Составитель : преподаватель хирургии к.м.н. Жучков А.Г.

Идея: к.м.н. Жучков А.Г.

Составитель: преподаватель хирургии к.м.н. Жучков А.Г.

                           Ялта 2019 г.

Подготовка к проведению исследования.

Ректороманоскопия — это эндоскопический метод диагностики, который позволяет изучить прямую и частично сигмовидную кишку с помощью ректоскопа. В ходе процедуры врач может осмотреть до 35 см слизистой оболочки кишечника.                                                                    Чтобы обследование было максимально результативным, необходима тщательная подготовка к ректороманоскопии. Когда пациент сталкивается с таким обследованием впервые, он хочет знать все подробности того, как подготовиться к ректороманоскопии. Подготовка в домашних условиях должна включать правильное питание и очищение кишечника.
              Диета. Временный запрет на такие продукты:

• рыба и мясо жирных сортов;
• картофель и другие крахмальные овощи;
• макаронные изделия
• все виды бобовых;
• кондитерские изделия и сдоба;
• хлеб из ржаной муки;
• продукты, содержащие какао-бобы (шоколад, конфеты, выпечка);
• крепкий черный чай, кофе;
• цельное молоко и продукты на его основе;
• алкоголь и напитки с углекислым газом, пакетированный магазинный сок;
• острые специи.
       Очищение кишечника

1. клизмы 2 раза – вечером предыдущего дня и утром в день процедуры. 1,5 литра кипячёной воды.

2. Слабительные средства.

Фортранс. Препарат необходимо правильно использовать, ориентируясь на запланированное время ректороманоскопии. Если обследование назначено наутро, то Фортранс начинают пить с 17:00 до 21:00. Перерыв между приемами должен составлять 1 час. Как правило, через 2 часа после первой порции у больного появится желание опорожнить кишечник. И это желание буде подступать к нему еще не раз в течение 4 часов после последней дозы. Если процедура будет выполняться после обеда, то 2 пакетика препарата принимают накануне вечером, а остальную порцию допивают в утренние часы. После приема Фортранса повторно позывы в туалет появляются через 30 минут. После такого способа очищения кишечника еще на протяжении 2–3 суток может наблюдаться жидкий стул, но потом все приходит в норму.

Микролакс. За день до диагностики нужно ограничить употребление пищи, а накануне вечером нужно ввести 2 микроклизмы с интервалом в 15 минут. Также поступают и утром. Позывы в туалет наступают через четверть часа после введения средства.

Другие средства для подготовки к исследованию: мовипреп, лавакол, Флит фосфо-сода, дюфалак

Техника:

Перед исследованием проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию. Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза. Для визуализации просвета кишки целенаправленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество необходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмотреть кишку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем ректоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректосигмоидного отдела кишки. Вводим воздух и направляем тубус несколько книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см).

Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в цилиндр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончательным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

 

ü Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной оптикой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отдела пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана: для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний.

Противопоказания: заболевания пищевода, при которых невозможно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и тд).

         Общая подготовка к эндоскопии

  1. Психологическая подготовка. Включает разъяснение больному целей и задач предстоящего исследования, необходимости его проведения для постановки правильного диагноза и дальнейшего успешного лечения; у больных с лабильной психикой для снятия отрицательных эмоций, чувства страха и нормализации сна показано назначение успокаивающих препаратов, снотворных и седативных средств, транквилизаторов.

 2. Коррекция нарушенных параметров гомеостаза. В первую очередь это относится к сердечно-сосудистой и дыхательной системам, со стороны которых можно ожидать во время исследования наиболее тяжёлых осложнений. Такие состояния, как тяжёлая стенокардия, различные виды аритмий, высокие цифры артериального давления, тяжёлая дыхательная недостаточность требуют обязательной грамотной коррекции в течение нескольких дней перед исследованием.

  3. Выявление заболеваний и состояний, которые могут повлиять на выбор средств для подготовки к исследованию. Это - повышенная чувствительность к лекарственным препаратом, которые применяются в эндоскопии (местноанестезирующие препараты), наличие глаукомы (противопоказан атропин), желчекаменной болезни (противопоказано применение в качестве солевого слабительного раствора сернокислый магнезин), беременности и др.

        Местная подготовка к эндоскопии

Техника проведения.

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность аппарата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, биопсийное устройство.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят детальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастроскоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

 

 

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследование сочетают с биопсией.

