Особенности обследования пострадавшего с травмой головы.

 

Схема обследования представлена в приложении № 1.

Опрос (расспрос) больного.

Опрос больного можно произвести в том случае, если сознание больного сохранено. Если пациент находится в бессознательном состоянии, в контакт вступить с ним невозможно, необходимые анамнестические данные можно получить от сопровождающего медперсонала, родственников, очевидцев происшедшего или сотрудников милиции.

Предпочтительнее получить сведения из «первых» рук, т.е. от пострадавшего. Расспрашивать пациента следует методично, подробно, не торопясь. Если сознание пострадавшего нарушено, и он не дает четких ответов на ваши вопросы, повторите вопрос, изменив его формулировку. Иногда пациент способен ответить только односложно («да» и «нет»), поэтому при повторении вопроса следует упрощать его формулировку. Расспрашивая больного, не следует использовать специальную терминологию, а говорить с пациентом на его «языке». Нельзя перебивать больного, комментировать его рассказ. Нужно набраться терпения и постараться получить при сборе анамнеза максимум сведений.

Прежде всего, мы выясняем, была ли травма головы (прямая или непрямая), обстоятельства травмы и механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий, сотрясающий, сдавливающий). При этом следует обратить внимание на обстоятельства, предшествующие травме и на состояние больного в момент получения травмы (например: алкогольное опьянение искажает и маскирует клинику черепно-мозговой травмы). После этого выясняем, были ли травмы головы в прошлом, каков их характер, лечение, исход (наличие остаточных явлений).

После этого мы выясняем, что беспокоит пациента в момент осмотра. При хирургической патологии головы самой частой жалобой является боль в голове.

Оценивая болевой синдром, уточняем следующие моменты:

1. Локализация боли («где болит»).

2. Иррадиация боли («куда боль отдает»).

3. Характер боли («как болит»).

4. Интенсивность боли (сильная, умеренная, незначительная).

5. Постоянство боли.

6. С чем связана боль (когда и от чего возникает, уменьшается, исчезает или усиливается).

7. Длительность болевого синдрома.

8. Было ли подобное в прошлом, что помогало.

9. Чем сопровождается боль (головокружением, тошнотой, рвотой).

Локализация боли.

Необходимо попросить пострадавшего указать на зону максимальной болезненности. При этом мысленно сопоставим эту зону с местом приложения травмирующей силы, учитывая возможность повреждения мозга, как при прямой травме, так и по механизму «противоудара».

И ррадиация боли.

Иррадиация боли из зоны максимальной болезненности иногда указывает на повреждение костей черепа и мозга по механизму «противоудара».

 

Характер боли и ее интенсивность.

Чаще всего пациенты указывают на постоянные тупые ноющие боли в голове. Сжимающие боли отмечаются при гипогидратационном синдроме. Распирающие боли в голове встречаются во всех случаях повышения внутричерепного давления (сдавление мозга костными обломками при переломах костей черепа, травматическим отеком при ушибах мозга, гематомой или в результате нарушения ликвородинамики, т.е. при развитии гипертензионного синдрома). Интенсивность головной боли при внутричерепной гипертензии прогрессивно нарастает. У многих пострадавших выраженность болевого синдрома связана с положением головы – боль уменьшается в положении лежа и усиливается, если больной поднимает голову. Такая зависимость свидетельствует о травме мозга. В то же время при повышении внутричерепного давления головная боль не уменьшается в положении лежа, иногда – усиливается. Максимум боли в таких случаях приходится на ночные и предутренние часы.

Нередко у пострадавших с травмой головного мозга отмечается зависимость болевого синдрома от времени суток (усиление боли утром или вечером). Эта зависимость указывает на нарушение ликвородинамики.

Наличие в прошлом такой головной боли свидетельствует скорее о заболевании мозга, чем о травме. Кроме головной боли, пациенты с травмой головы и мозга часто жалуются на несистемное головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, чувство «плавания» предметов. При закрытых глазах эти неприятные ощущения уменьшаются. Для тяжелой черепно-мозговой травмы характерна светобоязнь и гиперестезия к различным раздражителям. Расспрашивая больного, обязательно следует обратить на это особое внимание. Необходимо выяснить состояние сна и аппетита, т.к. из-за головной боли они часто нарушаются. После травмы мозга, даже незначительной, у пострадавших можно отметить эмоциональную лабильность уже в процессе общения с больным.

Почти постоянным симптомом черепно-мозговой травмы являются тошнота и рвота. Характерные признаки «мозговой» рвоты:

v Не связана с приемом пищи;

v Без предшествующей тошноты;

v Обильная («фонтаном»);

v Возникает на высоте головной боли;

v Не приносит облегчения;

v Зависит от положения головы и времени суток;

Собирая анамнез у больного с указанием на имеющуюся рвоту, особое внимание обратить, следует именно на эти особенности рвоты.

Практически у всех пациентов с травмой мозга в анамнезе можно обнаружить указания на расстройство сознания. Часто пострадавшие отрицают факт потери сознания, но при внимательном расспросе выясняется, что в течение какого-то времени пациент находился в состоянии оглушения и события данного периода из его памяти выпали. Если факт утраты сознания очевиден, необходимо выяснить, как долго пострадавший находился в бессознательном состоянии (существует прямая зависимость между тяжестью повреждения мозга и длительностью бессознательного состояния – чем дольше период бессознательного состояния, тем тяжелее травма мозга). После выхода пострадавших из бессознательного состояния характерным является нарушение памяти: больной не помнит, что предшествовало травме (ретроградная амнезия). Иногда после кратковременного помрачнения сознания пострадавший на утро следующего дня или даже спустя несколько часов забывает, что отвечал на задаваемые вопросы, не узнает врача и окружающую обстановку (антероградная амнезия). Бывают и более тяжелые варианты нарушения памяти.

