Боли в животе и поясничной области

СОЭ- может быть повышена при всех первичных и вторичных поражениях почек.

- у больных со вторичным поражением почек (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни и др.) значительное увеличение СОЭ обусловлено основным заболеванием.

Микционная цистоуретрография

Для выполнения микционной цистоуретрографии контрастное вещество активно (под малым давлением) или пассивно вводят в мочевой пузырь по уретральному катетеру.

Выполняют снимки, которые отражают заполнение мочевого пузыря контрастным веществом и его опорожнение в процессе акта мочеиспускания.

Цель

Диагностировать заболевания нижних мочевых путей, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, стриктура уретры, мочевого пузыря и уретры.

Микционная цистоуретрография-дивертикул мочевого узыря и стриктура уретры

Урофлоуметрия

Метод диагностики, который заключается в измерении скорости мочеиспускания. применяется при различных нарушениях мочеиспускания

Показания у детей

Стриктура мочеиспускательного канала

Нейрогенный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь

Недержание мочи

 

 

Примеры- урофлоуметрия

Сфинктерное недержание мочи

Инфравезикальная обструкция

 

 

Биопсия

Уточняет причины почечной протеинурии, гематурии, устанавливает природу нефротического синдрома, различных вариантов хронических гломерулонефритов, амилоидоза, диабетического гломерулосклероза.

 При оценки биопсийного материала используют различные методы окраски, электронную, люминесцентную микроскопию (видны отложения иммунных комплексов).

Показания

-острые или хронические патологии органа неясной этиологии;

-сложные инфекционные заболевания мочевыводящих путей;

-быстро развивающийся гломерулонефрит;

-обнаружение в моче крови или белка;

-обнаружение в крови повышенного количества азотистых шлаков (мочевой кислоты, мочевины, креатинина);

-уточнение различных патологических состояний почек, выявленных при УЗИ, КТ;

- нефротический синдром;

установление степени тяжести того или иного заболевания, повреждений;

контроль над эффективностью назначенного терапевтического лечения.

 

Морфологические варианты гломерулонефрита

1) минимальные изменения;

 2) мембранозный нефрит;

3) пролиферативный гломерулонефрит: а) диффузный, б) очаговый;

4) пролиферативно-фибропластический

 

Пиелонефрит

Занимает четвёртое место среди детских болезней

(после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата).

Частота пиелонефрита – 20-22 случая на 1000 детского населения.

Острый пиелонефрит в структуре нефрологической патологии  - 10 – 15%

Пиелонефрит

неспецифическое острое или хроническое воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе, с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

 

Пиелонефрит

Предрасполагающие факторы:

1. Наследственная предрасположенность: наличие HLA – антигенов В13 и В15 и группы крови III(B); IV(АВ)-

2. Наличие у родителей и ближайших родственников заболеваний почек и болезней обмена веществ.

3. Врожденные аномалии почек и мочевого тракта у ребенка.

4. Нарушения обменного характера у ребенка (дисметаболическая нефропатия).

5. Воспалительные заболевания нижних отделов мочевыводящих путей и наружных половых органов.

6. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции, глистные инвазии и др.).

7. Снижение общей и местной реактивности организма.

8. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

Пиелонефрит возникает при наличии условий

Инфицирование мочевого тракта

2. Уменьшение защитных механизмов предотвращающих рост бактерий в мочевых путях:

Высокая рН мочи

Неполное опорожнение мочевого пузыря

Низкий уровень Sig A

Органические или

Функциональные обструкции и

Нарушение оттока мочи

 

Пиелонефрит

Чаще всего заболевание вызывается кишечной палочной, протеем, клепсиеллой, реже – стафилококком.

При нозокомиальной инфекции чаще всего возбудителем заболевания является синегнойная палочка.

 

Пиелонефрит

При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько.

 Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации.

 При хроническом процессе может иметь место микст-инфекция:

- бактериально-микоплазменная;

- вирусно-бактериально-хламидийная

- вирусно-бактериально-микоплазменная

 

Путь инфицирования

гематогенный – наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки у младенцев.

лимфогенный – чаще у детей до года, за счет тесной взаимосвязи лимфосоудов почек и кишечника.

