Ведение, внесение изменений и дополнений

 

1. Ведение Табеля унифицированных форм документов осуществляет отдел под методическим руководством общего отдела.

2. В процессе ведения Табель может дополняться вновь утвержденными и введенными в действие формами документов, включение которых должно основываться на практической целесообразности. В последнем случае, отдел, предлагающий новую форму, должен дать соответствующее обоснование. Включение в Табель новых форм документов допускается только при их утверждении начальником отдела.

3. С целью поддержания табеля унифицированных форм документов отдела в актуальном состоянии в него могут вноситься изменения и дополнения в следующих случаях: при изменении законодательства РФ; издании нормативных актов вышестоящих органов; издании распорядительных документов Управления; организационных, структурных и функциональных изменениях в деятельности отдела; введении новых или изменении существующих показателей, реквизитов и форм документов. Изменения и дополнения вносятся в течение календарного года и вводятся в действие после утверждения новой редакции Табеля унифицированных форм документов начальником Управления с 1 января следующего календарного года.

1. Общие положения

1.1. Альбом унифицированных форм документов отдела - это сборник эталонных унифицированных форм документов, применяемых для документирования деятельности отдела.

1.2. Альбом является дополнением к Табелю унифицированных форм.

1.3. Цель разработки Альбома – регламентация формы и содержания документов, используемых в деятельности отдела.

1.4. Альбом предполагает унификацию форм документов отдела.

1.5. Альбом форм документов является нормативным документом обязательным для применения всеми работниками отдела.

1.6. Применение и изготовление форм документов, не предусмотренных Альбомом, не допускается.

1.7. Порядок расположения форм документов в Альбоме соответствует Табелю.

1.8. Альбом разработан в бумажной и электронной форме.

 

ГУ - Управление Пенсионным             ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации          УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени       Начальник Управления

                                                              ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета           ___ _________ 200___

и выплаты пенсий

 

ФОРМА ПЛАНА РАБОТЫ ОТДЕЛА НА КВАРТАЛ

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

На ___ квартал 200____

 

№ п/п	Мероприятия	Срок исполнения	Ответственные	Отметка об исполнении
1.
1.1.
1.2.
1.3.
…
2.
2.1.
2.2.

ГУ - Управление Пенсионным             ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации          УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени       Начальник Управления

                                                              ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета           ___ _________ 200___

и выплаты пенсий

 

ФОРМА ПЛАНА РАБОТЫ ОТДЕЛА НА ГОД

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

На _____200___

 

№ п/п	Мероприятия	Срок исполнения	Ответственные	Отметка об исполнении
1.
1.1.
1.2.
1.3.
…
2.
2.1.
2.2.
2.3.
…
3.
3.1.
3.2.
…

 

Начальник отдела          ____________           И.О. Фамилия

 

ГУ - Управление Пенсионным           ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации        УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени     Начальник Управления

                                                             ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета         ___ _________ 200___

и выплаты пенсий

 

ФОРМА НОМЕНКЛАТУРЫ ДЕЛ

 

г. Тюмень 

 

На ______ год

 

Индекс дела	Заголовок дела (тома, части)	Кол-во дел (томов, частей)	Срок хранения дела и №№ статей по Перечню	Примечания
1	2	3	4	5

 

Начальник отдела ____________ И.О. Фамилия

                                    (подпись)

___ _______200___

 

ГУ - Управление Пенсионным          ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации       УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени   Начальник Управления

                                                           ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета        ___ _________ 200___

И выплаты пенсий

 

ФОРМА ОТЧЕТА О РАБОТЕ ОТДЕЛА ЗА 1 МЕСЯЦ

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

За _________ 200____

 

№ п/п	Мероприятия	Дата выполнения	Ответственные	Отметка об выполнении
1.
1.1.
1.2.
1.3.
…
2.
2.1.
2.2.
2.3.
…
3.
3.1.
3.2.
…

 

Начальник отдела          ____________           И.О. Фамилия   

 

ГУ - Управление Пенсионным      ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации    УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени Начальник Управления

                                                        ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета    ___ _________ 200___

и выплаты пенсий

 

