Анатомо-топографические сведения

Учебно-методическое пособие

для самоподготовки студентов по теме

 

«Патология центральной нервной системы»

Дисциплина: «Хирургия», «Сестринское дело в хирургии»

Специальность: 0401 «Лечебное дело», постдипломное образование

Курс: II-IV

 

 

2005г.

Учебная цель:

1. Закрепить теоретические знания по теме: «Травмы центральной нервной системы».

2. Отработать схему и методику обследования больного с черепно-мозговой и спинальной травмой.

3. Формировать у студентов навыки общения с тяжелыми больными, имеющими органическую патологию или травму центральной нервной системы.

Воспитательная цель:

1. Воспитывать наблюдательность, тактичное, внимательное отношение к больному.

2. Формировать у студентов чувство ответственности за пациента и понимание важности правильной техники и лечения на доврачебном этапе.

3. Воспитывать культуру общения с больными и их родственниками.

4. Развивать навыки этики и деонтологии.

 

Методическое обоснование.

Травмы черепа центральной нервной системы в настоящее время – частая патология. В ряде стран они занимают II место по смертности, уступая лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Обращает внимание растущая тяжесть травм мозга, тяжелые последствия в виде грубых, стойких неврологических и психических расстройств, нередко приводящих к инвалидности. Правильность постановки диагноза, своевременное и грамотное оказание доврачебной помощи существенно влияют на течение и исход травмы, степень восстановления утраченных функций.

Использование схемы, алгоритм действий фельдшера, позволяют самостоятельно обследовать больного, грамотно оказать помощь на догоспитальном этапе и правильно транспортировать больного в лечебное учреждение.

I. Теоретические основы по данной теме изложены в лекции (см. приложение).

Студент должен знать:

1. Анатомические особенности мягких тканей и костей черепа.

2. Клинику, ее особенности при различных видах черепно-мозговой травмы.

3. Клинику травмы спинного мозга.

4. Задачи фельдшера на догоспитальном этапе:

v Произвести исследование пациента для выявления патологии ЦНС (поставить диагноз);

v Определить объем и порядок оказания неотложной доврачебной помощи пациентам с патологией ЦНС;

v Оказать необходимую помощь;

v Оценить эффективность и адекватность оказанной помощи;

v Оценить транспортабельность пациента;

v Выбрать оптимальный способ транспортировки, определить положение пациента, необходимое медикаментозное обеспечение;

v Транспортировать пациента в стационар.

 

 

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у пациента, у родственников и окружающих лиц.

2. Осмотреть и обработать рану на голове.

3. Наложить повязки на голову.

4. Провести неврологическое обследование больного.

5. Обеспечить больному покой, иммобилизацию головы и позвоночника при транспортировке.

6. Восстановить проходимость дыхательных путей.

7. Уложить больного и помочь врачу при проведении люмбальной пункции.

8. Вести динамическое наблюдение за состоянием больного.

9. В/в капельно ввести необходимые лекарственные средства.

 

II. Методические указания для самостоятельной работы учащихся.

Сбор анамнеза начните с установления характера травмы головы или другого провоцирующего фактора и выяснения жалоб пациента.

1. При наличии жалоб уточните следующие вопросы:

v Была ли потеря сознания и как долго?

v Помнит ли больной обстоятельства травмы и ситуацию непосредственно перед травмой и после нее?

v Характер головной боли?

v Наличие тошноты, рвоты, ее характер и частоту?

v Состояние аппетита, сна?

v Отношение больного к шуму, свету?

v Изменение состояния пациента за период травмы до обращения в медицинское учреждение и др.

v Были ли в прошлом подобные состояния, как они разрешались?

2. Проведите оценку общего состояния пациента и исследование функций ЦНС (см. приложение № 1 и теоретические основы по данной теме).

3. Поставьте предварительный диагноз:

v Определите характер поражения;

v Укажите вид черепно-мозговой или спинальной травмы;

v Определите тяжесть поражения;

Пример диагноза: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга II-III степени. Травматический шок. Резаная рана затылочной области справа».