восходящий путь - по стенке мочевых путей (самый распространенный)

Пиелонефрит удетей развивается при наличии

- рефлюксов – обратный заброс мочи (мочеточниково-пузырный, чашечно-лоханочный);

- обструкции мочевыводящих путей (стеноз уретры, клапана уретры, камни);

- аномалий развития почек и мочевыводящих путей (удвоение чашечно-лоханочной системы, аномалии количества почек, формы и т.д.);

- диффузной или сегментарной гипоплазии мышц мочеточников;

- кристаллурии, вследствие микрообструкции на уровне почечных канальцев;

- нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, при которой может развиться приобретенная несостоятельность уретропузырного соустья.

 

Патогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев.

Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма.

При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники.

 

Первичный и вторичный пиелонефрит

Для первичного пиелонефрита характерно отсутствие изменений мочевой выделительной системы, способных вызвать застой мочи.

Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и ч.л.с. почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани

Обструктивный,

Дисметаболический,

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови (лейкоцитоз, пов. СОЭ) –

Биохимический анализ крови (общ.белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ) –

Клинический анализ мочи (лейкоцитурия, микропротеинурия)

анализ мочи по Нечипоренко, (лейкоцитурия), (пиурия);

Лабораторные исследования

Проводятся

при затяжном течении инфекции,

отсутствие эффекта от традиционной терапии,

  отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию

  включают в себя:

- исследование на хламидии, микоплазмы, уреплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологический, цитологический методы;

- на грибы;

- на вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими);

- на микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).

У детей с гипоиммунными состояниями – исследование иммунного статуса (показатели клеточного, гуморального звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов).

 

Преимущественно

Нитрофураны (фурагин)

Триметоприм

Мембранозный ГН

Мезангиопролиферативный ГН

Мезангиокапилярный ГН

Фибропластический ГН.

 

 

Гематурическая форма
(нефритический сидром)

Нефротическая форма
(нефротический синдром)

Мочевой синдром:

Микрогематурия

Цилиндрурия

Клинические проявления:

Биохимия крови:

Выраженная гипопротеинемия

гипоальбумиенемия < 25 г/л

диспротеинемия (снижение g-глобулинов)

Гиперлипидемия

 

Смешанная форма

Мочевой синдром:

Макрогематурия

Цилиндрурия

Клинические проявления:

Биохимия крови:

Выраженная гипопротеинемия

гипоальбумиенемия < 25 г/л

диспротеинемия (снижение g-глобулинов)

Гиперлипидемия

 

Диагностика постстрептококового гломерулонефрита

Диагностика вирусассоциированного гломерулонефрита

 

Лечение
  Постстрептококковый ГН

Антибиотикотерапия

Й курс   

- аминопенициллины – амоксициллин  2 недели

- защищенные пенициллины аугментин,амоксиклав, флемоклав солютаб, трифамокс ИБЛ, уназин 2 недели.

 2-й курс антибиотиков:

– современные макролиды: рулид, макропен

Вирусассоциированный ГН

Противовирусная терапия

  Препараты a-интерферона – реаферон, виферон.

       - Реаферон в дозе 50 000 МЕ/кг в сутки ежедневно в 2 приема 10 дней; затем 12 недель в половинной дозе 1 раз в день.

       - Виферон – 50 000 МЕ/кг 2 раза 10 дней, затем 25 000 МЕ/кг 3 раза в неделю 6 месяцев.

При вирусе герпеса - ацикловир, фамвир.

 

Лечение

Глюкокортикостероиды

- Цитостатики

- Селективные иммуносупрессоры

Показания к назначению:

Нефротический синдром

Смешанная форма ГН

не показаны при гематурической форме (только базисная терапия-диета,антибиотики, мочегонные средства)

Лечение

Глюкокортикостероиды

Цитостатики

 гормонорезистентный НС,смешанная форма ГН-хлорбутин, циклофосфамид

 Селективные иммунодепрессанты

 циклоспорин А (сандиммун неорал)

 

Эффективен при минимальных изменениях в гломерулах и фокальносегментарном гломерулосклерозе.

