Качество нашего существования

 

 

Активная и здоровая старость — новый символ веры на Западе. Но как этого добиться и какой будет наша более долгая жизнь? Если мы хотим знать, что именно значит «здоровая», устаревшее определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нам в этом мало поможет. Гораздо важнее, как сами пожилые люди оценивают свое здоровье и как они судят о качестве своей жизни. Исследования показывают, что социальные контакты имеют решающее значение для хорошего самочувствия и что необходимо приспосабливаться к жизнен­ным обстоятельствам, в том числе к телесными душевным недугам. У пожилых людей, которым это удается, хорошая старость. В Нидерландах старые люди по десятибалльной шкале оценивают свою жизнь на «восьмерку». Полу­чается, что большинство людей преклонного возраста могут справляться с несчастьями, болезнями и повреждениями.

 

В отличие от того, что было несколько лет назад, когда старение населения обсуждалось как серьезная проблема нашего времени, сегодня полити­ческие выступления, конференции и исследовательские программы носят такие позитивно звучащие названия, как Нужно жить долго, Благополучная старость или Healthy Ageing  [ Здоровая старость ]. «Проблема» старения населе­ния все еще не решена, но если новые названия говорят об активном подходе и дальновидности, то политики, ответственные лица, чиновники видят в этом большую опасность.

Какова же нынешняя ситуация? Притом что в странах Запада почти каждый (когда-либо) достигает пенсионного возраста, а ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, серое (седое) давление непрерывно растет. Общество не может более игнорировать, что все больше людей достигают преклонного возраста. Переориентация общества неизбежна, но необходимые изме­нения систематически откладываются. До последнего времени такие изменения не считались необходимыми, поскольку старость многих все еще можно было легко финансировать. Экономическая реальность, обост­рив­шаяся после 2008 года, все резко изменила и дала ясно понять, сколь настоятельно нужны серьезные перемены. Растущее число пожилых людей и, соответственно, выросшая потребность в уходе за ними требуют совершенно иного использования частных и общественных средств.

Чтобы подтолкнуть требуемое переосмысление, общественные деятели больше не говорят о «проблемах», но о «вызовах» или «шансах» и по возможности избегают применять отрицательные эпитеты как для людей в возрасте, так и для пожилого возраста вообще. Европейская комиссия настойчиво выступает за то, чтобы серьезно отнестись к демографическим изменениям, и в Европе, в полном согласии с новыми представлениями, уже звучит новое кредо: «Встретить старость здоровым и активным». Почти во всех странах из-за увеличивающейся ожидаемой продолжительности жизни средний возраст людей будет повышаться. Но средний возраст сильно зависит также от структуры населения, от соотношения между молодыми и старыми. А это распределение зависит от (уменьшающегося) числа новорожденных, так же как от сальдо между числом въезжающих в страну и числом тех, кто ее покидает. Из всех континентов самый высокий средний возраст — в Европе. Из крупных стран первое место занимают Япония, Германия и Италия.

Уже давно далеко не все граждане убеждены в том, что старение «только предоставляет шансы». Все большее число людей относятся с нескрываемым раздражением к позитивному тону нынешней политически острой дискуссии. Они испытывают на самих себе, на своих близких, друзьях, чтó значат жертвы, которых требует старость. Они испытывают беспокойство, а то и тягостные предчувствия при мысли, что придется дожить до глубокой старости. Причина проста: негативные картины перекры­вают позитивные стороны старости. Стало колоссальным достижением, что за прошедшие сто лет наши деды и прадеды научились жить, все дольше оставаясь здоровыми. Теперь мы должны научиться тому, как устраивать жизнь, ставшую еще более продолжительной. Нужно гораздо чаще, чем происходит теперь, говорить между собой о том, каким образом жизнь в преклонном возрасте сделать лучше, превратить ее в нечто прекрасное. И почему бы не прислушаться к самим старикам, что-бы почерпнуть здравые идеи непосредственно из первоисточника?

 

Что значит быть здоровым?

