Что приводит к преждевременной смерти

Чистая вода и чистые руки, для нас вещи само собой ра­зумеющиеся, в XIX веке были предметом горячих дискус­сий. У медиков об этом не было единого мнения. Многие из них считали, что причиной таких болезней, как холера и родильная горячка, являются миазмы, попа­дающие в воздух субстанции от гниения органических веществ. Подобное объяснение возникновения болезней было широко распространено в медицинских кругах со времен Средневековья. Решительно против выступали ги­гиенисты, передовые врачи, со второй половины XIX века вводившие на местах меры по борьбе с распространенными в народе болезнями. Они были убеждены в том, что причины заболеваний совершенно иные. Бактерии еще не были обнаружены, учение о заразных болезнях еще не было создано, и понятие загрязненная вода еще не было сформулировано. Однако новое поколение врачей было увлечено задачей развития общественного здравоохране­ния и тем самым улучшения здоровья людей. Их деятельность привела, среди прочего, к основанию Нидерландского общества содействия развитию здравоохранения. Вскоре стали появляться такие нововведения, как ка­на­лизация, чистая питьевая вода, правильное питание и хорошие условия для рабочих.

Столь же новым было использование статистических методов. Систематически регистрировали число смертей и заболеваний в каждой коммуне и каждой провинции, определяли процент по отношению к соответствующей численности населения и таким образом получали картину состояния здравоохранения для страны в целом. Необходимые математические методы были позаимст­вованы в Англии, где врач Джон Сноу[11] далеко опередил свое время. Подсчет больных и здоровых — эпидемиоло­гический метод — позволил получить важные сведения. Во время эпидемии холеры в Лондоне в 1854 году Джон Сноу тщательно устанавливал соотношение между новыми случаями заболевания в тех или иных местах города и сложившимися привычками городского населения, такими, например, как брать воду из определенных колодцев. В конце концов он добился широкого понимания взаимосвязи зараженной воды и холеры. На основе полученных данных были разработаны меры, которые помогли справиться с болезнью: например, где-то остановить водяной насос или засыпать канаву. В 1883 году Роберт Кох[12] впервые описал бациллу холеры, и тогда наконец стало понятно, чтó является причиной болезни и как с ней бороться. И все же в 1892 году в Гамбурге случилась ужасная эпидемия, которая унесла жизни 8600 человек. Лишь после этого в городе взялись всерьез за постройку канализации и обеспечение населения чистой водой.

Накатывающиеся волны инфекционных болезней не ограничивались холерой, вспыхивали и другие эпидемии: тифа, полиомиелита, дифтерита, коклюша. К тому же была еще и чахотка — туберкулез, который взрослого человека доводит до полного упадка сил. Число возбуди­телей болезней бесконечно и многообразно варьирует-­ся в зависимости от времени и места обитания. Малярия вплоть до сегодняшнего дня угрожает жизни людей в тропических странах, и каждый год грипп свирепствует во всем мире. Вирус инфлюэнцы поражает самых слабых: детей, стариков. Каждый год внезапное увеличение смертности среди старых людей наглядно показывает, насколько серьезны эпидемии гриппа. Число старых людей, умирающих в зимнее время года вследствие забо­левания гриппом, год от года заметно меняется. Если в 1918–1919 годах испанка была самым грозным убийцей в мире, то сейчас нас атакует птичий грипп. Все больше разновидностей гриппа переходит на людей от птиц; человек остается восприимчивым созданием во враждебной среде, полной болезнетворных микробов.

Нет ничего удивительного, что в той стране, где не было никакой промышленной революции и где распространена смертность от инфекционных болезней, средняя продолжительность жизни не превышает 40 лет. Это число легко объяснить. Половина рождающихся детей умерли в раннем возрасте и поэтому почти ничего не внесли в общее число прожитых лет. Из другой половины люди умирали в различном возрасте, некоторым даже было за 80 — весьма преклонный возраст для тех времен. В среднем на каждого новорожденного приходилось таким образом по 40 лет жизни. Так что оставалось достаточ­но людей, которые делались взрослыми, воспитывали детей до половозрелого возраста и тем самым участвовали в воспроизводстве населения.

