Этапы операции ( д , е ) и после

Ее завершения (ж)

уменьшения увеличенной ушной раковины представлены на рис. 36.3.5.

Микротия — врожденное недоразвитие ушной раковины. Бывает одно- и двусторон­ней (рис. 36.3.6). Различают 3 степени микротии:

I — на ушной раковине имеются отдельные части уха нормального строения;

II — на месте ушной раковины имеется валик, который напоминает завиток;

III — на месте ушной раковины находится бесформенный комок мягких тканей или
несколько комочков.

Анотия — отсутствие ушной раковины. Восстановление ушной раковины проводят с помощью местнопластических операций, формирования кожного мини-стебля в области дефекта и др.

Толстые («борцовские») уши возникают в результате частых травм ушной раковины (образуются гематомы, которые в дальнейшем организуются или перихондрит может явиться причиной утолщения наружного уха). Ушная раковина утолщается неравномерно, ее рельеф сглаживается. Хирургическая коррекция заключается в удалении избытка тканей.

Изменения формы ушных раковин про­является в следующих разновидностях: складывающиеся или уплощенные ушные раковины, остроконечное или углообраз-ное ухо, большой противозавиток или дополнительная ножка противозавитка.

Рис. 36.3.5. Способы уменьшения ушных

раковин: а — по D. Т. Gault etal.;

б — по О. Lorenz; в — по R. Gersuny;

Г — по Г. Пешковой; д — по Trandelenburg

Складывающиеся (согнутые) ушные

раковины. Среди синонимов также встре­чаются следующие названия — чашевид­ная или свернутая ушная раковина. Де­формация характеризуется укорочением завитка подлине в восходящем его отделе

(рис. 36.3.7). При этом отмечается недоразвитие противозавитка или его ножек. Ладьевидная и треугольная ямки сливаются, увеличивается расстояние от края завитка до поверхности головы. Лечение заключается в формировании ножек, перемещении хряща завитка в правильное положение, а также формировании противозавитка. G. Alexander проводит разрез

1023

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

а                                                                       6

Рис. 36.3.6. Односторонняя микротия у ребенка 10 лет (а — вид спереди; 6 — вид сбоку)

а                                                                       б

Рис. 36.3.7. Внешний вид складывающегося уха (а — вид спереди; б — вид сбоку)

по верхнему краю свисающей части ушной раковины. Отсепарируют кожу, оставляя надхрящницу. Иссекают полулунный участок хряща и перевернув его верхним концом книзу, а нижним кверху, пришивают к ушной раковине. Кожу на месте разреза сшивают.

A. Ragnell предложил после отделения кожи задней поверхности ушной раковины рассекать хрящ в нескольких направлениях и перемещать его в более правильное положение, соединяя края между собой. Для фиксации автор укрепляет в ране проволочную дугу.

К. Stephenson рекомендует разрез кожи проводить по задней поверхности ушной раковины, переходя на переднюю в верхней части завитка. Кожу отделяют. На обнаженном хряще делаются параллельные разрезы для формирования противозавитка, а хрящ верхней части завитка радиально рассекают, расправляют и придают ему естественную форму. Завиток, таким образом, удлиняется, контуры противозавитка определяются более четко за счет смещения параллельно разрезанных хрящевых пластинок. Кожу зашивают. Дефект ее в области завитка восполняют лоскутом на ножке, взятым из заушной области.

А.Т. Груздева предлагает при согнутой ушной раковине включать формирование верхней ножки противозавитка и перемещение хряща завитка. Противозавиток и его ножки форми­руют, сшивая хрящ в виде желоба. Верхний полюс ушной раковины скелетируют. Горизон-

1024

36.3. Деформация наружного уха

Рис. 36.3.8. Внешний вид больной с уплощенной ушной раковиной (а — вид спереди; б — вид сбоку)

тальную и нисходящую части завитка отсекают, перемещают соответственно сформиро­ванной верхней ножке противозавитка и подшивают к ней узловыми швами. Недостаток кожи восполняют по методике К. Stephenson.