4. Составьте план обследования:

v Анализ крови;

v Анализ крови на сахар;

v Анализ мочи общий;

v Рентгенография черепа, позвоночника;

v Люмбальная пункция;

v ЭХО – ЭГ;

5. Напишите план лечения на догоспитальном этапе и на госпитальном этапе:

v Правила иммобилизации головы;

v Обеспечение проходимости дыхательных путей;

v Правила транспортировки;

v Медикаментозное обеспечение;

v Длительность постельного режима;

v Препараты для нормализации гемодинамики;

6. Мероприятия по уходу в стационаре:

v Правильное положение больного;

v Следить за проходимостью дыхательных путей;

v Профилактика пролежней;

v Профилактика контрактур;

v Профилактика пневмоний;

v Уход при тазовых нарушениях;

v Следить за чистотой повязки;

v Проведение гигиенических процедур;

v Сбор анализов;

v Помощь врача при перевязках, манипуляциях;

v Подготовка больного к операции;

Свод черепа.

В области свода черепа мягкие ткани имеют толщину в 0,5-0,6 см и характеризуются некоторыми особенностями, представляющими практический интерес.

В мягких тканях различают следующие слои:

v Кожа с подкожной клетчаткой и апоневрозом;

v Подапроневротическая клетчатка;

v Надкостница;

v Поднадкостничная клетчатка;

В силу однородности строения мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей их объединяют в одну лобно-теменно-затылочную область.

Кожа прочно связана с апроневротическим шлемом (часть надчерепной мышцы) фиброзными перемычками, которые разделяют подкожную клетчатку на отдельные ячейки. Сосуды и нервы, расположенные в клетчатке, также окутаны фиброзными перемычками.

Поэтому при ранении мягких тканей в области свода черепа сосуды не спадаются и обильно кровоточат. Основные артериальные, венозные и нервные стволы свода черепа имеют радикальное направление, что учитывается при проведении местной анестезии и планировании хирургических разрезов.

Наружные отделы головы кровоснабжаются ветвями наружной сонной артерии (глазничная артерия, височная, надглазничная артерия, лобная), в теменной области кровоснабжение осуществляется конечными ветвями поверхностной височной артерии, в затылочной области – ветвями затылочной артерии. Эти артерии сопровождаются одноименными нервами.

Кожа, апоневроз и заключенная между ними клетчатка (с сосудами и нервами) представляют собой как бы один слой, поэтому наблюдаются обширные скальпированные раны на протяжении лобно-теменно-затылочной зоны.

Гематомы кожи и подкожной клетчатки ограничены (1-1,5см) размерами фиброзных ячеек, подапоневротические гематомы могут отслаивать апоневроз от надкостницы на значительном протяжении. При этом образуются крупные скопления крови в области свода. Эта подапоневротическая гематома постепенно может проникать в поверхностные отделы головы в виде кровоподтеков в поздние сроки после травмы (на 4-5 сутки). Кроме того, такие гематомы имеют склонность к нагноению, что ведет к развитию подапоневротических флегмон.

Под надкостницей расположена поднадкостничная клетчатка, ограниченная размерами костей, т.к. надкостница сращена с костями по швам. Поднадкостничная гематома нарушает кровоснабжение кости и может привести к ее некрозу.

Покровы височной области отличаются своеобразным строением. Кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, в ней проходят поверхностные сосуды и нервы (ветви наружной сонной артерии и лицевого нерва). В височной области отмечается несколько листков поверхностной фасции, образующих влагалища для поверхностных сосудов, нервов и мышц. Подкожные кровоизлияния резко отличают от кровоизлияний в лобно-теменно-затылочной области: благодаря рыхлой подкожной клетчатке отмечаются более выраженные кровоизлияния, занимающие большие участки и иногда распространяющиеся на боковые области лица.

Кроме поверхностной фасции имеется собственно височная фасция. Верхний край ее сращен с височной костью, а расщепленный нижний край прикрепляется к переднему и внутреннему краям скуловой кости. Между этими листками заключена межапоневротическая клетчатка, переходящая в жировое скопление щеки. Поэтому гематомы и гнойники височной области могут спускаться вниз (на боковые области лица) и наоборот. Следующий слой подапоневротического пространства – височная мышца с глубокими сосудами и нервами, которая заполняет всю височную ямку (до 3,5см глубиной). Гематома височной мышцы может широко распространяться.