Но не только инфекции становились причиной преж­девременной смерти. Во многих регионах было слишком холодно или слишком жарко, слишком сухо или слишком влажно, а то и сочетание того и другого. Целые цивилиза­ции гибли из-за экстремальных климатических условий. Чтобы выжить, наши далекие предки искали солнце и воду, которые в то же время могли стать и источником бедствий. За 3000 лет до н. э. Нил стал колыбелью богатой цивилизации среди пустыни. Люди, жившие там, периодически страдали то от разливов реки, то от засухи. Прошло много лет, пока они научились лучше учитывать климатические условия, орошая землю в засушливые периоды и отводя воду в периоды половодья. Увеличивавшееся освоение природных условий в конце концов привело к постоянному росту урожаев и сделало возможным появление династии фараонов. Но в пустынях, в полярных областях и даже в долине Рейна мы можем — не покладая рук — поддерживать свое существование только с помощью постоянных технических улучшений. И все же летняя жара, несмотря на все ухищрения Новейшего времени, то и дело вызывает волны смертей среди легко уязвимых людей пожилого возраста. Они становятся жертвой теплового удара из-за перегрева, воздействующего на сердце и кровеносные сосуды.

После того как человек от охоты и собирательства перешел к земледелию, периоды острой нужды в продовольствии не прекратились. Случались неурожаи. Кроме того, с монокультурами и однообразным питанием был связан большой риск для здоровья, потому что потреб­лять необходимое количество калорий — этого еще далеко не достаточно. Например, витамины организм человека не вырабатывает, следовательно, необходимо их получать вместе с пищей. Прошло немало времени, прежде чем стало понятно, что во время плавания морякам необходимы лимоны, чтобы не умереть от цинги. Сего­дня нам трудно представить, что в былые времена люди не знали о необходимости есть свежие фрукты и овощи, чтобы получать достаточное количество витамина C.

Бери-бери — болезнь сердца, возникающая из-за недо­статка витамина B1. Эта болезнь сотни лет была серьезной проблемой, особенно в Азии. В конце XIX века причина была найдена. Голландцы Кристиаан Эйкман и Адолф Фордерман выяснили, что в неочищенном рисе есть некое вещество, которое может воспрепятствовать развитию болезни. Открытие принесло Эйкману в 1929 году Нобелевскую премию по медицине. Он получил ее совместно с англичанином Фредериком Хопкинсом, чье имя связано с открытием витаминов A и D.

Не только знания о витаминах были недостаточными, так же мало знали о микроэлементах. Лишь в 1942 году в Нидерландах стало обязательным йодирование поваренной соли для пекарен и для домашнего употребления, чтобы обеспечить получение населением достаточного количества йода. Химический элемент йод встречается в горных породах и в весьма небольших количествах содержится в пище. Недостаток йода может приводить к нарушениям в работе щитовидной железы и психическим расстройствам. Эти болезни все еще встречаются во многих регионах земного шара, из-за того что в пище содержится слишком мало йода и никакие меры для исправления ситуации не принимаются.

Помимо инфекций, экстремальных условий жизни и нехватки пищи, в прежние времена также и многочисленные формы насилия часто были причиной смерти среди обычного населения. В учебниках нидерландской истории подробно рассказывается о батавах, наших древних предках, часто вступавших в распри друг с другом. Этническое насилие существовало во все времена, и недавние кровавые события на Ближнем Востоке показыва­ют, до какой степени все это влияет на ожидаемую продолжительность жизни. Почему человек столь склонен к насилию, можно частично объяснить образцом поведения, сложившегося в результате естественного отбора в процессе эволюции. У социальных животных альфа-самец обладает наивысшим статусом. Альфа-самец является главой семьи, имеет наибольшее право на секс и тем самым наибольшую репродуктивную приспособленность. Для достижения столь высокого социального статуса требуются определенные личные особенности. Доминирование, достигнутое с помощью или без помощи насилия, — одно из них. И эта черта также закрепляется в ДНК.

