Сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга

Сотрясение головного мозга - наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы. Больные с сотрясением головного мозга составляют 75-80% всех госпитализированных. Сотрясение головного мозга характеризуется мозаичным повреждением плазматических и клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток. Происходит перераспределение жидкости между внутри- и внеклеточным пространством, деструкция мембранных структур. В дальнейшем, при сотрясении головного мозга отмечаются частичное восстановление обменных процессов в больших полушариях и стойкие нарушения в диэнцефальных отделах мозга. Способность компенсировать эти нарушения в значительной мере определяются анатомо-физиологическими особенностями организма, теми сопутствующими соматическими заболеваниями, на фоне которых возникает черепно-мозговая травма[4].

В клиническом течении сотрясения головного мозга выделяют три периода: острый, клинического выздоровления (промежуточный) и отдаленный, каждый из которых характеризуется особенностями клинического проявления.

Острый период- промежуток времени от момента травмы мозга до стабилизации на том или ином уровне нарушенных функций мозга, функции различных органов и систем. Продолжительность острого периода при сотрясении головного мозга - до 2 недель. В этом периоде иногда выделяют острейший период - период нарушенного сознания, обычно охватывающий время до госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение или первые минуты пребывания его в стационаре. Характерным симптомом сотрясения головного мозга является непродолжительное расстройство сознания (от 1- 2 до 20 - 30 минут) [8]. В 30% случаев оно может протекать без потери сознания, но с явлениями умеренного или глубокого оглушения. В 25% наблюдений определяется амнезия (антероградная, ретроград-ная, конградная). У пострадавших пожилого и старческого возраста первичная утрата сознания при сотрясении головного мозга наблюдается реже, чем у моло-дых, а если наблюдается, то кратковременная. Характерны дезориентировка в месте, времени, астения, иногда нарушение функции тазовых органов, особенно у лиц с сопутствующим атеросклерозом, гипертонической болезнью. При этом выпадают воспоминания о событиях, происходящих после травмы (антероградная амнезия), до травмы (ретроградная), непосредственно во время нее (конградная амнезия). Клиническая симптоматика наиболее отчетливо проявляется в острый период, особенно в первые 5 дней после травмы[4]. Ведущими являются три синдрома: общемозговой, вегетативный и невротический. Общемозговой синдром проявляется нарушением сознания, головными болями, головокружением, рвотой. Головные боли отмечаются практически у всех больных. Обычно они носят диффузный характер, захватывают всю голову, реже бывают локальными в месте приложения травмирующей силы. Иногда они проявляются ощущением тяжести в голове, имеют пульсирующий характер. Головные боли могут усиливаться при волнении, резких движениях, световых, звуковых раздражителях. Отмечается зависимость головной боли от времени суток (усиление в предутренние часы), положения в постели. Тошнота, не связанная с приемом пищи, бывает у 70% больных, реже наблюдается однократная рвота на высоте головной боли. Период клинического выздоровления (промежуточный) - время от стабилизации общемозговых, вегетативных, очаговых функций до их полного исчезновения или частичного восстановления. При сотрясении головного мозга промежуточный период длится до 1-1,5 месяцев, после чего начинается отдаленный период. В отдаленный период после сотрясения головного мозга у некоторых пострадавших при воздействии неблагоприятных внешних факторов (повторная черепно-мозговая травма, стрессовые ситуации, перегревание) могут появляться вегетативно - сосудистые, вестибулярные, эмоциональные расстройства. В этот период больные могут жаловаться на общую слабость, головные боли, головокружение, повышенную эмоциональную лабильность, потливость, сердцебиение. Нередко развиваются ипохондрические и депрессивные состояния[9].

Ушиб головного мозга - это травматическое поражение, характеризующееся наличием очага повреждения, разрушения мозгового вещества. Термин «ушиб мозга» (contusio cerebri) введен А. Буарелем в 1677 г. Частота ушибов мозга при закрытой черепно-мозговой травме колеблется от 18 до 49%. Для ушиба головного мозга характерно сочетание функциональных (обратимых) и морфологических (необратимых) изменений мозга, что клинически проявляется многообразием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Повреждение характеризуется наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний. Ушибы мозга часто локализуются на выпуклых его областях, которые вплотную прилегают к внутренней поверхности черепа. Типичны ушибы полюсно - базальных отделов лобной и височной долей. Ушибы ствола мозга наблюдаются редко. Чаще обнаруживают ушибы стенок водопровода мозга, III и IV желудочков[8].