Венозная система свода черепа резко отличается рядом анатомических особенностей от всех других областей человеческого организма. Поверхностные вены сопровождают артерии, широко анастомозируя между собой и венами противоположной стороны. В губчатом веществе костей располагается хорошо развитая венозная сеть, которая имеет анастомозы с венами покровов черепа и венами твердой мозговой оболочки (возможно распространение инфекции с мягких тканей лица и волосистой части головы в полость черепа).

 

Кости черепа.

Кости свода черепа из двух пластинок и губчатого вещества.

Наружная пластинка более толстая и прочная, более гладкая. На ее поверхности – множество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды в диплоэтическое пространство и из него на поверхность свода черепа. При переломах свода черепа эти вены могут быть источником образования гематом и кровотечения. В височной кости и в других тонких местах диплоэ выражены плохо.

Внутренняя («стеклянная») пластинка обращена внутрь и имеет отпечатки сосудов твердой мозговой оболочки, извилин, венозных синусов, пахионовых грануляций. «Стеклянная» пластинка хрупкая, легко ломается и может стать источником формирования эпидуральной гематомы.

Наиболее тонкими являются большие крылья клиновидной кости, чешуя височной и нижняя часть затылочной кости. Наибольшая толщина костей свода черепа – в области теменных и затылочного бугров (10-12мм).

Лицевой череп составляют верхнечелюстные и нижнечелюстные, лобная, скуловые, носовые и слезные кости. Лобная кость и верхняя челюсть снабжены воздухоносными полостями. Добавочными к полостям носа: лобная пазуха – в надбровных областях над краем орбиты, пазуха верхней челюсти (гайморова пазуха) – на 2,0-2,5см кнаружи от крыла носа.

Кости основания черепа.

В области основания черепа выделяются 3 черепных ямки.

Передняя черепная ямка – здесь размещаются лобные доли мозга. При переломе костей передней черепной ямки и повреждении лобной пазухи, решетчатого лабиринта отмечается подкожная эмфизема, расстройство обоняния, нарушение функций: III нерва – глазодвигательного;

                IV нерва – блоковидного;

               VI нерва – отводящего;

Отмечается кровотечение из носа, носоглотки, кровоизлияния в клетчатку глазницы.

Средняя черепная ямка – здесь располагаются височные доли мозга, а в углублении клиновидной кости (турецкое седло) размешается мозговой придаток (гипофиз). Кпереди от турецкого седла расположен перекрест зрительных нервов. В окружности турецкого седла расположена пещеристая пазуха, собирающая венозную кровь с передних отделов основания черепа (глазница, свод черепа, лицо).

При переломах в зоне средней черепной ямки часто повреждаются VI-VII-VIII нервы (отводящий, лицевой, слуховой). У пострадавших отмечается внутреннее косоглазие, паралич мимической мускулатуры, потеря слуха (на стороне травмы), кровотечение из носа, носоглотки, уха.

Задняячерепная ямка образована главным образом телом и чешуей затылочной кости. В ней различаются варолиев мост и продолговатый мозг, на скате – мозжечок. Задняя черепная ямка отделена от остальной полости черепа мозжечковым наметом, только в передней части мозжечкового намета имеется затылочное отверстие, через которое проходит стволовая часть мозга.

Переломы задней черепной ямки сопровождаются повреждением IX-X-XI нервов (IX –языкоглоточный, X – блуждающий, XI – добавочный). Кроме того, повреждаются сосуды синусов и вещества мозга. При переломе основания черепа в задней черепной ямке отмечаются подкожные кровоизлияния позади ушной раковины, в области сосцевидного отростка и в зоне проекции большого затылочного отверстия.

 

Физикальное исследование.

Физикальное исследование начинается с осмотра. Прежде всего, необходимо оценить общее состояние пациента:

v Удовлетворительное;

v Средней тяжести;

v Тяжелое;

v Крайне тяжелое;

После этого оцениваем положение больного:

v Активное;

v Вынужденное;

v Пассивное;

Активное положение больного, как правило, позволяет исключить тяжелое поражение головного мозга.