 

Общественные деятели и политики «благополучную старость» понимают иначе, нежели врачи и исследователи. Те же, кого это непосредственно касается, опять-таки имеют свой взгляд на вещи. Успех можно определять очень по-разному. Одна из интерпретаций — рассматривать его как знак качества физического и духовного состояния человека. «Благополучная старость» тогда — наивысшая степень хорошего состояния здоровья, которого можно достичь в преклонном возрасте. С 1948 года суще­ствует определение ВОЗ, согласно которому здоровье характеризуется как отсутствием физических, психических и социальных нарушений, так и наличием хорошего самочувствия. В пространном определении ВОЗ хорошо то, что здоровье понимается как нечто большее, чем отсутствие болезней и нарушений. Для времени непосредственно после окончания Второй мировой войны это была революционная точка зрения. Человек может считаться здоровым только в том случае, если он хорошо себя чувствует и по мере старения у него не возникает ни­каких нарушений. Проще говоря, если он хорошо выгля­дит для своего возраста. Таких немного, это элита, те, кто унаследовал от родителей высокую способность к восста­новлению и вел здоровый образ жизни, или просто те, кому повезло. Те, о ком, вероятно, говорят, что «всяк норовит дожить до старости, но никто не хочет быть старым». Такой успех, впрочем, выпадает немногим.

Сторонники доктрины «стареть здоровым» стремление к здоровью понимают слишком буквально. Стремление избежать болезней и нарушений вплоть до глубокой старости, чтобы «состариться здоровым», обычному пожилому человеку представляется удручающим делом. Ведь подавляющее большинство пожилых людей уже страдают от одного или нескольких хронических заболе­ваний, так что они никак не могут соответствовать подоб­ным требованиям. То, что по-английски так прекрасно звучит — healthy ageing, здоровая старость, — в переводе кажется нам бессмыслицей. Нельзя состариться, оста­ваясь здоровым. «Стареть здоровым» — лозунг, представляющий реальную ситуацию в ложном свете. Мы можем, правда, теми или иными способами замедлить процесс старения. Поставить преграду возникающим нарушениям не удастся, но отодвинуть их на более позднее время все же возможно, и тогда мы дольше будем оставаться здоровыми.

Многие люди, состарившись, не чувствуют себя старыми, и это другая возможная интерпретация формулировки «благополучная старость». На вопрос, ощущают ли они себя старыми, некоторые из них реагируют так, будто их оса ужалила. Даже в преклонном возрасте они не хотят, чтобы их считали старыми или больными, тут же указывая на соседку: «Посмотрите-ка на нее. Вот она — старая, даже ходить не может!» Отношение к процессу старения занимает в таком подходе центральное место. В главе 10 мы уже видели, сколь значительным может быть расхождение между болезнями, нарушениями — и восприятием собственного здоровья. Две трети пожи-лых жителей Нидерландов оценивают свое здоровье как хорошее или очень хорошее. Менее 10 % считают свое здоровье плохим или даже очень плохим. И это достаточно странно, потому что большинство людей преклонного возраста постоянно прибегают к врачебной помощи из-за всякого рода недомоганий и нарушений. Вместе с тем собственное ощущение своего состояния здоровья, пожалуй, является более важным критерием, чем приве­денное выше определение ВОЗ. Для людей со стороны, в том числе и для врачей, быть больным означает нечто иное, чем для самих больных и инвалидов. Субъективно они гораздо больше связывают свое состоя­ние здоровья с самочувствием или с «качеством жизни». В подобных случаях говорят о феномене disability-paradox, парадоксе инвалидности: вы хорошо себя чувствуете, хотя врач считает, что вы больны или что у вас есть определенное повреждение. Многие (молодые) люди считают, что жизнь потеряет для них всякий смысл, если все оставшиеся годы им придется провести в инвалидной коляске. В действительности, однако, этого не происходит. Каждый год множество людей в результате несчастного случая или болезни оказываются навсегда прикованными к инвалид­ной коляске. В бешенстве, в отчаянии они клянут свое состояние, впадают в депрессию, но в конце концов почти все научаются заново строить свою жизнь, несмот­ря на случившееся. Лишь немногие уходят из жизни. Люди обладают громадным талантом приспосабливаться к меняющимся условиям существования, даже тогда, когда их собственное тело, их мозг бросают их на произвол судьбы.

Многие больные люди и инвалиды не чувствуют себя ни больными, ни инвалидами и вполне могут свыкнуться с новой для них ситуацией, так что старение можно рассматривать и под другим углом зрения. При этом, втором, подходе можно «благополучно стареть», постоянно приспосабливаясь к обстоятельствам, в том числе и к ослаблению функций тела и мозга, и тогда совсем не нужно будет чувствовать себя старым. Своим ощущениям следовало бы доверять больше, чем тому «знаку качества», которым снабдили бы тебя окружающие, врачи и исследователи. В отличие от отрицания утраты какой-либо функции, такая индивидуальная установка помогает упадок жизненных функций компенсировать стремлением, мотивацией и энергией. Процесс старения предстанет тогда не многоглавым чудищем, которое нужно обезглавить любой ценой, но биологической данностью, на кото­рую можно настроиться и к ней приспособиться.