Разрушительное воздействие насилия на население часто недооценивается: насилие может разрушить всю социальную инфраструктуру, и тогда уже никаких цифр получить не удастся. Подобные катастрофы в статистических описаниях развития продолжительности жизни эвфемистически обозначают как missing values, пропущенные значения, — вместо того чтобы фиксировать их как резкие отклонения. Очевидно, что во время войны ожидаемая продолжительность жизни катастрофически падает в результате этнических чисток или по другим причинам. В Нидерландах, например, в конце Второй мировой войны смертность возрастала в условиях распадающегося общества, а не в результате прямого насилия. Голодной зимой 1944/1945 года из-за полного развала общественной инфраструктуры множество людей умерли от голода, холода и инфекционных болезней.

Чтобы иметь возможность удовлетворять базовые потребности людей и гарантировать им безопасность и стабильность, в государстве должно производиться достаточ­ное количество товаров и услуг. Необходимое для этого промышленное развитие также способствует большему накоплению нематериальных средств — знания и культуры. Если общество создает достаточно высокий валовой национальный продукт, чтобы иметь возможность противостоять серьезным внешним опасностям, положение людей, когда у них становится больше денег, per se[13] вовсе не обязательно становится лучше. Поэтому ожидаемая продолжительность жизни в богатых странах мира порой не намного выше, чем в странах с низким или средним валовым национальным доходом. Примечательно, что такие страны, как Куба и США, географически расположенные по соседству друг с другом, имеют колос­сальные различия в валовом национальном доходе, но при этом и жители Кубы, и американцы при рождении имеют равную ожидаемую продолжительность жизни.

Эффективное управление — следующая предпосылка высоких показателей ожидаемой продолжительности жизни. Если правительство теряет контроль над страной, ожидаемая ее продолжительность снижается. Так, распаду Советского Союза в начале 1990-х годов сопутствовало снижение ожидаемой продолжительности жизни. Из-за чрезмерного употребления алкоголя, распространения насилия и роста числа самоубийств ожидаемая продолжительность жизни русских мужчин за короткое время снизилась с 65 до 58 лет. Не требуется особой фантазии, чтобы представить себе, как распад государств Ближнего Востока влияет на ожидаемую продолжительность жизни их граждан. Возможно и обратное: после объединения Германии ожидаемая продолжительность жизни в бывшей ГДР выросла из-за распространения на ее бывших граждан более высоких стандартов здравоохранения и пенсионного обеспечения.

В своей книге The Better Angels of Our Nature: The Decline of Violence in History and Its Causes [ Лучшее в нас. Уменьшение наси­лия на протяжении истории и причины этого ] американский психолог Стивен Пинкер[14] доказывает, что применение насилия за прошедшие века резко снизилось. Антропологи, основываясь на сравнительных данных, установили, что для людей доисторического периода риск умереть насильственной смертью был в девять раз выше, чем в наше время. Исследование древних скелетов гораздо чаще выявляло признаки применения насилия, чем показала бы статистика в наше время, — и это несмотря на две мировые войны и случаи геноцида XX века. Пинкер полагает, что общественные и институциональные измене­ния привели к резкому снижению риска угрожающего жизни насилия. Возникновение государств значительно уменьшило межплеменные конфликты. Международная торговля, и прежде всего взаимовыгодный двусторонний обмен, в определенной степени удерживает правительства от эксцессов. Кроме того, за прошедшие столетия получили распространение общепринятые нормы «вежливости», выросло всеобщее образование и во многих странах установилась демократическая форма правления. Все это требует от людей гораздо большей выдержки и эмпатии. Пинкер был одним из докладчиков на торжест­вах в честь Утрехтского мира, который в 1713 году поло­жил конец долгим религиозным войнам в Европе. В одном из интервью он сказал: «Я иллюстрирую свои доводы графиками, потому что большинство людей не верят, что в наши дни стало меньше насилия. Они обращают внима­ние на события, о которых узнают из выпусков новостей, или указывают на знаменитые войны недавней истории, но упускают из внимания цифры. Стоит им, однако, взглянуть на график, где линия сверху слева спускается вниз вправо, и они начинают мне верить».