ФОРМА КВАРТАЛЬНОГО ОТЧЕТА О РАБОТЕ ОТДЕЛА

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

За ___ квартал 200___

 

№ п/п	Мероприятия	Дата выполнения	Ответственные	Отметка о выполнении
1.
1.1.
1.2.
1.3.
…
2.
2.1.
2.2.
2.3.
…
3.
3.1.
3.2.
…

 

Начальник отдела          ____________           И.О. Фамилия   

 

ГУ - Управление Пенсионным      ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации    УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени Начальник Управления

                                                        ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета    ___ _________ 200___

И выплаты пенсий

 

ФОРМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА ОТДЕЛА ПО ВСЕМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ И ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

За _______ год

 

№ п/п	Мероприятия	Дата выполнения	Ответственные	Отметка о выполнении
1.
1.1.
1.2.
1.3.
…
2.
2.1.
2.2.
2.3.
…
3.
3.1.
3.2.
…

 

Начальник отдела          ____________           И.О. Фамилия   

 

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПЕНСИИ

Гр. __________________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________

Дата регистрации по месту жительства____________________________

Телефон: домашний ____________ служебный _____________________

№ страхового свидетельства ____________________________________

Прошу назначить (пересчитать) пенсию

 ________________________________________________

(вид пенсии)

_____________________________________________________________

Основание перерасчета

На основании Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть). В случаях установления более высокой степени ограничения способности к трудовой деятельности (группы инвалидности) либо достижения возраста 80 лет прошу производить перерасчет пенсии без подачи мною дополнительного письменного заявления.

Данные паспорта: серия ___ номер _______ дата рождения __________

Место рождения ______________________________________________

Дата выдачи ____ кем выдан ____________________________________

Дополнительные сведения:

Степень ограничения трудоспособности: __________________________

Количество иждивенцев ________________________________________

Пенсия от другого ведомства или по другому основанию

 ___________________________________________

(назначалась, не назначалась)

В настоящее время

_____________________________________________________________

(работаю, не работаю, состою в службе занятости, занимаюсь предприним. деятельностью)

Работодатель __________________________________________________________________

Рег. № работодателя ______________________________________

По совместительству ______________ работал, не работал _______

 

Наименование организации, per. номер	Период работы	Район

 

Сведения об иждивенцах

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении, паспортные данные	Примечание

 

В графе «Примечание» указываются степень родства нетрудоспособного члена семьи, другие необходимые сведения, например, «учащийся», степень ограничения способности к трудовой деятельности и т.п.

От назначения страховой части пенсии по

______________________________________________ отказываюсь

             (вид пенсии)

___ _____________ 200___ __________________

(подпись)

Оборотная сторона

 

Страховую часть пенсии по старости, по инвалидности прошу выплачивать в размере (полностью, часть ___________ в % отношении, твердой сумме).

___ _____________ 200___ __________________

(подпись)

 

Перечень предоставленных документов	Количество	Возвращено заявителю
1. Трудовая книжка от
2. Справка о заработке
Иные документы:
3.
4.
5.

 

Подпись заявителя ___________ Подпись специалиста ____________

 

Дополнительно представлены:

Я обязуюсь безотлагательно извещать Управление Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении всех обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (например, если до окончания срока обучения иждивенец оставит учебу или будет отчислен, перейдет на заочное отделение, поступит на работу (для иждивенцев старше 18 лет или эмансипированных), о поступлении на работу, увольнении, о перемене места жительства, о выезде на постоянное жительство за границу и т.п. об оформлении пенсии от другого министерства (ведомства).

Мне разъяснены положения статьи 25 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» об ответственности за несвоевременное предоставление указанных сведений, а также за достоверность сведений, содержащихся в представленных мною для установления и выплаты трудовой пеней документах..