 

 

Боли в животе и поясничной области

 

-двусторонние, в области поясницы, тупого характера - острым нефрит, пиелонефрит.
-боли в животе, маска аппендицита- пиелонефрит

- резкие поясничные боли (часто односторонние)- острый пиелонефрит.

-сильные приступообразные боли (почечная колика)- закупорка мочеточника камнем, гнойником, тромбом

-сильные боли постоянного характера в поясничной области- острый паранефрит (остром воспалении околопочечной клетчатки)
-боли внизу живота- цистит

-в области мочеточников, по их ходу- уретрит.

 

Жалобы-синдром дизурических расстройств

нарушение образования и выделения мочи.

Полиурия - увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки

Она может быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д. При сахарном диабете
 несахарном диабете, хронической почечной недостаочноси.

 

Полиурия с никтурией (преобладание ночного диуреза над дневным)- признак хронической почечной недостаточности

Олигурия - уменьшение выделения количества мочи до величины менее 500 мл в сутки-нарушении канальцевых функций, острая почечная недостаточность.

Жалобы-синдром дизурических расстройств

-Анурия - уменьшение количества мочи до величины менее 200 мл вплоть до полного ее отсутствия.
-

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.

 

-Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании, часто сочетающиеся с поллакиурией) - признак воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите, уретрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни.

Жалобы-синдром дизурических расстройств

Недержание и неудержание мочи

Ночной энурез

Жалобы-синдром повышение АД

Часто сопровождается головными болями,головокружением,болями в области сердца.

Также может быть

Подъемы температуры до фебрильных цифр или длительный субфебрилитет

Слабость,вялость,повышенная утомляемость

Осмотр

Бледность кожи

Восковая бледность-амилоидоз почек

Иктеричный оттенок-уремия

Мраморный оттенок в сочетании с выраженными отеками-нефротический синдром,гломерулонефриты

 

Осмотр-отеки

 

Общие:распространенные-анасарка(по всему телу),асцит(в брюшной полости)-нефротический синдром

Локальные:на лице-пастозность век,одутловатость лица,сужение глазных щелей-пиелонефриты, нефритический синдром.

 

 

Осмотр-стигмы дизэмбриогенеза-нарушение морфогенеза соединительной ткани

Пальпация-обнаружение отеков

Отеки почечные-преимущественно на лице,теплые,мобильные, утренние

Отеки сердечные-преимущественно на конечностях,застойные.холодные,вечерние

 

Пальпация

Пальпацию почек производят в двух положениях: в вертикальном у старших детей и в горизонтальном (по методу Образцова-Стражеско) положении.

Прощупывание почки ведут по принципу глубокой бимануальной пальпации 

 

 Левую руку ладонной поверхностью с выпрямленными и сложенными вместе пальцами накладывают на соответствующую половину поясничной области перпендикулярно к позвоночнику так, чтобы указательный палец находился ниже XII ребра и концы пальцев не достигали наружного края длинных мышц спины.

Пальпацию ведут параллельно позвоночнику и перпендикулярно. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок.

 При достижении соприкосновения просят ребёнка сделать глубокий вдох.

 

Пальпация

Почки можно пальпировать у ребенка первых 2 лет жизни

Обнаружении почек у детей старшего возраста свидетельствует об их патологии-увеличении или смещении

Увеличение-гидронефроз,поликистоз,опухоли

Смещение-блуждающая почка,нефроптоз

Пальпация

 

 Мочеточниковые точки

Верхние- в месте пересечения наружных краев прямой мышцы живота с пупочной линией,

Нижние- в месте пересечения гребешковой линии с наружным краем прямой мышцы живота

Болезненность при пальпации точек свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

 

Мочеточниковые точки

Перкуссия

Над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает тимпанический звук.

 При значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, при этом над ней выслушивается тупой звук.

Симптом Пастернацкого -симптом поколачивания- расценивается как отрицательный, слабоположительный, резкоположительный.

 Возникновение болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом.

Симптом Пастернацкого

Мочевой синдром

Свидетельствует о патологии почек

Цвет

Прозрачность

Запах

Реакция

Удельный вес

Белок

Глюкоза

Лейкоциты

Эритроциты

Цилиндры

Эпителиальные клетки

 Бактерии

 

 

Общий анализ мочи

Цвет мочи зависит от наличия и концентрации в ней пигментов, главным образом урохрома.

