Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Травматические ситуации — это такие экстремальные критиче­ ские события, которые обладают мощным негативным воздействи­ ем, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсив­ному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом на­ рушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до несколь­ ких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.

Типы травматических ситуаций

Тип 1, Краткосрочное, неожиданное травматическое событие

Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходя­
щих возможности индивида механизмов совладания.

Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

Глава 4. Критерии диагностики ПТСР

53

 

Неожиданное, внезапное событие.

4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (инди­
вид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты
события), следы в памяти носят более яркий и конкретный харак­
тер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. С большой степенью вероятности приводят к возникновению ти­
пичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельно­
сти, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой
физиологической реактивности.

6. С большой степенью вероятности проявляется классическое по­
вторное переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и
маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травма­тическое событие

Пр и м е р ы: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, бое­ вые действия.

1. Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяе­
мость травматического события или ситуации, предсказуемость.

Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.

3. Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как трав­
матическое событие повторяется, жертва переживает страх повто­
рения травмы.

Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5. Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность
и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем
диссоциация может стать одним из основных способов совладания
с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение
«Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться
чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем лич­
ностного и интерперсонального характера, что проявляется в от­
страненности от других, в сужении и нарушении лабильности и мо­
дуляции аффекта.

54

Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса

 

8. Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление
алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь ме­
сто в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.

9. Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР,
или расстройство, обусловленное воздействием экстремального
стрессора.

Эпидемиология

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты трав­ матических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в кото­рых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 90-е гг., показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1 -2 %, то в недавних исследованиях, опуб­ликованных в США, 7,8 %, причем имеются выраженные половые раз-

Таблица 4.1

Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

Характер травмы	Частота травмы, %	Частота развития ПТСР, %
Изнасилование	5,5	55,5
Сексуальное домогательство	7,5	19,3
Война	3,2	38,8
Угроза применения оружия	12,9	17,2
Телесное насилие	9,0	11,5
Несчастные случаи	19,4	7,6
Свидетель насилия, несчастного случая	25,0	7,0
Пожар/стихийное бедствие	17,1	4,5
Плохое обращение в детстве	4,0	35,4
Пренебрежение в детстве	2,7	21,8
Другие угрожающие жизни ситуации	11,9	7,4
Другие травмы	2,5	23,5
Наличие какой-либо травмы	60,0	14,2

Глаеа 4. Критерии диагностики ПТСР

55

 

личия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин). Так, в работе Кесслера с соавторами (Kessler et al., 1995) приведены следующие статистиче­ские данные (см. табл. 4.1).

Анализ результатов эпидемиологических исследований показыва­ ет, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психи­ческими нарушениями, которые либо возникают как следствие трав­мы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений отно­ сятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутству­ющих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациен­тов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель само­убийств или попыток самоубийств.

Широкое обследование населения обнаружило, что процент рас­ пространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариа­ тивностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ве­теранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или крими­ нального насилия) дало очевидное повышение норм распространен­ ности диагноза от 3 % до 58 %. Интенсивность психотравмирующей си­ туации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатри­ческие проблемы; наличие близких родственников, страдающих пси­ хиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо от­ метить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негатив­ ных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, пере­несшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обви­нении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В других случаях вторичная травматизация может возникать в ре­ зультате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие со­ здают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внеш­ него мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

56

Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса

 

Характеристика психических функций при ПТСР

Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шар-ко назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР драматически нару­ шена способность к интеграции травматического опыта с другими со­ бытиями жизни, их травматические воспоминания существуют в па­ мяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвер­ жен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированны­ми в когнитивную схему индивида и практически не повергаются из­ менениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежа­ щее прошлому.

Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в кон­ таминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализо­ванными, таким образом, иррелевантные стимулы становятся напоми­ нанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, по­тому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настрое­ ние при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссо­ нов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггера­ ми травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассо­ циация с выстрелом) для ветерана войны.

Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербди­тельности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невоз­ можности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной систе­ мы на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической ги­первозбудимости являются сложными психофизиологическими про-

Глава 4. Критерии диагностики ПТСР

57

цессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение кру­га внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом; безобид­ные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспри­нимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в по­тенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые посто­янно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачи­вается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным поло­житься на свои телесные реакции — систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное про­дуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что фи­зические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состоя­ний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подоб­но нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиоло­гические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыс­лом. Собственная физиологическая активность становится источни­ком страха индивида.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, что­бы провести границу между релевантными и иррелевантными стиму­лами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усилива­ет фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Семейный и интерперсональный контекст

ПТСР — это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характери­стиками травмированной личности и качеством окружения, влияюще-