Новые причины смерти

Новейшая история развитых стран наглядно показывает, что жизненный путь человека сильно изменился. Если раньше почтенный возраст был привилегией немногих, тех, кому удавалось благополучно миновать подводные рифы жизни, сегодня, как правило, люди доживают до старости. Процесс старения почти для каждого стал замет­ным и ощутимым, и мы все можем указать на одни и те же признаки. Мы достигаем возраста намного старше пятидесяти, порога, до которого при нормальном уходе наш организм восстанавливается и не подвержен серьезным дефектам. После пятидесяти в нашей жизни понемногу становятся заметны хронические болезни и нарушения. Исчезновение смертельно опасных инфекционных болез­ней и появление, в то же время, хронических заболеваний и различных нарушений — изменение причин смертно­сти — именуют эпидемиологическим переходом.

Многие полагают, что сейчас мы умираем от «новых болезней», но большинство новых болезней вовсе не новые. В прошлом их либо не могли распознать, либо называ­ли как-то иначе, ибо лишь очень немногие доживали до того возраста, когда эти болезни могли проявиться. Произошло взрывное увеличение числа пациентов с болезнями сердца и сосудистыми заболеваниями по причине атеросклероза (обызвествления сосудов) — потери эластич­но­сти и сужения кровеносных сосудов. Эту эпидемию припи­сывают росту благосостояния, однако при более присталь­ном рассмотрении становится ясно, что связь между благосостоянием и атеросклерозом вовсе не однозначна и может интерпретироваться по-разному. Согласно расхожему мнению, причиной наших недугов является всеобщее благосостояние, потому что мы курим, слишком много едим и слишком мало двигаемся. Но между тем представители высших социальных слоев — пользующиеся наибольшим благосостоянием — как раз переходят к здоровому образу жизни. Атеросклероз поражает, как правило, пожилых людей из низших социальных слоев. Он появляется потому, что теперь мы становимся достаточно старыми, чтобы стать жертвой этой болезни. Возраст — важнейший фактор риска, и у многих пожилых людей, не имеющих лишнего веса, никогда не курив­ших, ведущих подвижный образ жизни, в конце концов развиваются болезни сердца и сосудистые заболевания.

Есть явные указания на то, что атеросклероз развива­ется не вследствие нынешнего благосостояния и что он вовсе не является новой болезнью. Это подтверждают исследования мумифицированных тел людей, которые умерли много лет тому назад; сейчас мумии изучают с помощью современной рентгеновской техники. Выясняется, что у мужчин и женщин среднего возраста, которые умерли в далеком прошлом, уже видны признаки атеросклероза. Долгое время врачи полагали, что эта болезнь является всего лишь следствием неправильного питания, вызывающего отложение холестерина на стенках сосудов. Сейчас, однако, возобладало мнение, что повреждение стенок сосудов вызывается прежде всего длительным воспалением. Клетки нашей иммунной системы проникают из кровотока во внутренние стенки сосудов. Попав туда, они реагируют на поступающий с пищей холестерин, и развивается воспалительная реакция. Она повреждает стенки сосудов, потому что иммунная система ведет себя так, словно имеет дело с проникновением внешней инфекции, которую любой ценой следует уничтожить. И эластичные, хорошо проницаемые кровеносные сосуды становятся суженными и жесткими.

Длительное воспаление стенок сосудов может рассматриваться как нежелательное побочное действие нашей иммунной системы. Поэтому с долголетием связан серьезный риск возникновения атеросклероза. В принципе не может быть возражений против сильной иммунной системы, способной сразу же вступать в борьбу с внешними возбудителями болезней. Но если борьба ведется чересчур яростно, если воспалительная реакция чрезмерно затягивается или же атаке подвергается собственный организм без всякого воздействия возбудителей болезни, тогда недостатки иммунной системы становятся слишком заметными. Однако в свете эволюции все выглядит совершенно иначе. Если, для того чтобы выжить, вы должны обладать способностью бороться с возбудителями болезней и если при этом женщины должны иметь возможность переносить беременность, в иммунной системе должно быть установлено равновесие.

