F60.2 Диссоциальное расстройство личности.

Эпидемиология.

 Это — первое расстройство личности, формально признанное в американской психиатрии, оно включалось во все версии DSM. Диссоциальное расстройство личности в отечественных классификациях ранее не выделялось. Отчасти оно напоминает «антисоциальную психопатию» П.Б.Ганнушкина и эпилептоидно-неустойчивый тип психопатии А.Е.Личко. Уровень морбидности соответствует 3% у мужчин и 1% у женщин, больные чаще обнаруживаются в городской местности среди малообеспеченных слоев населения, в многодетных семьях. Начало приходится у женщин на предпубертатный период, у мужчин еще раньше. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных, хотя следует иметь в виду, что Диссоциальное расстройство не равнозначно преступности, это — сформированная в ходе индивидуального психологического развития неспособность придерживаться норм социального поведения. Среди прямых родственников пациентов мужского пола расстройство встречается в пять раз чаще, чем в популяции. У них также повышена генетическая представленность личностных нарушений истерического типа, что может свидетельствовать об общей биогенетической предрасположенности этих типов. Часто обнаруживаются также мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом повреждении в детстве.

Клиника.

Больные этого типа внешне выглядят вполне нормально и, обладая специфическим поверхностным шармом, нередко производят впечатление обаятельных и располагающих к себе (чаще на терапевтов противоположного пола). Основная черта — стремление непрерывно получать удовольствие и наслаждения, максимально избегая всякого напряжения и труда. При этом их жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков. Наиболее типичные из них: постоянная лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, промискуитет, манипулирование окружающими в собственных интересах. Среди манипулятивных приемов типичны суицидный шантаж и жалобы соматического порядка. Серьезные социальные последствия поступков обычно не вызывают у них тревожно-депрессивных реакций, а предъявляемые объяснения поражают своей несообразностью и инфантильностью. Они неспособны устанавливать стабильные отношения, серьезно любить и делать для себя какие-то выводы из прошлого опыта. Характерно постоянное чувство правомерности своего поведения, непреложности удовлетворения собственных потребностей, отсутствие каких бы то ни было упреков в свой адрес и чувства стыда. Все это образует своеобразный психологический комплекс, точнее всего обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них полностью отсутствуют нарушения мышления, напротив, им скорее свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Их лидерские качества позволяют им широко влиять на поведение окружающих, обычно с фатальными последствиями для последних. Лживость помогает иногда обвести вокруг пальца даже опытного клинициста, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздражительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциальности поведения приходится на поздний подростковый период. В зрелом возрасте высока коморбидность с соматизированными, аффективными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами. Диссоциальные черты личности и алкоголизм оказывают взаимоподкрепляющий эффект социальной дезадаптации. Многие формально никогда не вступают в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз.

Для диагностики диссоциального расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере трем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии; 2) отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность к поддержанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, в т.ч. насильственного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность.

Дифференциальный диагноз.

От психически здорового преступника диссоциальный психопат отличается тем, что криминальность его поведения является лишь одним из параметров глобально нарушенного функционирования личности. Очень трудно дифференцировать диссоциальное расстройство от злоупотребления психоактивными веществами, и если оба нарушения начали проявляться в детском возрасте, приходится выставлять оба диагноза. При оценке антисоциальности поведения очень важно учитывать социальные нормативы той культуральной группы, к которой принадлежит пациент.

Лечение.

Пациенты данной категории по определению неспособны к установлению стабильных эмпатических отношений. Это делает понятной трудность их психотерапевтического ведения. Группа понимающих и доброжелательных сверстников — та обстановка, в которой диссоциальный психопат может захотеть измениться. Подобная группа может помочь и восполнить дефекты воспитания в детстве. Группа выступает здесь как заменитель любящей, заботливой семьи, которой у больного, как правило, не было. Вот почему группы самопомощи оказывались более эффективными в послаблении этого расстройства, чем места заключения и принудительного лечения. Решающим является правильный состав группы — диссоциальный больной может дезорганизовать ее работу, если в ней преобладают робкие, ведомые члены. Полезным может оказаться применение семейной и супружеской терапии. Методы поведенческой терапии в рестриктивных условиях (обычно в программах принудительного лечения) оказывают ограниченный эффект. К сожалению, даже этот успех не реализуется в ситуациях повседневности больного и не проявляет себя в дальнейшем. В установлении психотерапевтических отношений важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны больного (в особенности суицидный шантаж). Важно также помочь ему в различении контроля и наказания, конфронтации с реальностью и возмездия. При этом следует помнить, что больному может доставить больше удовлетворения перехитрить врача, чем ощущать растущую социальную приемлемость своего поведения. Как и при воспитании ребенка, диссоциальному психопату не следует говорить, чтобы он перестал что-то делать, его надо стимулировать к нахождению альтернативных решений, в число которых, разумеется, не должен входить поиск хорошего адвоката. Фармакотерапия призвана здесь решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными синдромами, импульсивностью. Однако к ней следует подходить с максимальной осторожностью, учитывая, что седативные препараты снижают мотивацию к работе над собой, кроме того, эти больные представляют собой группу повышенного риска развития токсикомании. Литий хорошо зарекомендовал себя в коррекции эпизодов агрессивного поведения.