____ _____________ 200___ ___________________

(подпись)

 

Документы гр. __________________________________________

Приняты ____ ________ 200___ специалистом _____________________

и зарегистрированы под № ____________________

Запрос в МРПСПУ сделан ____________ поступил ответ ____________

Недостающие документы: ______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Должны быть представлены до _________________________________

Последний документ представлен _______________________________

Подпись специалиста _________________________________________

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БРАКЕ

 

Гражданин _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________ год рождения _______________________________________

                                                     (место рождения)

и гражданка _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________год рождения ________________________________________

(место рождения)

Вступили в брак _____________________________________________

(год, число, месяц)

После регистрации брака присвоена фамилия:

мужу ___________________________________________________

жене _____________________________________________________________

о чем в книге записей актов гражданского состояния о браке

__________             _____________________ _________

(года)                     (месяца)                       (числа)

произведена соответствующая запись за № ___________________

Место регистрации ________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________

 

Копия верна:

Ведущий специалист

по назначению               ___________                И.О. Фамилия

 

М.П.

 

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

 

Гр. ______________________________________________________

_________________________________________________________

родился (лась) ____________________________________________

Место рождения ребенка: город, селение _____________________

________________________   район    __________________________

область, край __________________ республика ________________

_____________________________, о чем в книге актов гражданского состояния о рождении ______ года _______________ месяца__________ числа произведена соответствующая запись за № ___________

 

РОДИТЕЛИ

Отец ___________________________________________________

Национальность _________________________________________

Мать ___________________________________________________

Национальность _________________________________________

Место регистрации _______________________________________

________________________________________________________

Дата выдачи ____ _______________200_____

__________________ № ___________________

 

Копия верна:

 

Ведущий специалист

по назначению               ___________                И.О. Фамилия

 

М.П.

 

Российская Федерация

Государственное учреждение – Управление Пенсионного Фонда Российской Федерации в Ленинском районе г. Тюмени

Республики ул., д. 83, г. Тюмень, 625048

Тел./факс (3452) 22-84-09

ОКПО 00000000, ОГРН 0000000000000, ИНН/КПП 0000000000/000000000

____________ № ___________

На № _______ от ___________

 

О проверке страхового стажа

 

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий, ГУ – Управления ПФ РФ в Ленинском районе г. Тюмени просит проверить страховой стаж на соответствующих видах работ

гр. __________________________________________________________

в организации _________________________________________________

с ______________ по _______________, ___________________________

и период в ____________________________________________________

с ____________ по __________ в связи с тем, что ___________________

_____________________________________________________________

 

Приложение:

1. Копия трудовой книжки на 3 л. в 1 экз.

2. Копия справки о специальном стаже на 1 л. в 1 экз.

 

Начальник отдела                ___________           И.О. Фамилия

 

И.О. Фамилия

 

ГУ - Управление Пенсионным  Фондом Российской Федерациитпо Ленинскому району г. Тюмени

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий

 

ФОРМА СПРАВКИ О ПРИОБРЕТЕНИИ ПРАВА НА ПЕНСИЮ

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

Дана ________________________________________________ в том, что

он (а) в соответствии со ст. _____ Федерального Закона № 173 – ФЗ от 17.12.2001 г. приобрел (а) право на пенсию по ________________________

с ________________ (день возникновения права на пенсию).

Документы для назначения пенсии приняты Управлением ПФ РФ в Ленинском районе г. Тюмени ______________ (дата принятия документов).

 

Начальник отдела                ___________          И.О. Фамилия

 

ГУ - Управление Пенсионным           ПРОЕКТ

Фондом Российской Федерации        УТВЕРЖДАЮ

по Ленинскому району г. Тюмени     Начальник Управления

                                                             ________ И.О. Фамилия

Отдел назначения, перерасчета         ___ _________ 200___

и выплаты пенсий

 

ФОРМА РЕШЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА РАССМОТРЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕНСИИ

___ _______200__ №____

 

г. Тюмень 

 

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий рассмотрел заявление

Гр. _______________________________________________

Вид пенсии (трудовая) _______________________________

 

и решил:

На основании ст. 19 Федерального закона от 17.12.2001г. № 173 – ФЗ «О трудовых пенсиях в РФ» и в соответствии с п. 20 Постановления Минтруда РФ и Пенсионного фонда РФ от 27.02.2002г. № 17/19 пб «Об утверждении Правил обращения за пенсией, назначения пенсии и перерасчета размера пенсии, перехода с одной пенсии на другую» продлить трехмесячный срок рассмотрения в связи с ________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник Управления        ___________                  И.О. Фамилия