То, что много позже, в пожилом возрасте, у вас разовьет­ся атеросклероз, к делу не относится. У пожилых людей, страдающих атеросклерозом, проявляется непреднамеренное побочное действие эффективной иммунной системы, призванной бороться с гриппом, туберкулезом и другими заразными болезнями. Такое свойство называет­ся антагонистической плейотропией — важное понятие для объяснения старения организмов. Имеется в виду следующее: свойство, развившееся в ходе естественного отбора, имеет различные (плейотропия) последствия для индивида и в пожилом возрасте действует отрицательно (антагонистически) на его выживание. Атеросклероз — прежде всего проявление процесса старения. Если в молодости, из-за возросшего благосостояния, риск смертности от инфекционных болезней снижается, то вместе с этим — косвенным образом — в старости по­вышается риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Антагонистическая плейотропия является хорошим комплексным объяснением болезней. Болезни Крона[15] или язвенному колиту (хроническому воспалению слизистой оболочки толстой кишки) сопутствует повышенный риск атеросклероза. Хроническое воспаление десен (пародонтоз) также сопровождается повышенным риском атеросклероза. Приемлемое эволюционное объяснение могло бы состоять в том, что пациенты с болезнью Крона, язвенным колитом или пародонтозом обладают более сильной иммунной системой, чем прочие, что приводит к развитию общей противобактериологической воспалительной реакции, которая, видимо, затрагивает и стенки сосудов. Альтернативное объяснение может сводиться к тому, что такие больные являются носителями определенного типа бактерий, который вызывает эту воспалительную реакцию. Но иммунная система может еще больше отклоняться от правильного пути. У больных ревматоидным артритом развивается воспалительная реакция при отсутствии какого-либо возбудителя болезни. Через несколько лет она приводит к разрушению суставов и атеросклерозу.

Все биологические системы тела и мозга направлены в первую очередь на продолжение рода и выживание в юные годы. Не только наша иммунная система, но также энергетическое хозяйство нашего организма эволюционировало с той же целью. Американский генетик Джеймс Нил характеризовал человека как результат естественного отбора, нацеленного на экономный расход энергии. Те, кому при нехватке пищи требуется меньше калорий — так сказать, устроенные более «экономно», — получают больше шансов на выживание. На протяжении многих лет эволюции мы развили привычку к постоянным поис­кам пищи и ее эффективному потреблению. При нехватке пищи приходится есть все, что ни подвернется под руку. Поэтому мы едим с таким удовольствием, и во времена изобилия многие из нас едят до отвала.

Помимо страсти к еде, естественный отбор, направлен­ный на достижение эффективности, объясняет, почему мы так быстро полнеем и почему худеть нам стоит таких трудов. В развитых странах избыточный вес и — как следствие — риск заболевания диабетом — та цена, которую мы вынуждены платить за легкодоступную пищу, которая сейчас продается буквально на каждом углу.

Однако избыточный вес — это не только проблема развитых стран. Даже такая развивающаяся страна, как Гана, борется с тучностью. В ее столице, Аккре, живут состоятельные люди. Они не испытывают лишений, но биоло­гически запрограммированы на экономность. Фатальное сочетание — и в столице процент людей с избы­точным весом постоянно растет. В развивающихся странах тучность является статусным символом: значит, вы можете заплатить за все, что съели! Эти страны сталкиваются с двойной проблемой. Нужно бороться с детской смертностью в отсталых районах, где господствуют голод и нищета. В то же время в городах, где идет промышленное развитие, наблюдается взрывной рост числа пожилых людей с избыточным весом, диабетом и сердечно-сосу­дистыми заболеваниями. К тому же в развивающихся странах преобладающими причинами смертности являются уже не нищета и инфекционные заболевания, а болезни, возникающие как следствие достатка или в процессе старения. Вот на что должно как можно быстрее обратить внимание тамошнее здравоохранение.