 

Лейденский Проект 85-плюс

 

Способность приспосабливаться к преклонному возрасту изучают многие геронтологи. Отделение геронтологии Медицинского центра Лейденского университета пригла­сило всех жителей Лейдена, достигших восьмидесятипятилетнего возраста, сотрудничать в научных исследовани­ях, которые проводились работниками Медицинского центра в период с 1997 по 2013 год. Каждый мог принять в этом участие, не было никакого предварительного отбора ни по состоянию здоровья, ни по дееспособности, ни по условиям проживания. Чтобы лучше понять, почему люди преклонного возраста высоко оценивают качество своей жизни, несмотря на возникающие болезни и нарушения, мы прежде всего, в соответствии с критериям ВОЗ, их регистрировали. При посещении всех участников на дому мы изучали их физические, умственные и социальные возможности, чтобы выяснить, насколько высоко они сами оценивают степень своего самочувствия. Затем следовали более углубленные, неформальные разговоры в свободной форме, которые помогали понять идеи и мотивации, факторы удач и неудач, с точки зрения самих пожилых людей. Так были собраны данные у 599 участников. Среди них женщин было вдвое больше, чем мужчин, так как более половины участниц уже потеряли своих супругов. Более 80 % людей старше 85 лет жили самостоятельно, остальные — или в доме престарелых, или в квартирах с уходом за престарелыми. Лишь меньшинство участников имели академическое образование, что во времена жизни этого поколения было обычным делом. В общем, восьмидесятипятилетние жители Лейдена в среднем соответствовали наиболее пожилой части населения Нидерландов.

У 20 % участников констатировали плохое состояние здоровья; в одном или нескольких повседневных занятиях они зависели от других. Им требовалась помощь, чтобы одеться и раздеться, а также помыться. У большинства же возникали лишь незначительные повседневные проблемы, они вели самостоятельную жизнь и нуждались в помощи только для выполнения тяжелой работы по дому.

Для большинства участников быть здоровым значило быть в состоянии видеть, слышать и ходить, не говоря уже об отсутствии таких опасных для жизни болезней, как рак. То, что в таком возрасте приходится приспосаб­ливаться к изменениям в организме, например к замедленному темпу движений, казалось им само собой разуме­ющимся. Даже с ограниченными возможностями, они принимали сложившуюся ситуацию, что помогало им в общем хорошо себя чувствовать. Обладавшие хорошим здоровьем считали себя счастливчиками и не рассматривали это как личное достижение. Многие из них принимали меры, чтобы облегчить выполнение своих повседневных обязанностей. Они предусмотрительно искали квартиру поблизости к детям, изменяли свой образ жизни, чтобы избежать возможного риска, перестава­ли ездить на велосипеде, чтобы предотвратить опасность перелома шейки бедра, старались поддерживать свои физические возможности гимнастическими упражнения­ми или с помощью тренажеров. Оптимальное физическое состояние рассматривалось как идеал, которого едва ли можно достигнуть, потому что хронические болезни и на­рушения в таком возрасте являются обычным делом.

Один из самостоятельно живущих участников наших исследований высказался следующим образом: «Я хоть и инвалид, но чувствую себя совершенно здоровым». Он сидел в инвалидной коляске, с тех пор как 24 года тому назад с ним случился инсульт. Повсюду у него в доме были всяческие приспособления. На то, чтобы встать и убрать постель, у него уходило все утро, но он гордился тем, что со всем справлялся без посторонней помощи. Совершенно очевидно, что для хорошего самочувствия решающим фактором была его способность принять свое положение и к нему приспособиться. «Да, в каких-то вещах я завишу от других, и этого не изменишь, но в остальном я буду пытаться быть самостоятельным так долго, как только смогу».

Среди всех участников мы проводили тест на проверку памяти. Примерно для 20 % из них речь могла идти о деменции. Для некоторых диагноз уже был известен, другие никогда не подвергались тестированию. Трое из пяти участников никаких существенных жалоб на свое психическое состояние не высказывали. Одни участники опасались снижения памяти: «Что, уже впадаю в маразм?» — потому что боялись деградации личности. Другие с удовлетворением отзывались о своих ментальных способностях, третьи старались их улучшить путем трени­ровки памяти. Некоторые были расстроены и подавлены утратой спутника жизни. Кроме того, 20 % участников отметили в опросных листах, что испытывают депрессию, что явно указывало на проблемы в общении. На вопрос об одиночестве 16 % ответили, что чувствуют себя одинокими.