 

Начальник отдела назначения, перерасчета и выплаты пенсий

___________ И.О. Фамилия

 

Главный специалист ___________ И.О. Фамилия

 

ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ ВОЕННОГО БИЛЕТА

 

Фамилия ____________________________________________________

Имя __________________ Отчество ______________________________

Дата рождения _______________________________________________

Серия и номер билета _________________________________________

Кем выдан билет _____________________________________________

Дата выдачи _________________________________________________

Служба в армии ______________________________________________

 

Ведущий специалист

по назначению               ___________                И.О. Фамилия

 

ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ ТРУДОВОЙ КНИЖКИ

 

Фамилия ____________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

Год рождения ____________ Профессия _________________________

Дата заполнения трудовой книжки ____ _____________ 200___

Сведения о работе

№ записи	Дата			Сведения о приеме на работу, переводе на другую постоянную работу, квалификации, увольнении	Наименование, дата и номер документа, на основании которого внесена запись
	число	месяц	год
1		2		3	4

Ведущий специалист

по назначению               ___________               И.О. Фамилия

Код по ОКУД Код по ОКПО

 

ФОРМА ЗАПРОСА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

 

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

 

Страховой номер ____________________________________________________________________ Ф.,И.,О., указанные в страховом свидетельстве Фамилия ___________________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________________ Отчество ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства: индекс _____ адрес _____________________________________________ Фактический адрес ___________________________________________________________________

 

Дата заполнения                        Личная подпись

___ __________ 200 ____        застрахованного лица ________

 

ФОРМА ЗАПРОСА ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: Регистрационный номер ПФР ____ - ____ - ______ ИНН ___________________ КПП _______________ Наименование  ________________________________________________ (краткое)                       ________________________________________________

 

Примечания: _________________________________________________

 

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц, перечисленных в списке:

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Предположительная дата установления пенсии	Номер заявления по журналу регистрации
	______________ ______________ ______________	___ - ___ - ____ _____ ____ - ___ - _____ ____ ___ - ___ - _____ ____	_________________	____________

 

Общее число застрахованных лиц в запросе: _______

Количество листов в запросе:                     _______

Исполнитель  _____________       И.О. Фамилия

Начальник отдела назначения, перерасчета и выплаты пенсий ____________ И.О. Фамилия

___ __________200___                               М.П.

 

Код по ОКУД Код по ОКПО

 

ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: Системный номер ____________________ Дата приема "__" __________ ____ года Исходящий номер СПУ _____________________

 

 

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия ________________________

Имя       ________________________

Отчество ________________________

Пол       ____

Дата

Рождения "__" _________ ____ года

Место рождения:

город (село, дер.,...) ________________________

район                                ________________________

область (край, респ.,...)________________________

страна                      ________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _____________________

Дата регистрации в системе государственного пенсионного страхования "__" ______________ ____ года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование: __________________________________

Регистрационный номер в ПФР __________________________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории        Код категории                  Код категории

Застрахованного              застрахованного              застрахованного

лица ____                лица ____                         лица ____

Системный номер   Системный номер            Системный номер

документа _____              документа _____                       документа _____

Отчетный                Отчетный                          Отчетный

период ___                       период ___                                 период ___

Сумма (руб.)           Сумма (руб.)                    Сумма (руб.)

Январь                    январь                               январь

Февраль                  февраль                            февраль

Март                        март                                  март

Апрель                    апрель                               апрель

Май                         май                                    май

Июнь                                 июнь                                 июнь

Июль                                 июль                                 июль

Август                     август                                август

Сентябрь                 сентябрь                           сентябрь

Октябрь                   октябрь                             октябрь

Ноябрь                    ноябрь                              ноябрь

Декабрь                   декабрь                             декабрь

 

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые усло- вия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Системный номер документа
				осно-вание (код)	допол- тельные сведе- ния	осно-вание (код)	дополнитель-ные сведения

Сведения об оценке пенсионных прав:

 

Оценка пенсионных прав, приобретенных до даты регистрации в системе государственного пенсионного страхования, произведена ___

Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете, __ лет ___ месяцев ___ дней.