Вынужденное положение больного (охватывание головы со сдавлением ее руками, стремление к определенному положению головы и тела в пространстве) обычно свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Пассивное положение больного всегда говорит о тяжелом поражении мозга, о тяжелом состоянии больного.

Одновременно с этим внимательно осматриваем голову, а затем и другие части тела. Цель осмотра: обнаружить следы травмы (раны, кровоизлияние, отек, деформации, гематомы волосистой части головы и лица). Особое внимание обращаем на наличие признаков перелома основания черепа – (ликворрея и кровотечение из наружных отверстий слуховых проходов, носа, рта), кровоизлияния (часто симметричные) вокруг глаз («симптом очков»), в области наружных слуховых проходов и сосцевидного отростка, в зоне проекции большого затылочного отверстия. Для выявления примеси ликвора в крови проверяем симптом «желтого пятна». Для этого к источнику кровотечения прикладываем марлевую салфетку. Если примеси ликвора нет, на салфетке обнаружится красное пятно. Если есть примесь ликвора в крови, то на периферии красного пятна хорошо виден желтый ореол.

Оцениваем симметричность костей свода черепа и наличие деформации.

Все повреждения мягких тканей головы необходимо описывать и фиксировать в истории болезни или в амбулаторной карте.

После осмотра головы оцениваем сознание:

v Ясное;

v Спутанное;

v Отсутствует;

Изменением сознания при черепно-мозговой травме придается наибольшее значение. В момент воздействия травмирующего агента возникает первичная потеря сознания, которая возникает из-за расстройства корковых функций вследствие развившегося запредельного (охранительного) торможения, распространяющегося не только на всю мозговую кору, но и на подкорковые отделы центральной нервной системы. В последующем сознание может восстанавливаться полностью. В некоторых случаях после «светлого промежутка» могут развиться вторичные нарушения сознания ( например: при сдавлении головного мозга).

Выключение сознания по возрастающей степени тяжести принято делить на ступор, сопор и кому.

Ступор (оглушение, сомноленция) может быть легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой степени оглушения больные легко доступны контакту, но несколько вялы и сонливы. Они правильно отвечают на вопросы и могут сами их задавать, но в беседе малоактивны. Выявляются задержки в осмыслении вопросов, ответы замедлены и не развернуты. Ориентировка в себе и окружающем неполная, поведение адекватное. Двигательно-волевые реакции сохранены, но отмечается небольшая замедленность движений и бледность мимики.

При средней степени оглушенности пациенты плохо входят в контакт, выражена сонливость. На простые вопросы отвечают очень замедленно, односложно, но часто правильно. Больные быстро истощаются, могут оборвать ответ на полуслове. Плохо ориентируются в себе и окружающем. Поведение не всегда адекватное. Мимика бедная. Двигательно-волевые функции нарушены.

При тяжелой степени оглушенности пациенты почти постоянно находятся в состоянии сна, не отвечают на вопросы, в отдельные моменты после настойчивых требований могут сообщить имя, фамилию, односложно ответить на обращение. Способны выполнить элементарные задания (показать язык, поднять руку и т.д.), но, почти мгновенно истощаясь, нередко только пытаются это сделать, совершив начальные акт движения.

Для установления даже кратковременного контакта необходимо повторное обращение, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Реакция на все виды раздражителей резко ослаблена или извращена. Двигательно-волевые акты отсутствуют. Первая фаза глотания (корковая) замедленная. Больные дезориентированы в себе и в окружающем, часто неопрятны в постели. Таким образом, оглушение характеризуется неполным выключением сознания с сохранностью хотя бы минимального словесного или мимически-мануального контакта с окружающими на фоне резкого повышения порога восприятия всех внешних раздражителей (болевые, звуковые, световые и т.д.) и снижения активности больного.

 

 

Сопор характеризуется выключением сознания, при котором не возможно установить с больным контакт, но сохранены его реакции на болевые раздражения, а также зрачковые, роговичные и глотательный рефлексы. Создается впечатление, что пострадавший находится в глубоком сне. Глаза закрыты, дыхание глубокое, иногда с храпом, пульс напряжен, частый, АД повышено. Пациент не отвечает на вопросы даже после попытки его растормошить, но может выполнять самые простые задания (ответные пожатия руки).

