Принципы лечения сердечной недостаточности

1. воздействие на этиологический фактор
2. снижение требований к сердечному выбросу (ограничение физической активности,

создание температурного комфорта, уменьшение периферического сосудистого

сопротивления)

1. воздействие на миокард (повышение сократимости миокарда, снижение сопротивления

выбросу, регуляция ОЦК)

1. коррекция нарушений гомеостаза и профилактика/ лечение осложнений (коррекция

электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, устранение

нейрогормональных сдвигов, профилактика и лечение тромбоэмболического синдрома)

1. регуляция частоты сердечных сокращений и лечение нарушений ритма сердца и

Проводимости

Основные мероприятия по лечению СН обычно одинаковы и не зависят от причин,

вызвавших развитие СН, и включают:

- организацию правильного режима и ухода за больным,

- диетотерапию,

- оксигенотерапию,

- фармакотерапию.

Принципы медикаментозного лечения

В настоящее время для лечения ХСН у детей используются те же группы препаратов, что и у

взрослых. Лекарственные препараты для лечения больных ХСН применяются согласно классификации и рейтинговой оценке пользы или эффективности, а также уровня доказательности.

Препараты для лечения ХСН cо сниженной систолической функцией сердца.

Лекарственные средства для лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ<40 (35 %)
Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН		Препараты, не влияющие на прогноз при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях
Препараты, применяемые у всех больных	Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях;	Антиаритмические средства III (IIB B) Аспирин (и др. антиагреганты) (IIB B) Негликозидные инотропные стимуляторы (IIB B) Цитопротекторы (триметаздин) (IIА B) Блокаторы медленных кальциевых каналов
ИАПФ (IA)* БРА (IIA)** БАБ (IA)***  АМКР (IA)****	Диуретики (IС); Сердечные гликозиды (IС); Антикоагулянты (IА)

*Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ** Блокаторы ангиотензиновых рецепторов; ***БАБ – В-адреноблокаторы; ****Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

 

Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ <40 %

(лекарства, доказавшие способность к снижению риска смерти и госпитализаций именно при ХСН и применяющиеся у всех больных).

Препарат	Показание	Класс	Доказательность
ИАПФ	Применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния; при II–IV ФК вместе с БАБ и АМКРА	I	А
БРА	Применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН при непереносимости ИАПФ	IIA	А
ББ	Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и вместе с ИАПФ (БРА) и АМКР А	I	А
Ивабрадин	Применяется у больных ХСН II–IV и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН c синусовым ритмом, ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ C	IIA	С
АМКР	Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ	I	А

Современные возможности фармакологического воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.

 

ЮГА ↓ ренин ↓ ангиотензиноген		АПФ   ↓×   →
			← иАПФ
	→ ангиотензин I		ангиотензин II
			↓
			рецепторы для ангиотензина сосудистой стенки	× ← антагонисты минералокортикоидных   рецепторов
			↓
			вазоконстрикция

Ингибиторы АПФ

(каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.)

Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.

Эффекты иАПФ: системная артериолярная вазодилятация – снижение постнагрузки, венозная вазодилятация – снижение преднагрузки, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, коронарная вазодилятация, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.

l Каптоприл – начальная доза 0,05-0,2 мг/кг/сут в 3 приема (максимальная доза 1 мг/кг/сут).

l Эналаприл – начальная доза 0,03-0,05 мг/кг/сут в 2 приема (максимальная доза 0,3 мг/кг/сут).

Противопоказания:

- индивидуальная непереносимость

- беременность, лактация

- первичный гиперальдостеронизм

- двусторонний стеноз почечных артерий

Полностью доказано положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз у больных с ХСН.

NB! ИАПФ обязательно показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН.

 

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ₁)

(лозартан, кандесартан, валсартан)

более полно выключают РААС. БАТ ₁ могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ ₁ не вызывают кашель.

  

  3. Диуретики

Диуретики - основные препараты, вызывающие разгрузку сердца, способствуют улучшению работы сердца в результате уменьшения ОЦК, противодействуя повышенной реабсорции натрия и воды в почечных канальцах. Улучшение функционального состояния сердца под их влиянием связано также со снижением давления в малом и большом круге кровообращения, что сопровождается уменьшением рабочей нагрузки на миокард.