У здорового ребенка моча имеет оттенки желтого цвета

Гематурия- моча цвета мясных помоев при гематурическом синдроме.

Полиурия- моча светло-желтая, либо почти бесцветная- при обильном выделении (в норме после употребления большого количества воды), схождении отеков, почечной недостаточности

Насыщенный, желто-коричневый - при малом выделении мочи (например, после обильного потоотделения),олигурии различного генеза

Темно-коричневый-повышенный распад белков-лихорадка,тяжелые инфекции,гипертиреоз.

Прозрачность

Свежевыделенная моча у детей прозрачная 

Значительное помутнение мочи и снижение ее прозрачности бывает обусловлено выделением большого количества слизи, лейкоцитов,эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капель жира, солей (особенно фосфатов и уратов).

 

 

Запах

В норме запах неспецефический,нерезкий

Аммиачный-при обструктивных нефропатиях,ХПН

Фруктовый-при наличии в моче кетоновых тел (сахарный диабет,кетоацидоз)

РН мочи

В норме 4,5-8,0

Моча щелочная-хронические инфекции МВП,рвота,почечный канальцевый ацидоз, пищевой рацион бедный белком

Моча кислая-почечная недосточность, сахарный диабет,рацион богатый белком.

Белок мочи

 

Белок в моче обнаруживается у большинства новорожденных в первые дни жизни вследствии повышенной проницаемости эпителия канальцев и клубочков.

Со 2- недели жизни появление белка в моче-патологический признак.

 

Определение белка в моче имеет важное значение не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, одним из главных признаков которых является протеинурия, но и с учетом динамики последней позволяющей судить о течении заболевания.

Протеинурия

Это самый частый признак поражения почек.

 

В зависимости от количества белка в моче различают:

1) выраженную протеинурию - более 3 г/сут,

2) умеренную - 1-3 г/сут,

3) незначительную - менее 1 г/сут.

 

Качественная характеристика протеинурии:

- селективная - преобладают низкомолекулярные белки, в основном альбумины,

- неселективная - преобладают глобулины наряду с альбуминами.

 

Протеинурия

В зависимости от причины протеинурии выделяют следующие ее формы:

1) Почечная:

- гломерулярная,тубулярная,смешанная;

2) Непочечная:

- переполнения,гемодинамическая.

 

Протеинурия
канальцевая и клубочковая

Основной причиной клубочковой протеинурии является повреждение почечного фильтра- возникает при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, гипертонической болезни. Чаще клубочковая протеинурия бывает неселективная.

 Канальцевая протеинурия- встречается реже чем клубочковая- связана со снижением способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка.

Количество белка обычно не превышает 2 г/сут. Протеинурия селективная.

Она представлена альбуминами, а также b2-микроглобулином, легкими цепями иммуноглобулинов и другими белками. Характерным для канальцеевой протеинурии является преобладание b2-микроглобулинов над альбуминами.

b2-микроглобулины

В норме свободно фильтруются в клубочках и полностью реабсорбируется в канальцах.

b2-микроглобулины-важнейший показатель нарушения канальцевых функций у детей

Канальцевая протеинурия встречается при хронических пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, отторжении почечного трансплантанта, врожденных тубулопатиях.

 

Сахар (глюкоза) мочи

 

Сахар в моче здорового ребенка отсутствует

 Глюкозурия- сахарный диабет, при нормальном уровне сахара в крови – связана с нарушением (снижением) реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев при почечном диабете, тяжелом нефротическом синдроме различного происхождения, диабетическом гломерулосклерозе, а также как осложнение глюкокортикостероидной терапии.

Кетонурия

Наличие в моче кетоновых тел-

расстройства обмена,частая рвота,лихорадка, голодание

Симптом сахарного диабета

Микроскопия осадка мочи

Мочевой синдром представленный лейкоцитурией, гематурией, протеинурией является признаком заболевания почек

 Микроскопия осадка предусматривает прежде всего подсчет форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндров, эпителиальных клеток, выявление бактерий и солей.

