Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
Топ:
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Определение места расположения распределительного центра: Фирма реализует продукцию на рынках сбыта и имеет постоянных поставщиков в разных регионах. Увеличение объема продаж...
Интересное:
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Что нужно делать при лейкемии: Прежде всего, необходимо выяснить, не страдаете ли вы каким-либо душевным недугом...
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Дисциплины:
2020-01-13 | 90 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Группа №_______________________________
Ф. И. О. студента _________________________
Методический руководитель ______________
Медицинская карта наблюдения
за пациентом с хирургической патологией
ЛПУ______________________________________________________________________________ |
Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________ |
Палата____________________________________________________________________________ |
Медсестра_________________________________________________________________________ |
Информация о пациенте |
Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________ |
Дата рождения____________________________________________________________________ |
Дата и время поступления___________________________________________________________ |
Дата и время выписки_______________________________________________________________ |
Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания__________________________________________________________________________________ |
Переведен из отделения______________________________________________________________ |
Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨_________________________ |
Врачебный диагноз:_________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨ |
__________________________________________________________________________________ |
Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:__________ |
1.Ф.И.О___________________________________________________________________________ |
Адрес, телефон_____________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
2. Ф.И.О___________________________________________________________________________ |
Адрес, телефон_____________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Социальные сведения Страховка:________________________________________________________________________ |
Семейное положение________________________________________________________________ |
Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨ |
Место работы______________________________________________________________________ Профессия или должность____________________________________________________________ Рабочий телефон____________________________________________________________________ |
Стаж работы_______________________________________________________________________ |
Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________ |
Факторы риска: |
психологические ¨_________________________________________________________________ |
профессиональные ¨________________________________________________________________ |
экологические ¨___________________________________________________________________ |
наследственные ¨__________________________________________________________________ |
Вредные привычки ¨_______________________________________________________________ |
Перенесенные операции ¨___________________________________________________________ |
Другие заболевания ¨_______________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
История здоровья пациента:_________________________________________________________ |
Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Травмы ¨, операции ¨______________________________________________________________ |
Гемотрансфузии ¨__________________________________________________________________ |
Профилактика столбняка ¨__________________________________________________________ |
Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨ |
Обстоятельства происшествия________________________________________________________ |
Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨_______________________________________ |
Продолжительность:________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
Другие значимые сведения: |
Группа крови: резус-фактор_________________________________________ |
Монитор кардиологический ¨________________________________________________________ |
Монитор дыхательный ¨____________________________________________________________ |
Подключичный катетер ¨___________________________________________________________ |
Аллергия: лекарственная ¨ ______________________________ |
пищевая ¨ ____________________________________________ |
бытовая ¨ ____________________________________________ |
другая ¨ ______________________________________________ |
Субъективное обследование |
Жалобы в настоящий момент________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Анамнез заболевания:________________________________________________________________ |
с какого времени считает себя больным________________________________________________ |
с чем связывает свое заболевание______________________________________________________ |
как протекало заболевание___________________________________________________________ |
последнее ухудшение________________________________________________________________ |
источник информации_______________________________________________________________ |
мнение пациента о себе______________________________________________________________ |
Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре |
Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨ |
Нервно-психическое состояние: |
сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_________________________________________ |
головокружение ¨__________________________________________________________________ |
обмороки ¨________________________________________________________________________ |
зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨ |
реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨____________________________________ |
память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________ |
Антропометрические данные: |
рост: масса:__________________________________________________________ |
должная масса ¨____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
дефицит массы ¨___________________________________________________________________ |
избыточная масса ¨_________________________________________________________________ |
Температура тела:___________________________________________________________________ |
Телосложение______________________________________________________________________ |
нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨____________________________ |
Отеки: ¨, локализация__________________________________ |
______________________________________________________ |
Другие изменения частей тела ¨, локализация______________ |
изменение формы______________________________________ |
изменение длины_______________________________________ |
увеличение объема_____________________________________ |
Состояние кожи: цвет тургор _______________________ влажность_____________________________________________ |
Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨,____________________________________ |
локализация характеристика______________ |
Наличие пролежней ¨, локализация______________________ |
размеры_______________________________________________ |
Другие трофические нарушения__________________________ |
Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨: |
изменения ¨, какие_____________________________________ |
Раны ¨: локализация_____________________________ |
размеры края чистая ¨____________ гнойная ¨ характер отделяемого |
Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________ |
Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____ |
Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____ |
Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__ |
Жгут ¨: время наложения_______________________________________ |
локализация___________________________________________ |
Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная |
______________________________________________________ |
Боль ¨ локализация___________________________________________ |
характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________ |
Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________ |
Длительность:______________________________________________________________________ |
Иррадиация:_______________________________________________________________________ |
Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________ |
Способность к передвижению:________________________________________________________ |
Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________ |
Передвигается самостоятельно ¨______________________________________________________ |
При помощи посторонних ¨_________________________________________________________ |
Поворачивается в постели ¨_________________________________________________________ |
Ходит по палате ¨__________________________________________________________________ |
Ходит только до туалета ¨___________________________________________________________ |
Гуляет ¨__________________________________________________________________________ |
Пользуется: костылями ¨, коляской ¨_________________________________________________ |
Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________ |
Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________ |
Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________ |
Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Периферические лимфатические узлы: |
Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________ |
Размеры___________________________________________________________________________ |
По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________ |
¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________ |
¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________ |
¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________ |
Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________ |
Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________ |
Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________ |