Кома характеризуется полным выключением сознания с отсутствием реакции на болевые и любые другие раздражители, с угнетением зрачковых, роговичных, глотательного рефлексов. Часто нарушаются витальные функции – функции сердечно-сосудистой системы и системы дыхания. Очаговые симптомы нередко затушевываются нарушением витальных функций.

РЕЗЮМЕ.

Исследуя больного с травмой головы, важно помнить, что для установления правильного диагноза необходимо:

1. Тщательно и подробно собрать анамнез.

2. Методично и внимательно осмотреть больного, выявить основные симптомы поражения головного мозга (общемозговые, крупно и микроочаговые, менингиальные).

3. Проанализировать все имеющиеся сведения, обратив особое внимание на динамику развития неврологической симптоматики. Неврологическая симптоматика может быть:

v первичной (возникает сразу после травмы и в дальнейшем не нарастает;

v вторичной (возникает и нарастает после «светлого промежутка» и нарастает);

Вторичная неврологическая симптоматика часто является признаком нарастающего сдавления мозга (в «остром» периоде после травмы), а в позднем посттравматическом периоде – признак развития инфекционного очага (абсцесс мозга, энцефалит).

«Светлый промежуток» при черепно-мозговой травме – это период полного или частичного восстановления сознания между первичной и вторичной его утратой.

Только учитывая все эти особенности, фельдшер установит правильный диагноз, и окажет пострадавшему необходимую догоспитальную помощь.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Н.И. Блинов, Б.М. Хромов «Неотложная хирургия» Ленинград, «Медицина», 1970г.

2. С.М. Бортникова, Т.В. Зубахина «Нервные и психические болезни» Ростов-на-Дону, «Феникс», 2003г.

3. Е.С. Карашуров, А.Г. Островский «Методика исследования хирургического больного», Петрозаводск, 1981г.

4. И.С. Линденбаум «Методика исследования хирургического больного», Медгиз, 1957г.

5. А.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин «Травматические внутричерепные гематомы», БПК Москва, Медицина.

6. Б.А. Самотокин «Острая черепно-мозговая травма» (практ. руководство) ВМА им. Кирова, Ленинград, 1971г.

7. К.И. Хижнякова «Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы» Москва, «Медицина», 1983г.

8. Д.Р. Штульман, О.С. Левин «Нервные болезни» Москва, «Медицина, 2000г.

 

ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА.

Травмы спинного мозга составляют закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга:

v Повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;

v Повреждения позвоночника с нарушением функций спинного мозга и его корешков;

Среди закрытых повреждений позвоночника выделяют:

а) ушибы;

б) переломы;

в) вывихи;

г) переломы со смещением тел позвонков, дужек, суставных отростков;

д) растяжения и разрывы связочного аппарата;

е) повреждения межпозвоночных дисков;

ж) обрывы замыкающихся пластинок;

Переломы тел позвонков делятся на:

v Компрессионные;

v Оскольчатые;

v Поперечные;

v Отрывы дужек, их переломы;

v Комбинированные и т.д.

При закрытых переломах чаще повреждаются шейные позвонки С_5-6 и грудной Д₁₂. Тяжелые повреждения спинного мозга бывают при смещениях костных отломков тел позвонков кзади по направлению позвоночного канала.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга разделяются на:

v Проникающие, когда спинной мозг и его оболочки повреждаются инородными телами;

v Непроникающие – поражение мозга происходит без проникновения инородных тел в позвоночный канал. При этом имеет место контузия спинного мозга. Проникающие ранения более опасны из-за возможности инфекционных осложнений.

Различают две формы травмы спинного мозга:

1. Сотрясение.

2. Ушиб.

При сотрясении спинного мозга вследствие развития спинального шока развивается кратковременная обездвижимость больного, а затем функция конечностей постепенно восстанавливается. При тяжелом сотрясении в течение нескольких дней или 1-2 недель и стойких остаточных явлений, как правило, не бывает.

При ушибе головного мозга по миновании спинального шока остаются грубые параличи, парезы, расстройства чувствительности, тазовые нарушения. Рано появляются трофические расстройства (пролежни, отек и др.).

После ушиба спинного мозга больной нередко становится инвалидом. Чем выше уровень травмы, тем тяжелее прогноз.