Г.В. Кручинский рекомендует на передней выпуклой поверхности ушной раковины проводить два разреза под острым углом, образуя языкообразный лоскут. Отслаивают кожу с обеих сторон завитка. Выделяют хрящ верхнего отдела уха. Сходящимися книзу разрезами длиной 1,5 см продольно его рассекают в нескольких местах и расчленяют на 4—5 полосок шириной 0,5—0,8 см. Чтобы согнутые полоски выровнять, с вогнутой их стороны проводят ряд насечек и каждую полоску фиксируют в вертикальном положении к клетчатке кожи внутренней поверхности уха. Приступают к формированию противозавитка. Чтобы не делать продольных разрезов (они могут соединяться с радиальными насечками), применяют матрацные швы из лавсана, которыми фиксируют хрящ в нужном положении. Перед сшиванием хряща в складку на задней поверхности ушной раковины иссекают хрящевую полоску длиной 2,5—3 см, а края хряща сшивают между собой кетгутом. Первоначальный разрез продлевают кверху. Хрящ сгибают в складку стараясь образовать ее в области ножек противозавитка, и укрепляют матрацными швами. Для получения непрерывности края завитка к концам хряща пришивают изогнутую хрящевую пластинку, взятую ранее из ушной раковины. Передний конец хряща помещают вдоль восходящей части завитка и далее — по верхнему краю наружной поверхности ушного хряща на место вогнутости. Ранее отвернутую кожу возвращают на место. Рану зашивают. Кожу расправляют таким образом, чтобы равномерно покрыть всю ушную раковину. Рану на внутренней поверхности ушной раковины зашивают непрерывным швом, а на открытой части завитка закрывают небольшим лоскутом на ножке, выкроенным передушной раковиной.

Уплощенная ушная раковина («кошачье ухо») характеризуется деформацией ушной раковины в верхнем ее отделе. Это происходит за счет завитка, свешивается его верхняя часть в виде складки (рис. 36.3.8), отмечается недоразвитие верхней ножки противозавитка. Этот вид патологии можно отнести к складывающейся ушной раковине с тем лишь отличием, что деформация находится в верхнем отделе завитка.

Г.В. Кручинский при глубоком загибе завитка уплощенного уха предлагает проводить радиальные разрезы хрящевого остова завитка. Наносятся дополнительные поперечные насечки на наружной стороне хряща, сохраняя при этом надхрящницу с другой стороны. Концы хрящевых полосок приподнимают, изгибают дугой и сшивают наружными поверх­ностями, фиксируя к подкожной основе задней поверхности уха. При неглубоком загибе

1025

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

завитка после разреза и нанесения поперечных насечек хряща вдоль края завитка пришивают изогнутую пластинку аутохряща, взятого из основания углубления ушной раковины. Кожу возвращают на место. Рану зашивают. Под созданным завитком укладывают марлевый валик, фиксированный несколькими матрацными швами к коже волосистой части головы выше ушной раковины.

Способ R. Musgrave отличается от операции по Г.В. Кручинскому первоначальным разрезом кожи завитка. Разрез по R. Musgrave короче и располагается под нависающей частью плоского завитка. При этой методике также дополнительно делают разрез на задней поверхности ушной раковины при взятии полоски хряща из углубления ушной раковины. Остальные этапы идентичны.

Остроконечное (углообразное) ухо, К синонимам этой деформации завитка относятся и следующие названия: «ухо сатира» (верхне-наружный отдел завитка) и «ухо макаки» (нисходящий отдел завитка). Данная аномалия представляет собой неестественное возвы­шение верхне-наружного участка горизонтальной части или нисходящего отдела завитка. Ушная раковина как бы вытянута кверху. Встречается сочетание остроконечного уха с лопо-ухостью. Лечение углообразной ушной раковины заключается в иссечении клиновидной формы участка в области деформированного отдела завитка с последующим наложением швов на хрящ и кожу.

На нормальной ушной раковине в области верхне-наружного участка завитка имеется бугорок, в литературе называемый как бугорок Дарвина. Степень его выраженности бывает различной. При выраженности бугорка показано его клиновидное иссечение.

К деформациям противозавитка относится большой противозавиток (ухо Вильдермута) и наличие дополнительной ножки противозавитка (ухоШталя). При большом противозавитке он значительно выступает над поверхностью завитка. Больные с большим противозавитком крайне редко обращаются к врачу для устранения деформации. При необходимости можно иссечь участок гипертрофированного хряща. Если аномалия связана с дополнительной ножкой противозавитка, то клинически это проявляется наличием третьей ножки противо­завитка, которая берет начало в области деления противозавитка на ножки или несколько выше. Лечение заключается в клиновидном иссечении дополнительной ножки.

1026

А.А. Тимофеев «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

На коже рук, особенно в складках, трещинах, волосяных мешочках, потовых и сальных железах и под ногтями содержится много разного рода микробов. Для уменьшения обсемененности рук микробами, лица участвующие в операциях, должны постоянно содержать руки в чистоте и, по возможности, избегать их загрязнения. При сухой коже рук, их следует смазывать на ночь вазелином или специальным кремом. Ногти должны быть коротко острижены. При физической работе целесообразно пользоваться перчатками.

Все известные до настоящего времени методы обработки рук хирурга не обеспечивают надежной стерильности. Если в самом начале после обработки в посевах, взятых с рук, не обнаруживается роста микробов, то через некоторое время, особенно к концу операции, их рост, как правило, становится закономерным. Вот почему необходимо оперировать в резиновых перчатках. Учитывая, что во время операции перчатки могут быть повреждены, необходимо, прежде чем надеть их, тщательно обработать руки по одному из способов, которые будут в дальнейшем описаны.