¨ определяется флюктуация__________________________________________________________ |
Эндокринная система: |
Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_________________________________________ |
Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________ |
Экзофтальм ¨______________________________________________________________________ |
Тремор ¨__________________________________________________________________________ |
Гипергидроз ¨_____________________________________________________________________ |
Дыхательная система: |
Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное |
ИВЛ ¨ в течение часов, суток |
Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨_____________________________ |
ЧДД ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
Одышка ¨_________________________________________________________________________ |
Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨______________________________________________________ |
Мокрота ¨, характер________________________________________________________________ |
Кровохарканье ¨___________________________________________________________________ |
Подкожная эмфизема ¨______________________________________________________________ |
Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_______________________________ |
Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨________________ |
Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨________________________________ |
Носовые катетеры ¨________________________________________________________________ |
Трахеостома ¨_____________________________________________________________________ |
Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________ отделяемое_________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Сердечно-сосудистая система: |
Пульс: частота _____________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨________________________________________________________ характер___________________________________________________________________________ |
АД:_______________________________________________________________________________ |
Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨______________________________________ |
локализация________________________________________________________________________ |
Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________ |
Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨____________________________________________________________ |
Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨___________________________ |
Пищеварение: |
Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨_____________________________ |
Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени_____________________________________________________________ |
Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________________ |
Нарушение жевания ¨______________________________________________________________ |
Дисфагия ¨________________________________________________________________________ |
Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________ |
наличие язв ¨, опухолей ¨__________________________________________________________ |
Наличие съемных зубных протезов ¨__________________________________________________ |
Запах изо рта ¨, чем?________________________________________________________________ |
Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨__________________________________________________ |
Тошнота ¨_________________________________________________________________________ |
Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________ |
Живот: форма______________________________________________________________________ |
симметричность____________________________________________________________________ |
участие в акте дыхания______________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________ |
¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________ |
симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________ |
Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________ |
Стома ¨, локализация_______________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Выделение: |
Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________, патологические примеси ¨, какие?____________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨_____________________________________________________ |
Газы отходят ¨, не отходят ¨________________________________________________________ |
Газоотводная трубка ¨______________________________________________________________ |
Недержание кала ¨_________________________________________________________________ |
Колостома ¨, локализация ¨_________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее:__________________________________________________________ |
Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________ |
Мочевыделение: |
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________ за сутки___________________________________________________________________________ |
Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨________________________________ |
Недержание мочи ¨_________________________________________________________________ |
Неудержание мочи ¨________________________________________________________________ |
Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨_______________________________________________ |
Цистостома ¨______________________________________________________________________ |
Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________ |
Характер отделяемого_______________________________________________________________ |
Количество (мл):____________________________________________________________________ |
Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________ |
Репродукция: |
Молочные железы: |
форма ____________________________________________________________________________ симметричность ____________________________________________________________________ размеры ___________________________________________________________________________ консистенция______________________________________________________________________ |
Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________ |
Состояние сосков ¨_________________________________________________________________ |
Выделяемое сосков ¨_______________________________________________________________ |
Менструации ¨: |
¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________ |
регулярность , цикличность , болезненность____________________________________ |
менопауза ¨, другое________________________________________________________________ |
Беременность ¨: срок_______________________________________________________________ |
Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________ |
Проблемы, связанные с предстательной железой:________________________________________ |
Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________ |
¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________ |
Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________ |
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины) |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
__________________________________________________________________________________ |
Психологическое и душевное состояние:________________________________________________ |
Эмоциональное состояние: |
¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________ |
Общение:__________________________________________________________________________ |
Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________ |
Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________ |
Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________ |
Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________ |
Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________ |
Сон: |
нарушения сна ¨___________________________________________________________________ |
потребность спать днем ¨____________________________________________________________ |
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению: |
адекватное ¨, неадекватное ¨________________________________________________________ |
желание выздороветь ¨______________________________________________________________ |
Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________ |
Самоуход: Степень независимости: независим ¨ _______________________________________________________________________ частично зависим ¨ _________________________________________________________________ полностью зависим ¨________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы): |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ |
Нарушено удовлетворение потребностей |
1. Дышать__________________________________________________________________________ |
2. Пить____________________________________________________________________________ |
3. Есть_____________________________________________________________________________ |
4. Выделять________________________________________________________________________ |
5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________ |
6. Быть чистым_____________________________________________________________________ |
7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________ |
8. Поддерживать температуру_________________________________________________________ |
9. Быть здоровым____________________________________________________________________ |
10. Избегать опасности_______________________________________________________________ |
11. Двигаться_______________________________________________________________________ |
12. Общаться_______________________________________________________________________ |
13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________ |
14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________ |
Таблица 1
|
|
|
|
|
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
II | III | IV | V | |||||||
Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
II | III | IV | V | |||||||
Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
II | III | IV | V | |||||||
Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
II | III | IV | V | |||||||
Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
II | III | IV | V | |||||||
Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Окончание таблицы 1
|
|
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!