Исход травмы позвоночника и спинного мозга во многом зависит от правильно оказанной первой помощи и транспортировки.

Больным необходимо придать строго горизонтальное положение на жестких носилках или на щите.

При травме шейного отдела позвоночника транспортировка на спине на щите, под шею валик; грудного отдела – на животе, на щите, под грудь что-нибудь мягкое для облегчения дыхательных движений.

При сочетанной травме головного и спинного мозга транспортировка больного проводится на спине, на щите, дополнительно проводится иммобилизация головы.

При спинальной травме нельзя поворачивать больного во избежание внедрения костных отломков в вещество мозга, его приподнимают и перекладывают на носилки.

Лечебные мероприятия направлены на борьбу с травматическим шоком, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

Доврачебная помощь при черепно-мозговой травме.

Доврачебная помощь при черепно-мозговой травме включает следующие мероприятия:

1. Обеспечить больному покой.

2. Иммобилизация головы шиной (головодержателем) или подручными средствами (обложить подушками, одеялом, одеждой).

3. Асептическая повязка на голову при наличии раны, при истечении крови, ликвора из ушей – ватно-марлевая асептическая повязка на ухо, рыхлая турунда в ухо (тампонада уха противопоказана!).

4. Восстановить проходимость дыхательных путей:

а) холод к голове;

б) снять съемные зубы, протезы;

в) очистить ротоглотку от слизи и рвотных масс;

г) ввести воздуховод;

д) ввести назогастральный зонд, эвакуировать желудочное содержимое, зонд оставить на период транспортировки;

5. Противошоковые мероприятия (инфузионная терапия).

6. Поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

Приложение № 3

Памятка фельдшеру

 по исследованию неврологического статуса.

Черепно-мозговые нервы.

На основании мозга из мозгового вещества выходят 12 пар черепно-мозговых нервов. По функции они подразделяются на чувствительные, двигательные и смешанные. В проксимальном направлении черепно-мозговые нервы связаны с ядрами ствола мозга, подкорковыми ядрами, корой мозга и мозжечком. В дистальном направлении черепно-мозговые нервы связаны с различными функциональными структурами (глаза, уши, мышцы лица, языка, железы и т.д.).

I пара – обонятельный нерв.

Рецепторы расположены в слизистой оболочке носовых раковин, соединены с чувствительными нейронами обонятельной луковицы. По обонятельному тракту сигналы поступают в первичные обонятельные центры (ядра обонятельного треугольника) и далее к внутренним отделам височной доли (гиппокамп), где находятся корковые центры обоняния.

II пара – зрительные нервы.

Рецепторами являются клетки сетчатки глаза, от ганглиозного слоя которой начинаются сами нервы.

III пара – глазодвигательные нервы.

Содержат двигательные и парасимпатические волокна, иннервирующие мышцы, поднимающие верхние веки, суживающие зрачок, и мышцы глазного яблока, за исключением верхних косых и отводящих.

IV пара – блоковые нервы. Иннервируют верхние косые мышцы глаз.

V пара – тройничные нервы.

Являются смешанными нервами. Двигательные волокна тройничного нерва регулируют работу жевательных мышц.

VI пара – отводящие нервы. Иннервируют отводящие мышцы глаза.

VII пара – лицевые нервы. Иннервируют мимическую мускулатуру лица.

VIII пара – кохлеовестибулярный (слуховой, преддверно-улитковый) нерв.

Обеспечивают функцию слуха и равновесия, имеют обширные связи со структурами экстрапирамидной системы, мозжечка, спинного мозга, коры.

IX пара – языкоглоточные нервы.

Функционируют в теснейшей связи с X-парой – блуждающими нервами. Эти нервы имеют ряд общих ядер в продолговатом мозгу, выполняющих чувствительную, двигательную и секреторную функцию. Они иннервируют мягкое небо, глотку, верхние отделы пищевода, околоушную слюнную железу, заднюю треть языка. Блуждающий нерв осуществляет парасимпатическую иннервацию всех внутренних органов до уровня таза.

XI пара – добавочные нервы.

Иннервируют грудино-ключично-сосцевидные и трапециевидные мышцы.