Известны три основных способа обеззараживания рук: механическая очистка, химическая дезинфекция и дубление кожи.

Для всех способов мытья рук разработаны общие требования: обработка кожи кистей стерильной щеткой с мылом или салфеткой (особенно тщательно очищаются подногтевые пространства пальцев, валики ногтей и область суставов) с обработкой предплечий до локтя, вторая обработка — только кистей другой щеткой или салфеткой (рис. А. 1 —А.З). Химическая дезинфекция осуществляется антисептическим препаратом, который добавляют в углубления ладоней сухих рук. В течение 30 секунд его энергично втирают в кожу рук до кистевых суставов (рис. А.2). В случае необходимости нужно повторить втирание с новой порцией антисепти­ческого средства. Необходимо следить за тем, чтобы на протяжении всего времени втирания

препарата руки оставались влажными.

Рис. А. 1. Механическая очистка рук с помощью стерильной щетки

Огромное значение имеет определенная последовательность в обработке отдельных частей рук. Сначала надо мыть ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно также обрабатывают паль­цы правой руки. Затем моют ладонную и тыльную поверхности кисти левой, потом правой руки, после этого — запястье с тыль­ной и ладонной поверхности сначала на левой, а затем на правой руке и, наконец, моют предплечья. В заключение еще раз протирают ногтевые ложа, Вытирание сте­рильной салфеткой и обработка антисеп­тиками проводятся в такой же последовательности.

К классическим методам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда и Спасокукоцкого-Кочергина. Хотя эти методы в настоящее время уже не применяются, но о них в историческом плане следует помнить.

Способ Фюрбрингера. Руки моют в теплой воде щеткой с мылом в течение 1 мин, затем ополаскивают 70—80 % спиртом 1 мин и погружают на 1—2 мин в раствор сулемы (1:1000). Ногтевые ложа и складки смазывают настойкой йода.

Способ Альфельда. Руки моют с мылом при помощи стерильных щеток под струей теплой воды в течение 10 мин, каждой щеткой по 5 мин, затем вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и 5 мин обрабатывают марлевым шариком, смоченным 70% или 96% спиртом, кончики пальцев смазывают ослабленной спиртовой йодной настойкой.

Способ Спасокукоцкого - Кочергина. Используют 0,5 % теплый раствор нашатырного спирта. Руки моют в двух эмалированных тазах, по 3 мин в каждом. Вымытые руки насухо вытирают стерильным полотенцем или стерильной салфеткой, а затем в течение 5 мин обрабатывают марлевым шариком, смоченным 96 % спиртом.

1040

 

Приложение А. Обработка рук хирурга

 

 

Рис. А.2. Антисептическая обработка рук хирурга:

— ладонь к ладони.

— правая ладонь на левой тыльной стороне кисти и левая ладонь на
правой тыльной стороне кисти.

— ладонь к ладони рук со скрещенными растопыренными пальцами.

— внешняя сторона пальцев на противолежащей ладони со скрещен­
ными пальцами.

— кругообразное растирание правого большого пальца в закрытой ладони левой руки и наоборот.

—   кругообразное втирание вперед и назад сомкнутых кончиков паль­
цев правой руки и левой ладони и наоборот

Современные методы. Основаны на исполь­зовании поверхностно-активных веществ, к кото­рым относятся четвертичные аммониевые соеди­нения, обладающие бактериостатическим и бакте­рицидным действием, а также смачивающим и моющим свойствами, обеспечивающими глубокое проникновение их в кожу и сохранение длительной стерильности рук. Использование их исключает применение щеток и дубящих веществ.

Список антисептиков такого рода обширен. Сюда входят диоцид, первомур, новосепт, дегми - цид, цифран, роккал, аммоникс Т, бионал, цетаб и др. Обработка рук этими антисептиками проста, не требует много времени и специального обору­дования.

Рис. А. З. Правильное держание рук после мытья

1041

ПРИЛОЖЕНИЕ

Обработка рук диоцидом. Раствор диоцида 1:3000—1:5000 наливают в эмалированный таз и при помощи стерильной салфетки обрабатывают руки в течение 3 мин, затем вытирают и 2 мин протирают спиртом.

Обработка рук первомуром С -4 (смесь растворов пероксида водорода и муравьиной кислоты). В стеклянный сосуд наливают 170 мл. 30—33 % раствора перекиси водорода и 69 мл. 100 % раствора муравьиной кислоты. Сосуд на 1—1,5 ч помещают в холодную воду и периодически встряхивают. Для обработки рук используют 2,4 или 4,8 % раствор этой смеси, который получают путем добавления в него соответственно до 10 или 5 л водопроводной или дистиллированной воды. Сначала руки моют водой с мылом без щетки в течение 1 мин, насухо вытирают стерильной салфеткой, затем обрабатывают 2,4 % раствором первомура в эмалированном тазу 1 мин и снова вытирают.