Ушиб мозга легкой степени характеризуется анатомической сохранностью ткани мозга и мягких мозговых оболочек при наличии небольших очаговых или групп сливных точечных кровоизлияний на поверхности одной или нескольких извилин. Ушиб мозга средней степени - мелкоочаговые кровоизлияния в зоне ушиба или умеренное геморрагическое пропитывание мозговой ткани без грубой ее деструкции. В большинстве случаев между очагами кровоизлияния разной величины обнаруживаются участки коры, сохранившие свою анатомическую целостность. Зона поражения включает одну или несколько извилин с вовлечением коры, прилежащего белого вещества и базальных отделов мозга, сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа. Во всех случаях имеет место локальный отек мозга, порой развивается долевой и полушарный отек. Ушиб мозга тяжелой степени - грубая деструкция коры и прилежащего белого вещества, достигающая в некоторых случаях подкорковых узлов и стенок желудочков. Как правило, сопровождается переломом костей свода и основания черепа, разрывом мягких оболочек, массивным субарахноидальным кровоизлиянием [2]. В очаге размозжения (полного разрушения вещества мозга в виде обрывков его тканей и сосудов) соответственно калибру и числу поврежденных сосудов обнаруживаются гематомы различной величины. Нередко развивается распространенный отек мозга или выраженная гиперемия. При тяжелых проникающих ранениях встречается разрыв мозга, представляющий собой щелевидные участки размягчения ткани мозга, отходящие в стороны от раневого канала. В клинической картине ушибов головного мозга без сдавления наблюдаются пять основных клинических синдромов: общемозговой, очаговый, менингеальный, вегетативный и невротический. Выраженность каждого из них определяется локализацией и массивностью поражения мозга, степенью субарахноидальной геморрагии, сопутствующими патологическими реакциями [8]. Ушибы головного мозга по клиническому течению могут быть легкой степени, средней тяжести и тяжелой степени. Головная боль, тошнота и рвота могут беспокоить 2 - 3 дня, нарушение сознания непродолжительное (потеря сознания может быть в течение нескольких минут). Многие больные жалуются на боли в глазных яблоках, во лбу, усиливающиеся при ярком свете, при движениях глазными яблоками (симптом Гуревича-Манна), Локальные симптомы обычно проявляются асимметрией сухожильных рефлексов, легким парезом лицевого нерва по центральному типу, которые исчезают в течение первых 3 суток. Стволовые симптомы отсутствуют. При наличии субарахноидальнго кровоизлияния возникает менингеальный синдром.

Различают общее и регионарное сдавление мозга. Общее сдавление мозга возникает при генерализованном отеке. Регионарная компрессия мозга наиболее часто наблюдается при внутричерепных кровоизлияниях, особенно субдуральных и эпидуральных, при вдавленных переломах свода черепа [4].

При хронических гематомах, длительное время оказывающих локальное сдавление мозговой ткани, в соответствующих участках коры обнаруживаются очаги неполного некроза, характеризующиеся гибелью нейронов и замещением их пролиферирующими астроцитами. При этом форма коры может сохраняться, несмотря на нарушенную архитектонику за счет очагов выпадения нервных клеток. Непосредственно после травмы у большинства пострадавших обнаруживаются общемозговые симптомы, характерные для сотрясения или ушиба головного мозга. Отмечается нарастающая головная боль. Вначале она бывает локальной, иногда незначительной, со временем становится диффузной, более интенсивной. Во время усиления головной боли пациенты хватаются руками за голову, кричат, иногда отмечается кратковременное выключение сознания[8]. У некоторых больных, особенно старших возрастных групп, в клинической картине на первый план выступает психомоторное возбуждение. На высоте головной боли появляются рвота, в 30% наблюдений - брадикардия до 46 - 60 уд/мин. После этого у 50% пострадавших наступает период скрытого течения гематомы, так называемый «светлый промежуток» или период «мнимого благополучия». Отмечается улучшение состояния больных, уменьшение выраженности общемозговой симптоматики. Продолжительность «светлого промежутка» различна, она в значительной мере определяется характером кровотечения (артериальное, венозное), индивидуальными особенностями пострадавшего. Параллельно выявляется очаговая неврологическая симптоматика, которая соответствует локализации гематомы. Наиболее часто отмечается пирамидная недостаточность различной степени выраженности, обусловленная непосредственным сдавлением гематомой подлежащей коры мозга [10]. Парез отдельных мышц руки или ноги в 43% наблюдений сменяется гемипарезом. Появляется гомолатеральный мидриаз (в 60% случаев), патологические стопные рефлексы. Сла6о выраженные речевые нарушения достигают степени афазии. У 5% пациентов могут возникать очаговые судорожные припадки со вторичной генерализацией. После очередного припадка нарастают симптомы поражения коры мозга - усугубляются слабость, нарушение чувствительности в контрлатеральных конечностях, речевые расстройства. Своеобразным феноменом, отмечаемым у больных в сопорозном состоянии, является углубление двигательных нарушений в конечностях при повороте головы лежащего на спине пациента на 3 - 5 минут в сторону, противоположную гематоме.

Первая помощь при ЧМТ: больного надо удобно уложить, расстегнуть воротник и ослабить пояс. Обратить внимание на пульс, состояние кожных покровов, их цвет, температуру, влажность. Немедленно освободить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс. Проходимость дыхательных путей восстанавливается следующим образом: нужно пострадавшему открыть рот, вытянуть язык; затем указательным пальцем, обернутым влажной марлей, удалить из полости рта и носоглотки слизь, кровь, рвотные массы, инородные тела (сломанные зубы и др.) Искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» производят только после тщательной очистки дыхательных путей, иначе может возникнуть закупорка трахеи и бронхов инородными телами [11]. Не устраненное закрытие дыхательных путей может явиться причиной тяжелых осложнений, приводящих к смерти, или вызвать гибель пострадавшего непосредственно после травмы.

При массивных кровотечениях из ран головы больному накладывают давящую повязку, транспортируют на носилках с приподнятым изголовьем в больницу.

Никогда не следует извлекать из раны костные отломки и инородные тела, так как эти манипуляции нередко сопровождаются обильным кровотечением.

При кровотечении из наружного слухового прохода производится тампонада его. Вводить тампон глубоко в слуховой проход не рекомендуется, так как возможно инфицирование раны[10].