 

Микроскопия осадка мочи

Лейкоцитурия

В моче у мальчиков в норме должно быть не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения,у девочек не более 4-5 в поле зрения.

Бактериальная лейкоцитурия носит нейтрофильный характер и встречается при инфекциях МВС (пиелонефриты,циститы,уретриты)

Абактериальная лейкоцитурия -при гломерулонефритах- лейкоцитурия моноцитарная и лимфоцитарная

 

Лейкоцитурия-пиурия

Микроскопия осадка мочи

Гематурия

В норме 0-1 в поле зрения

Гематурию в зависимости от размеров потери эритроцитов делят на:

1) Микрогематурию - не меняется цвет мочи; количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-20-100 в поле зрения.

2) Макрогематурия - моча становится темно-красной или приобретает цвет "мясных помоев"; эритроциты не поддаются подсчету.

По характеру течения у детей:

1) эпизодическая гематурия,

2) рецидивирующая,

3) стойкая.

 

 

Гематурия
 Макрогематурия

Гематурия

 

По локализации патологического процесса:

1) инициальная,

2) терминальная,

3) тотальная.

Для разграничения этих трех форм используется трехстаканная проба.

-Инициальная гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры (травмы, язвы, опухоли).

-Терминальная гематурия (появление крови в средней порции и конце мочеиспускания) свидетельствует о воспалении, опухолевом процессе в мочевом пузыре, может быть ущемление камня во внутреннем сфинктере мочевого пузыря.

-Тотальная гематурия (кровь во всех трех порциях) определяется при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек.

Цилиндры

В нормальной моче отсутствуют.

Различают гиалиновые,зернистые и восковидные.

Зернистые и восковидные –признак серьезного поражения почек

 

Кристалурия

-Ураты

-Оксалаты

-Фосфаты

Изолированная при нарушениях диеты и недостаточном употреблении жидкости

Кристалурия чаще сочетающаяся с микрогематурией характерна для дизметаболических нефропатий и МКБ

Кристалурия

Оксалатно-кальциевая

Количественные тесты

ОАМ дает ориентировочную оценку изменений мочевого осадка поэтому при выявлении патологических изменений у детей используют количественные тесты

Метод Нечипоренко

Метод Каковского-Адисса

Метод Нечипоренко

 

Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи.

В норме у детей в 1 мл мочи обнаруживается не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.

Превышение нормальных показателей свидетельствует о пиелонефрите и воспалении мочевых путей, а превышение эритроцитов - о гломерулонефрите или других поражениях почек и мочевых путей, сопровождающихся гематурией.

Метод Каковского-Аддиса

Мочу собирают или за сутки (что точнее), или за 10-12 ч (например, с 22 ч до 8 ч).

У здоровых детей в течение суток экскретируется не более 2-4 млн (2,0-4,0*106/сут) лейкоцитов, 1-2 млн (1,0-2,0*106/сут) эритроцитов и до 100 тыс. (0,1*106/сут) цилиндров.

Превышение нормального уровня форменных элементов указывает на наличие патологии в почках или мочевых путях.

Бактериурия

Методы выявления бактериурии играют важную роль в комплексной диагностике бактериально-воспалительных заболеваний почек (острый и хронический пиелонефрит) и мочевых путей (цистит, уретрит).

Одновременно обнаруженные лейкоцитурия, активные лейкоциты в моче и бактериурия делают диагноз этих заболеваний более убедительным и обоснованным даже при слабой выраженности или отсутствии клинических признаков.

Об истинной бактериурии, имеющей несомненное диагностическое значение, говорят в тех случаях, из 1 мл мочи при посеве на соответствующие питательные выявляется 10 5 микробных тел у детей старшего возраста и более 10 3-4 у новорожденных и детей грудного возраста.

Выделяются –кишечная палочка, протей, энтеробактерии, цитробактеры, энтерококки, стафилококки,грибковая флораи др.

Анализы крови

Многие заболевания почек, особенно в острый период или в фазе обострения при хроническом течении, сопровождаются изменениями клинических и биохимических анализов крови 

Исследование этих показателей в динамике важно не только для диагностики болезней почек, но и помогает оценить тяжесть течения заболевания, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения.

Лейкоцитоз-лейкопения

Показатели активности воспалительного процесса