XII пара – подъязычные нервы. Иннервируют мышцы языка.

 

Пара – обонятельный нерв.

Симптомы поражения:

Гипосмия – снижение обоняния.

Аносмия – отсутствие обоняния.

Обонятельные галлюцинации – появляются при раздражении коры височной доли (травма, опухолевый процесс).

Пара – зрительный нерв.

Симптомы поражения:

Амблиопия – снижение остроты зрения.

Амавроз – слепота.

Ахроматопсия – отсутствие цветного зрения.

Дисхроматопсия – нарушение восприятия отдельных цветов.

Дальтонизм – невозможность различать красный и зеленый цвета.

Гемианопсия – выпадение полей зрения.

Виды гемианопсий:

¨ Верхнеквадратная: выпадение верхних половин полей зрения;

¨ Нижеквадратная: выпадение нижних половин полей зрения;

¨ Битемпоральная: выпадение височных половин полей зрения;

Зрительные галлюцинации – возникают при раздражении коры затылочной доли.

3 пара – глазодвигательный нерв.

Симптомы поражения:

Птоз – опущение верхнего века.

Расходящееся косоглазие.

Диплопия – двоение в глазах при взгляде вверх и внутрь.

Мидриаз – расширение зрачка.

Нарушение реакции зрачков на свет (прямой и содружественной).

Нарушение реакции аккомодации (в норме при сведении глазных яблок к переносице происходит сужение зрачков, при поражении глазодвигательного нерва реакция аккомодации вялая или вообще отсутствует).

Нарушение реакции конвергенции (способности сводить глазные яблоки к переносице).

Экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбит.

4 пара – блоковый нерв. Иннервирует глазную мышцу, поворачивающую глазное яблоко книзу и кнаружи.

Симптомы поражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия (двоение) при взгляде вниз (больной не может спуститься по лестнице).

Пара – тройничный нерв.

Симптомы поражения:

Вследствие того, что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства.

Чувствительные расстройства: нестерпимые, короткие, приступообразные боли (каузалгии) стреляющего характера чаще всего в области лба, глаза (при поражении глазной ветви), в верхней челюсти (при поражении верхнечелюстной ветви), в нижней челюсти (при поражении нижнечелюстной ветви), скулах, зубах (также при поражении этих ветвей тройничного нерва). Длительность болей от нескольких секунд до нескольких минут, могут повторяться до 100 раз в сутки, иногда возможна серия приступов. Боли появляются спонтанно или провоцируются жеванием, разговором, гримасой, встряхиванием головы, прикосновением к лицу, бритьем, чисткой зубов, нажатием на «курковые» (триггерные) зоны: надбровье, область крыла носа, щека, десна. Боли сопровождаются гипо или гиперестезией в зоне иннервации нерва (чувствительности), вегетативными расстройствами (гиперемия, сухость кожи лица на стороне поражения, сухость роговицы, конъюнктивы или слезотечение, снижение зрения, слюнотечение или сухость слизистой оболочки полости рта вследствие нарушения иннервации конъюнктивы, роговицы и околоушной слюнной железы).

Двигательные расстройства: парез, паралич жевательной мускулатуры, атрофия мышц, в связи, с чем нижняя челюсть отклоняется в сторону поражения, слабость жевательной мускулатуры. При двустороннем поражении нижняя челюсть отвисает.

6 пара – отводящий нерв. Иннервирует мышцу, отводящее глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения:

Сходящееся косоглазие.

Диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).

Ограничение движения глазного яблока кнаружи.

При поражении ядер 3 и 6 пар черепных нервов на уровне ствола мозга развиваются альтернирующие синдромы.

Поражение ядра глазодвигательного нерва (3 пара):

Синдром Вебера – на стороне поражения: птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет, диплопия при взгляде; на противоположной стороне – гемипарез.

Синдром Бенедикта – на стороне поражения птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие; на противоположной стороне – тремор, гемипарез.

Поражение ядра отводящего нерва (6 пара):

Синдром Фовилля – на стороне поражения: сходящееся косоглазие, опущение угла рта, т. к. одновременно поражается ядро лицевого нерва (7 пара); на противоположной стороне: снижение всех видов чувствительности (гемигипостезия), гемипарез, реже гемиплегия.

