Показания к проведению инфузионной урографии.

Инфузионная урография, выполняемая с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65% раствора уротраста или другого трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), имеет преимущества и недостатки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы, чем при обычной экскреторной урографии. Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объективную оценку тонической и кинетической деятельности верхних мочевых путей, гак как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате полиурии ведет к увеличению емкости чашечно-лоханочной системы и гипотонии мочеточников. При острой окклюзии верхних мочевых путей отсутствие на экскреторной урограмме изображения чашечно-лоханочной системы не всегда свидетельствует о безвозвратно утраченной почечной функции; такую почку нельзя назвать нефункционирующей, более уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефункционирующая почка сохраняет свою функцию. Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества является положительным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и усиливается отек интерстициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быстро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества. Поэтому чашечно-лоханочная система не контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров. После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной чашечно-лоханочной системы появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества при сохраняющейся окклюзии указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждение форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки. На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется чашечно-лоханочная система. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбиию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др. Вследствие тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью на функциональную способность почек большое влияние оказывает функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко снижается фильтрационно-реабсорбционная функция почек, и на экскреторных урограммах выявляется слабая тень рентгеноконтрастного вещества. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности. Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и от варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей. При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках. В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии. (Все исследования необходимо проводить в присутствии лечащего врача.). Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек. Нередко, особенно при снижении концентрационной способности почек, изображение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей. Большую ценность представляет инфузионная урография, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60- 70% трийодистого препарата, разведенного в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл на 1 кг массы тела смешивают с аналогичным количеством 5% раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минут введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач проводящий исследование. Экскреторная урография — это наиболее физиологичный метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенсированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.