Вот что сказала одна из участниц: «Они заткнули мне рот». Вдова, из шести своих детей она пережила четырех. По ночам, когда она не могла уснуть, она разговаривала с их фотографиями, которые висели у нее в комнате. Ей было тяжело двигаться. Ее мучили постоянные боли, и она почти не выходила из квартиры. Ее удручали не только боли и потеря детей, но прежде всего невозможность рассказать другим, что она чувствует. Она искала сочувствия и поддержки, но никто не хотел выслушивать ее жалобы. Ее сын говорил ей: «Мама, перестань все время рассказывать грустные вещи. Я хочу, чтобы ты чувствова­ла себя счастливой!»

Всем участникам задавали вопросы об их социальной активности. Примерно у трети из них контакт с кем-либо был раз-два в неделю, в основном их навещали. Другую сторону спектра представляла собой треть опрошенных людей преклонного возраста, которые были вовлечены в различные типы социальных контактов. Их часто наве­щали, и они сами ходили в гости, общались по телефону с друзьями, участвовали в совместных играх, посещали клубы и церковные службы. Для большинства участников активная социальная жизнь имела решающее влияние на хорошее самочувствие. Социальными контактами в пожилом возрасте они были обязаны прежде всего активности в свои молодые годы — профилактике против одиночества. Другими важными факторами являются характер человека и его расположенность к общению. Даже если социальная активность невелика, такие встречи имеют важное значение для самооценки.

Одна супружеская пара сообщила, что они благополучно стареют вместе друг с другом. Их, впрочем, очень тревожило, чтó будет, если один из них умрет. При ходьбе они помогали друг другу, так как у обоих было неважно с ногами. У мужа было особое отношение к одному из сыновей и внуку, у которых было не все ладно с психикой. Они часто приходили к нему, и он их морально поддерживал. У жены был хороший контакт с другим внуком. У обоих было много социальных контактов, и они сохраняли хорошие отношения с соседями.

Некоторые из тех, кому было больше восьмидесяти пяти, хотя и жили в хороших условиях, в красивом доме с садом и располагали социальными связями, тем не менее чувствовали себя несчастливыми. Одна женщина призналась, что после конфликта с дочерью, порвала с ней всякие отношения. Она настолько переживала эту утрату, что для нее померкли все благополучные стороны ее жизни.

Ощущение благополучия мы замеряли, предложив всем участникам, чтобы они оценили качество своей жизни по десятибалльной шкале. Среднее значение было равно 8. Некоторые участники оценивали качество своей жизни на 1, то есть как очень плохое, однако им противостояло большое число участников, оценивавших ка­чество своей жизни на 10. Для большинства участников хорошее самочувствие более или менее означало благополучную старость. Важно было не только то, что ты сумел так или иначе приспособиться к своему возрасту. Существенны были и другие вещи: например, социальные контакты, стремление ценить свои достижения, а не сетовать на утраты.

Поразительно то, что ощущение благополучия могло быть прочно связано с более ранними жизненными впечатлениями или же с упованиями на будущую жизнь после смерти. Так, восьмидесятипятилетний вдовец после шестидесяти двух лет супружеской жизни сказал: «Я благодарю Бога, что уже недолго осталось ждать, до того как я снова смогу увидеть свою жену!» Несмотря на эту потерю, несмотря на переезд, связанные с этим волнения и ухудшение здоровья, его не покидало ощущение благополучия. Он был бесконечно благодарен за счастли­вые годы, которые смог прожить со своей женой, и надеялся вновь соединиться с ней после смерти.

Восьмидесятипятилетняя вдова сравнила свое нынеш­нее положение с травмирующим периодом, пережитым в юности. Страх и беспомощность как следствие инцеста с собственным отцом легли тяжким грузом на ее детские годы. За этим ужасным периодом последовал счастливый брак, который она вспоминала с глубоким удовлетворением. Всю жизнь она поддерживала контакты с родственниками и друзьями. Теперь, будучи в преклонном возрасте, она испытывала радость от привязанности детей и внуков и была вполне счастлива. Ее нынешнее ощущение благополучия было неразрывно связано с воспоминаниями о счастливых годах супружества, что дало ей возможность преодолеть тягостные воспоминания детст­ва. Физические ограничения не имели для нее сущест­венного значения.

