Фамилию, имя, отчество не меняла.

Фамилию, имя, отчество не меняла.

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения   **.**.****  года, Украина, Луганская область,

 

Лутугинский район, г. Лутугино.

 

3. Пол   женский

(мужской, женский)

 

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина, приобретено по рождению, гражданства других государств не имела и не имею

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   нет, не имею да, паспорт гражданина Украины № *******, паспорт ТН ******, выдан

(если да, то указать наименование

ГМС Лутугинского РОВД МВД Луганской Народной Республики ****20** года

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
нет, не состояла

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

 

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации нет, не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 61АА1112222 от

(документ, подтверждающий указанные сведения)

**.11.2018 года, отправлено заказным письмом в Генеральное консульство Украины,

 

квитанция почтового отделения от **.11.2018 года, номер РПО 11122233344444, обязуюсь после

приобретения российского гражданства предоставить в течение одного года документ полномочного органа Украины о выходе из гражданства Украины

 

 

9. Национальность   русская

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание   православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

среднее специальное, по специальности «***», квалификация

(наименование и реквизиты документа

 техник-программист, окончила ***

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

***. Диплом АН№111222 выдан **.07.****  года, г. Луганск, Украина.

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

 

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение   замужем, свидетельство о заключении брака II -** №1234555,

(женат (холост), замужем (незамужняя),

от ** ** 20** года отделом ЗАГС Администрации города *** Ростовской области

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	***	***	***	***	***
мать	***	***	***	***	***
отец	***	***	***	***	***

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
**.2014 г.	**.2015 г.	**	Украина, Луганская обл.,  г. Лутугино, ***
**.2015 г.	**.2017 г.	***	**
**.2017 г.	**.2018 г.	***	Украина, Луганская обл.,  г. Лутугино, ***
**.2018 г.	**.2019 г.	***	Ростовская область, Дубовский район***
**.2019 г.	по настоящее время	**	Ростовская область, г. Цимлянск, ***

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ доход, полученный в порядке дарения  

10000 рублей ежемесячно от мужа по договору дарения денежных средств от 01.01.2018 года

На иждивении супруга

 

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы супруга	**000 рублей
2. Доход от иной деятельности	не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имела
6. Иные (по Договору дарения денег от мужа от 01.01.2018)	10000 рублей ежемесячно

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря
			г.			г.			г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Не имею

 

22. Владеете ли русским языком    владею, решение (уведомление) о признании носителем

 

русского языка №**,  выдано ГУ МВД России по Ростовской области **.10.2018 года

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

 

23. Отношение к воинской обязанности   невоеннообязанная, на момент подачи заявления на

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли

Не призвана.

иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ¹²   постоянно проживаю

 

с **.03.2019 года по виду на жительство иностранного гражданина 82№******, выданному

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

ГУ МВД России по Ростовской области  **.01.2019, действителен до **.01.2021 года, зарегистрирована по месту жительства: Россия, Ростовская область, г. Цимлянск,
***

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
фамилию, имя, отчество не меняла. (при наличии), причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год и место рождения   **.**.****  года, Украина, Луганская область,