С огнестрельными осколочными

Ранениями (а, б, в)

Говоря о лечении огнестрельных ран мяг­ких тканей следует напомнить военно-поле­вую хирургическую доктрину, которая осно­вывается на следующих положениях:

• все огнестрельные раны являются пер­-
вично бактериально загрязнёнными;

• единственно надёжным методом пре­-
дупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирур­-
гическая обработка ран;

• в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

• прогноз течения и исхода ранений наилучший, если хирургическая обработка ран
произведена в ранние сроки;

• объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят
не только от чисто хирургических показаний, но главным образом определяются боевой
и медицинской обстановкой.

В системе этапного лечения раненых принято различать: первую медицинскую помощь (оказывается на месте травмы), доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Первую медицинскую помощь раненый получает на месте ранения или где-то поблизости. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Это борьба с кровотечением, асфикцией, шоком. Первая врачебная помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, асфиксией и шоком. Ведётся подготовка раненых к эвакуации. Первую врачебную помощь оказывает врач любой специальности.

Основную роль в снижении летальности среди раненых, помимо совершенствования методов хирургической помощи, играет быстрая доставка раненого на этап квалифициро­ванной и специализированной помощи (Ю.Г. Шапошников, 1984). При одновременном поступлении значительного числа раненых необходимо провести их сортировку, что определит очерёдность оказания хирургической помощи. В первую очередь следует выделить группу лиц, которые не нуждаются в оказании хирургической помощи. Этим пострадавшим

509

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рис. 19.1.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно - лицевой области больного с огнестрельным ранением

Рис. 19.1.5. Боковые рентгенограммы черепа больных с огнестрельными ранениями (а, б)

проводится туалет раны, т.е. кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, 3—5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают асептическую повязку.

При оказании квалифицированной медицинской помощи выделяется группа раненых, которым будет проводиться хирургическая обработка раны врачом-стоматологом с помощью

510

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран

общего хирурга. В эту группу относят раненых с повреждениями мягких тканей, которые нуждаются в проведении простейшей хирургической обработке раны и наложением швов без первичных пластических операций. Квалифицированная медицинская помощь раненым в челюстно-лицевую область включает:

• медицинскую сортировку;

• остановку кровотечений;

• устранение асфиксии;

• предупреждение и борьбу с травматическим шоком;

• хирургическую обработку ран мягких тканей и костей лицевого скелета, раненым не
нуждающимся в проведении пластических операций, т.е. со сроком лечения до 10 дней;

• транспортную иммобилизацию (временное закрепление отломков челюстей);

• подготовку раненых к эвакуации в госпиталя.

Всех транспортабельных раненых направляют в челюстно-лицевое отделение специализи­рованных хирургических госпиталей. Челюстно - лицевые раненые делятся на 2 группы:

• легкораненые (с изолированными ранениями мягких тканей без значительных дефектов,
с повреждением зубов, альвеолярных отростков и т.п.);

• раненые средней тяжести и тяжёлые (обширные повреждения мягких тканей лица или
ранения с дефектом мягких тканей — нос, губы и т.д.).

В госпиталях челюстно-лицевые хирурги проводят следующие мероприятия (специализи­ рованная медицинская помощь):

• окончательную остановку кровотечения;

• обеспечение пострадавшему нормального дыхания (если это не сделано на предыдущих
этапах);

• хирургическую обработку ран мягких тканей;

• закрепление отломков челюстей шинами (при переломах челюстей);

• проведение медикаментозного и диетического лечения раненых;

• профилактика и лечение развившихся осложнений;

• проведение пластических оперативных вмешательств;

• оказание ортопедической и терапевтической стоматологической помощи.

Раненых с комбинированными радиационными или сочетанными поражениями после заживления ран мягких тканей и челюстей (после консультации с радиологом или другим специалистом) переводят в терапевтический госпиталь для лечения лучевой болезни или другое отделение в зависимости от наличия той или иной сочетанной патологии.

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей челюстно-лицевой области заключается в следующем:

• проводят экономное рассечение стенки раны (для того, чтобы можно было осмотреть
все слепые карманы раны);

• после промывания раны и удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел
проводят осмотр раны и определяют границы поврежденных тканей, иссекая явно
нежизнеспособные ткани (щадящее иссечение тканей);

• закрытие раны осуществляется путём наложения отсроченных первичных и вторичных
швов;

• на рану накладывается асептическая повязка, которая защищает её от вредных влияний
внешней среды и попадания гноеродных микробов.

Если в мирное время преимущественное число ран мягких тканей закрывают первичным швом, то в условиях военного времени проводится отказ от первичного шва, а накладываются на рану отсроченные и вторичные швы.

Позднюю хирургическую обработку мягких тканей выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Однако, в некоторых случаях, она может сводиться к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удаления некротически изменённых тканей. Для хорошего оттока раневого отделяемого вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы. Время, по истечению которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю — это чисто условный фактор. Следует учитывать прежде всего клиническую симптоматику раневого процесса, а не время, которое прошло от момента нанесения ранения. Задачи первичной и вторичной хирургической обработки раны мягких тканей практически совпадают. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран уделяют большое внимание использованию ранней кожной пластики как мероприятию, направленному на предупреждение развития раневой инфекции и способствующему заживлению ран с хорошим косметическим и функциональным эффектом.

511

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

19.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА ® Переломы верхней челюсти

Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и особой тяжестью течения повреждения. Встречаются самые различные сочетания огне­стрельных переломов верхней челюсти с повреждениями других костей лица и органов. Поэтому возникают значительные трудности в создании единой классификации огнестрель­ных переломов верхней челюсти. При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху может выйти в направлении костей черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других направлениях. Я.М. Збарж (1945) анализируя огнестрельные переломы верхней челюсти в зависимости от направления раневого канала, предложил выделить некоторые наиболее часто встречаю­щиеся варианты повреждения этой челюсти (рис.19.2.1). Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти изложена в главе 17, раздел 3 данного руководства.

Клиническая симптоматика огнестрельных переломов данной зоны отличается многообразием. Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые), состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений (сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной). При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и) скулового синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки, симптом «очков», Герена, Малевича и др.), имеются ли дефекты мягких тканей и кости, нару­шения прикуса.

Рис. 19.2.1. Возможные варианты огнестрельных