Обработка рук новосептом. 3 % раствор новосепта наливают в таз и протирают им руки сначала одной, а затем другой поролоновой губкой. Спирт для дубления кожи не используется. Раствор можно хранить 6 месяцев.

Обработка рук дегмицидом. 1 % раствор дегмицида наливают в таз и протирают им руки последовательно одной, а затем другой поролоновой губкой в течение 3 мин. Дегмицид обладает лучшим антимикробным действием, чем новосепт.

Обработка рукцеригелем. Руки моют водой с мылом, затем насухо вытирают стерильной салфеткой, наносят 3 мл жидкого церигеля и 8—10 с растирают его на коже рук, чтобы он равномерно покрывал всю поверхность пальцев, кисти и нижние трети предплечий. Высушенные воздухом от работающего вентилятора в течение 2—3 мин руки оказываются покрытыми тонкой и прочной пленкой. После операции руки моют теплой водой и наносят спирт, в результате чего пленка снимается.

Обработка рук хлоргексидина биглюконатом (гибитаном). 20 % раствор гибитана разводят в 70 % спирте в соотношении 1:40 (получается 0,5 % спиртовой раствор). Сначала руки моют водой с мылом, затем высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором гибитана, в течение 2—3 мин.

Минздравом Украины зарегистрированы и рекомендованы следующие антисептики для рук и кожи:

Стериллиум — Хирургическая и гигиеническая антисептика рук медицинского персонала. Профилактика гепатита В, СПИД. Уход за кожей рук. Бактерициден (в том числе в отношении микобактерий туберкулеза и холерного вибриона), фунгициден. Инактивирует вирусы СПИД, гепатита В, герпеса (тип 1 и 2), ротавирусы и др. Эффективен против резистентной флоры кожи. Пролонгированное действие — 3 часа.

Кутасепт Г— препарат для пред- и послеоперационной обработки кожи и ран. Идеальное средство для антисептики кожи, ран и швов. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Маркировка операционного поля (окрашен). Немедленный эффект и пролонгированное действие. Очистка кожи с обезжириванием.

Кутасепт Ф — препарат для пред- и послеоперационной обработки кожи и ран, обработки кожи перед пункциями, инъекциями и др. манипуляциями, гигиеническая и хирургическая обработка кожи рук. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Бесцветен. Немедленный эффект и пролонгированное действие. Очистка кожи с обезжириванием.

Иодобак — препарат для антисептической обработки слизистых оболочек, кожи, ран, ожогов, пролежней, язв и др., пред- и послеоперационной обработки операционного поля, хирургической антисептики рук. Бактерициден, фунгициден, спороциден, туберкуло­циден, вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В и др.). Немедленное и про­лонгированное действие. Хорошая переносимость кожей. Не раздражает подлежащие ткани.

Бактолан — жидкая эмульсия с антисептическими и природными добавками для профилактики микротравматических повреждений кожи рук хирургов и медицинского персонала. Восстанавливает гидролипидный баланс кожи рук. Обладает охлаждающим и освежающим действием. Быстро впитывается без эффекта образования жирной кожи.

Бактолин базик — препарат для предманипуляционной подготовки рук медперсонала. Очищающая эмульсия с антисептическими добавками. Эффективное средство для частой очистки рук и тела во всех областях медицины и в быту. Обладает активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая холерный вибрион. Не содержит мыла и щелочи, имеет кожно-нейтральную величину рН. Гипоаллерген.

1042

Приложение Б. Операционное поле и его обработка

 

 

Рис. А.4. Правильное надевание стерильного халата

Рис. А.5. Правильное надевание стерильной маски

Бактолан антитранспирант — препарат для нормализации водно-солевого баланса кожи. Снижает чрезмерное потовыделение до естественного уровня. Фунгициден. Испы­тан дерматологически. Пригоден для чувст­вительной кожи и сразу после удаления во­лос. Не обладает запахом. Эффект сохра­няется в течение 1—5 дней.

Рис. А.6. Надевание стерильных перчаток

Хирурги и операционные сестры рабо­тают в стерильных халатах, масках и пер­чатках {рис. А.4— А.6). Операционная сестра помогает хирургу одевать стерильный халат. Развернутый халат медсестра берет так, чтобы своей наружной поверхностью халат был обращен к ней, а внутренней — к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра надевает на свои руки. Хирург вдевает руки в рукава стерильного халата и медсестра набрасывает верхнюю часть халата на плечи

хирурга. Тесемки халата сзади завязываются нестерильными помощниками, находящимися в операционной, а на рукавах — хирургом или операционной сестрой. Волосы на голове прячутся под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б