Наличие в симптоматике двигательных и чувствительных расстройств объясняется поражением пирамидного пути и проводников поверхностной и глубокой чувствительности при инсультах, черепно-мозговых травмах, инфекционных поражениях головного мозга, опухолях и т.д.

Пара – лицевой нерв.

Симптомы поражения:

Лицевой нерв также смешанный по характеру.

При поражении корково-ядерного пути при инсультах, травмах и т.д. развивается центральный парез лицевого нерва. Поражается нижняя часть лица на противоположной стороне, что появляется опущением угла рта, сглаженностью носогубной складки, наличием симптома «паруса», застреванием пищи между щекой и десной, жидкая пища выливается через угол рта.

При периферическом поражении лицевого нерва симптоматика развивается на стороне поражения (паралич Белла). Для этого поражения характерны следующие симптомы: асимметрия лица, на стороне поражения: сглаженность лобных складок, невозможность наморщить лоб, зажмурить глаз (при этом видная полоска склеры, глазное яблоко поворачивается кверху – симптом Белла (лагофтальм, «заячий глаз»). При неполном зажмуривании глаза (вследствие пареза круговой мышцы глаза) ресницы не полностью прячутся в глазную щель (симптом «ресниц»). Также невозможно нахмурить брови, надуть щеку, свистнуть, оскалить зубы (при этом рот перетягивается в здоровую сторону: симптом «ракетки», «восклицательного знака»). Речь невнятная, наблюдается прикусывание щеки на стороне поражения, твердая пища застревает между щекой и десной, жидкая пища вытекает через угол рта.

Также к двигательным расстройствам относятся: повышенная чувствительность к звукам, особенно низким (гиперакузия), которая развивается вследствие поражения стременного нерва (ветвь лицевого нерва, функцией которой является натяжение барабанной перепонки); слезотечение или сухость роговицы глаза, что может привести к образованию язв роговицы и снижению остроты зрения (развивается вследствие нарушения иннервации слезной железы), снижение роговичного рефлекса.

Чувствительные расстройства: нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка.

Вегетативные расстройства: гиперсаливация (слюнотечение) или сухость во рту. Развивается вследствие нарушения иннервации поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.

8 пара – слуховой (преддверно-улитковый нерв).

Симптомы поражения:

Поражение слуховой (улитковой) части – снижение слуха (гипоакузия), утрате слуха (анакузия) или повышению восприятия звуков (гиперакузия). При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации.

Поражение преддверной (вестибулярной) части: синдром вестибулярной атаксии: системное (вращательное) головокружение, сопровождается тошнотой, рвотой, нистагм, усиливающийся при крайних отведениях глаз, в позе Ромберга падение в сторону поражения. Координация движений не нарушена.

Пара – языкоглоточный нерв.

Симптомы поражения:

Нарушение вкусовой чувствительности задней трети языка.

Снижение чувствительности слизистой глотки.

Незначительное нарушение глотания, т.к. в иннервации глотки принимает участие также блуждающий нерв – дисфагия.

Пара – блуждающий нерв.

Симптомы поражения:

При одностороннем поражении – свисание мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону, осиплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.

При двустороннем поражении – голос беззвучный, шепот – афония, выливание жидкой пищи через нос, поперхивание, кашель – дисфагия (афагия). Возможно нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной функций.

Пара – добавочный нерв.

Симптомы поражения:

Парез или паралич грудно-ключично-сосцевидной мышцы: затруднение поворотов головы, возможно формирование кривошеи, атрофия мышцы.

Парез или паралич трапециевидной мышцы, затруднено пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику, ограничение поднимания рук выше горизонтальной линии.

Пара – подъязычный нерв.

Симптомы поражения:

Парез или паралич соответствующей половины языка, истончение, атрофия мышц языка, отклонение языка в сторону поражения, невнятная, заплетающая речь («каша во рту») – дизартрия.

Односторонне поражение группы нервов – 9, 10, 12 пар – приводит к развитию бульбарного паралича, для которого характерно наличие трех «Д»:

¨ Дисфония;

¨ Дизартрия;

¨ Дисфагия;

При их двухс