Среднемесячный размер заработка, используемый для определения расчетного пенсионного капитала, _____ рублей за период с ___ по ________.

Расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 года _______ рублей.

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года:

Страхователь:

Наименование __________________________________

Регистрационный номер в ПФР _____ ИНН _______ КПП __________

Расчетный период ____ год Системный номер документа ________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии ________

на накопительную часть трудовой пенсии ________

по дополнительному тарифу ________

Периоды работы за расчетный период:

Период временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней

Отпуск без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней

 

N п/п	Начало периода	Конец периода	Терри-тори- альные усло- вия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа		Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
	с (дд.мм.  гггг)	по (дд.мм. гггг)			осно-вание (код)	допол- нительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период

Год пла-тежа	Доля уплаченных страхователем взносов:	Прирост пенсионных прав:	Включено на конец года (руб.):
	на страховую часть (%)	текущая индексация РПК (%)	в расчетный пенсионный капитал
	на накопительную часть (%)	чистый финансовый результат, полученный от временного размещения ПФР страховых взносов (%)	в специальную часть лицевого счета
	по дополнительному тарифу (%)

 

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала:

Год	Состояние на начало года (руб.)	Индексация за год (%)	Прирост за счет платежей с учетом текущей индексации (руб.)	Состояние на конец года (руб.)

 

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета):

Системный номер до- кумента (заявле-  ния)	Наименова-ние управ-ляющей компании или НПФ	Дата передачи средств пенсионных накоплений	Сумма пе- редаваемых средств пенсионных накоплений (руб.)	Плата за перевод средств пенсион-ных накоплений (руб.)	Итого пере- дано средств пенсионных накоплений (руб.)

 

Сведения о суммах средств пенсионных накоплений:

От-  чет- ный  год	Средства пен-  сионных накоп- лений, находящиеся в доверительном управлении уп- равляющей ком- пании (руб.),  в том числе:		Доходы от ин- вестирования  (%):		Средства  пенсион-  ных на- коплений, временно  размещае- мые ПФР (руб.)	Плата за перевод  средств  пенсион- ных на-  коплений (руб.)	Необходимые расходы по инвестированию средств  (руб.):		Состояние на  конец года (руб.)
	нахо- дится в уп- рав-  лении с на- чала  года	Пере-дано из ПФР в управ- ление в тече-  ние го-  да	на сред-  ства, нахо- дящиеся в управ- лении  с начала года	на сред-  ства,  передан ные в  управле ние  в те- чение  года			находя- щихся в управ-  лении с начала  года с  учетом  доходов от инвести- рования	Передан-ные из ПФР в управле-ние в течение года

 

Сведения о назначении пенсии:

Реквизиты органа, установившего пенсию:

Регистрационный номер ПФР: __________________________________

Наименование (краткое): _______________________________________

___________________________________________________

Основание назначения (перерасчета) пенсии: ______________________

Дата назначения (перерасчета): _________________________________

Системный номер документа, которым территориальный орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: __________

Количество страниц Выписки:

Начальник Управления        _____________      И.О. Фамилия

___ ___________ 200___                   М.П.

 

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

Отдел назначения, перерасчета и выплаты пенсий

 

ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

 

от ______________                                               № ______

 

Гр. __________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Произвести перерасчет размера пенсии в сторону увеличения (в сторону уменьшения) _________________________________________

(нужное подчеркнуть)                (указать причину)

_____________________________________________________________

и установить ее в размере ______________________________________

с ___________________________________________________________

по _________________________________________________________________

 

Начальник отдела                __________             И.О. Фамилия

 

М.П.

 

Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации Ленинского района г. Тюмени

 

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

 

_____________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_____________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

_____________________________________________________________

фактического проживания)

_____________________________________________________________

 

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

 

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: __________________________________________________________________

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

4.1. по категории ______________________________________________

(указать категорию лица, имеющег