 

Если «благополучную старость» определять как состоя­ние оптимальной работы организма в плане физическом, ментальном и социальном, то среди людей в возрасте 85 лет, участвовавших в лейденском эксперименте, этому критерию будет соответствовать не более 10 %. Пол, семейное положение, доход, образование вряд ли влияют на результат. Согласно определению ВОЗ, лишь незначительная часть людей в преклонном возрасте может считаться «благополучной», а среди обитателей домов престаре­лых и квартир с уходом этот процент еще меньше. Картина, конечно, далеко не радостная. Но нас, как исследователей, едва ли удивили подобные результаты, так как нам было известно, что старые люди страдают от различ­ных хронических болезней и нарушений. Мы были приятно удивлены тем, что половина участников наших исследований оценивают свое состояние как хорошее или очень хорошее. Таков уже упоминавшийся нами disability-paradox, парадокс инвалидности: человек хорошо себя чувствует, несмотря на то что другие считают его больным и немощным. При углубленных опросах собственная позитивная оценка своего состояния здоровья, с учетом имеющихся болезней, была еще более поразительной: 22 из 27 участников определяли самих себя, отдельно или совместно с другими, как вполне благополучных и довольных жизнью.

В дальнейших исследованиях мы прежде всего хотели понять, почему люди преклонного возраста, которые по определению ВОЗ не были благополучными в старости, оценивали свою старость как вполне благополучную. Прежде всего нам было важно обозначить различие между независимой жизнью и жизнью с ограничениями. Те или иные участники-инвалиды отмечали, что в состоянии сами полностью справляться со своими обязанностями. Хотя им приходилось затрачивать немало усилий или даже требовалось прибегать к оплачиваемой помощи, дела это не меняло. Кто-то в повседневных делах зависел от других скорее в результате привычного распре­деления ролей, нежели из-за физических или ментальных недугов. Например, мужчин, живущих самостоятельно, часто делало «инвалидами» неумение заниматься домашним хозяйством. А вдовы нередко были «зависимы», потому что умерший супруг раньше «для них всегда все устраивал». И наконец, в преодолении трудностей каждодневной жизни играли роль непосредственные жизненные удобства: нужно ли было подниматься по лестнице, был ли в доме лифт, можно ли было сделать необходимые покупки поблизости? Препятствия подобного рода ставили некоторых участников в зависимость от посторонней помощи.

Нужно отметить, что некоторые дементные участники чувствовали себя вполне хорошо и в повседневной жизни, благодаря помощи и присмотру, почти не испытывали затруднений из-за расстройства памяти. Многие старые люди не делали явных различий между своими физическими и умственными возможностями и ограничениями. Важны и тело, и дух, но лишь постольку, поскольку они нужны, чтобы быть в состоянии сохранять активность на желаемом социальном уровне. Физические и умственные ограничения воспринимались как неизбежные возрастные потери. Более проблематичным чаще было обратное: престарелые люди, физически и умственно находившиеся в хорошем состоянии, чувствовали себя несчастными из-за конфликтов в непосредственном окружении. Контакты с друзьями и близкими старые люди считали своей заслугой, наградой за свой прежний социальный вклад в качестве родителя, члена семьи, друга, соседа или коллеги. Качество контактов было для них важнее, чем их количество, точно так же как многие существующие контакты не могли перевесить один утраченный.

 

Определение ВОЗ прежде всего отражает то, как смот­рят на здоровье исследователи, врачи и политики; то, что для них важно, когда они выносят профессиональное суждение о состоянии здоровья. Их подход, как мы уже видели, зачастую не совпадает с оценкой самих людей преклонного возраста. Последние не отрицают различные аспекты, кажущиеся важными со стороны, но сами не придают им такого значения.

Так, например, определение ВОЗ предполагает, что различные аспекты и повседневных занятий, и ощущения благополучия одинаково весомы, однако, с точки зрения людей преклонного возраста, здесь есть иерархия. Для большинства из них качество жизни в таком возрасте определяется социальными контактами в той же мере, что и самочувствием. Наличие или отсутствие физических и умственных ограничений меньше принимается во внимание, потому что для такого возраста все это «нормально». Поэтому они подчеркивают, насколько важно приспособиться к соответствующим условиям жизни, чтобы достичь главной цели — хорошего самочувствия. Чтобы чувствовать, что с тобой все благополучно, нужно уметь мириться с утратами и ограничениями, делая их частью жизни. Старые люди постоянно ссылаются на события своей жизни и на то, что происходит в их непосредственном окружении. Те, кто лучше приспосабливаются к существующим обстоятельствам, ощущают себя более благополучными.

Объективная ценность постороннего взгляда в оценке благополучия или качества и количества социальных контактов еще не дает оснований для суждения о благопо­лучной или неблагополучной старости. Единственно, что имеет здесь цену, это мнение самих старых людей.