Заканчивая сбор анамнеза, необходимо выяснить, какая помощь оказана пострадавшему до момента данного осмотра.

После сбора анамнеза приступаем к физикальному исследованию (обследованию) пострадавшему.

 

Физикальное исследование.

Физикальное исследование начинается с осмотра. Прежде всего, необходимо оценить общее состояние пациента:

v Удовлетворительное;

v Средней тяжести;

v Тяжелое;

v Крайне тяжелое;

После этого оцениваем положение больного:

v Активное;

v Вынужденное;

v Пассивное;

Активное положение больного, как правило, позволяет исключить тяжелое поражение головного мозга.

Вынужденное положение больного (охватывание головы со сдавлением ее руками, стремление к определенному положению головы и тела в пространстве) обычно свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Пассивное положение больного всегда говорит о тяжелом поражении мозга, о тяжелом состоянии больного.

Одновременно с этим внимательно осматриваем голову, а затем и другие части тела. Цель осмотра: обнаружить следы травмы (раны, кровоизлияние, отек, деформации, гематомы волосистой части головы и лица). Особое внимание обращаем на наличие признаков перелома основания черепа – (ликворрея и кровотечение из наружных отверстий слуховых проходов, носа, рта), кровоизлияния (часто симметричные) вокруг глаз («симптом очков»), в области наружных слуховых проходов и сосцевидного отростка, в зоне проекции большого затылочного отверстия. Для выявления примеси ликвора в крови проверяем симптом «желтого пятна». Для этого к источнику кровотечения прикладываем марлевую салфетку. Если примеси ликвора нет, на салфетке обнаружится красное пятно. Если есть примесь ликвора в крови, то на периферии красного пятна хорошо виден желтый ореол.

Оцениваем симметричность костей свода черепа и наличие деформации.

Все повреждения мягких тканей головы необходимо описывать и фиксировать в истории болезни или в амбулаторной карте.

После осмотра головы оцениваем сознание:

v Ясное;

v Спутанное;

v Отсутствует;

Изменением сознания при черепно-мозговой травме придается наибольшее значение. В момент воздействия травмирующего агента возникает первичная потеря сознания, которая возникает из-за расстройства корковых функций вследствие развившегося запредельного (охранительного) торможения, распространяющегося не только на всю мозговую кору, но и на подкорковые отделы центральной нервной системы. В последующем сознание может восстанавливаться полностью. В некоторых случаях после «светлого промежутка» могут развиться вторичные нарушения сознания ( например: при сдавлении головного мозга).

Выключение сознания по возрастающей степени тяжести принято делить на ступор, сопор и кому.

Ступор (оглушение, сомноленция) может быть легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой степени оглушения больные легко доступны контакту, но несколько вялы и сонливы. Они правильно отвечают на вопросы и могут сами их задавать, но в беседе малоактивны. Выявляются задержки в осмыслении вопросов, ответы замедлены и не развернуты. Ориентировка в себе и окружающем неполная, поведение адекватное. Двигательно-волевые реакции сохранены, но отмечается небольшая замедленность движений и бледность мимики.

При средней степени оглушенности пациенты плохо входят в контакт, выражена сонливость. На простые вопросы отвечают очень замедленно, односложно, но часто правильно. Больные быстро истощаются, могут оборвать ответ на полуслове. Плохо ориентируются в себе и окружающем. Поведение не всегда адекватное. Мимика бедная. Двигательно-волевые функции нарушены.

При тяжелой степени оглушенности пациенты почти постоянно находятся в состоянии сна, не отвечают на вопросы, в отдельные моменты после настойчивых требований могут сообщить имя, фамилию, односложно ответить на обращение. Способны выполнить элементарные задания (показать язык, поднять руку и т.д.), но, почти мгновенно истощаясь, нередко только пытаются это сделать, совершив начальные акт движения.

Для установления даже кратковременного контакта необходимо повторное обращение, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Реакция на все виды раздражителей резко ослаблена или извращена. Двигательно-волевые акты отсутствуют. Первая фаза глотания (корковая) замедленная. Больные дезориентированы в себе и в окружающем, часто неопрятны в постели. Таким образом, оглушение характеризуется неполным выключением сознания с сохранностью хотя бы минимального словесного или мимически-мануального контакта с окружающими на фоне резкого повышения порога восприятия всех внешних раздражителей (болевые, звуковые, световые и т.д.) и снижения активности больного.

 

 

Сопор характеризуется выключением сознания, при котором не возможно установить с больным контакт, но сохранены его реакции на болевые раздражения, а также зрачковые, роговичные и глотательный рефлексы. Создается впечатление, что пострадавший находится в глубоком сне. Глаза закрыты, дыхание глубокое, иногда с храпом, пульс напряжен, частый, АД повышено. Пациент не отвечает на вопросы даже после попытки его растормошить, но может выполнять самые простые задания (ответные пожатия руки).

Кома характеризуется полным выключением сознания с отсутствием реакции на болевые и любые другие раздражители, с угнетением зрачковых, роговичных, глотательного рефлексов. Часто нарушаются витальные функции – функции сердечно-сосудистой системы и системы дыхания. Очаговые симптомы нередко затушевываются нарушением витальных функций.