 

ü Лапароскопия

Показания: Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при установленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароскопия показана при: острых хирургических заболеваниях с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспособности органов брюшной полости.

Противопоказания: агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Подготовка:

Подготовка к операции предполагает прохождение обязательных диагностических процедур: УЗИ, флюорографии, ЭКГ, КТ или МРТ. Также необходимо посетить необходимых специалистов, среди которых могут быть гинеколог, терапевт, невролог и пр.

Неотъемлемой частью обследования является сбор анализов:

• коагулограмма;
• определение резус-фактора и группы крови;
• общий анализ мочи/крови;
• биохимия крови;
• проверка на гепатит, ВИЧ, сифилис

Обезболивание: местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимися в возбужденном состоянии.

Методика: Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны)

 

Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: углекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа составляет в среднем 2 – 3 л.

Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии.

После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в случае необходимости – в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку. Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают внимание на их цвет, форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, отношение к другим органам и т.д. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.

Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение; нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

 

ü Методика исследования молочной железы

 

При всех заболеваниях молочной железы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление следующих моментов:

1. Течение периода полового созревания

2. Количество беременностей и родов

3. Прерывание беременности

4. Кормление грудью

5. Течение менструального цикла

6. Наличие травм молочной железы

7. Наличие опухолей у пациента и его родственников

8. Наличие выделений из соска

Осмотр молочных желез производится при полном обнажении тела до пояса вначале в вертикальном, а затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма,

положение желез, их симметрия, характер соска, состояние кожи, смещаемость желез при активных движениях верхних конечностей, состояние сосудистой сети.

Пальпируются обе железы, причем пальпация должна быть скользящей. Выясняется отношение желез к коже и подлежащим тканям, подвижность ее, степень дольчатости, наличие и отсутствие патологических уплотнений. Тщательно исследуется сосок, причем заканчивается проверка его состояния путем выдавливания содержимого железы. Тщательно исследуются все доступные пальпации группы лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов исследования используются маммография, УЗИ, биопсия.

ü Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка

В современной практической гастроэнтерологии изучение состояния желудочной секреции играет большую роль в выборе тактики лечения.

Внутриполостная рН-метрия.

  В основе метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Длительное мониторирование рН желудка позволяет:

· Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пища, курение и тд).

· Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность

· Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств

 

Методика проведения длительной рН-метрии

1. Проведите калибровку (проверку) прибора согласно инструкции.

2. Если рН-зонд снабжен референтным (накожным) электродом, нанесите на него электродную пасту, рекомендованную изготовителем, и затем тщательно прикрепите к коже больного. При использовании лейкопластыря следует полностью исключить контакт пасты с воздухом (обклеить электрод со всех сторон). В противном случае в процессе исследования нарушается контакт электрода с кожей (в результате высыхания пасты), что является причиной появления большого количества артефактов. Электрод обычно прикрепляется под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их сбривают и подключичную область тщательно обрабатывают этиловым спиртом (для лучшего контакта электрода с кожей).

3. Проведите трансназальную интубацию рН-зонда и введите его на глубину 50-60 см.

4. Определите местонахождение НПС (рентгенологически) и установите рН-электрод(ы) на требуемую глубину. Обычно для мониторирования рН пищевода электрод устанавливается на 5 см выше НПС, а при рН-метрии желудка на 5-10 см ниже НПС. Следует отметить, что положение рН-электрода может широко варьировать в

зависимости от целей и задач исследования (от глотки до двенадцатиперстной кишки). Так, например, при подозрении на заброс желудочного содержимого в гортань рН-электрод устанавливается на 20-25 см выше НПС.

5. Закрепите зонд с помощью лейкопластыря, фиксируя его к носу (стараясь, чтобы он не задевал его внутренних стенок), к щеке и обведя ухо сверху к шее.

6. Поставьте прибор в режим записи данных.

7. Объясните больному, как удалить зонд в случае появления неблагоприятных эффектов (носового кровотечения, рвоты и т. д.).

8. Перед окончанием исследования отключите прибор согласно инструкции. При проведении исследования в амбулаторных условиях следует показать больному порядок отключения прибора для окончания исследования.

9. Отсоедините рН-зонд от прибора и извлеките его.

10. После этого больной может продолжать обычный ритм жизни, а также возобновить прием отмененных перед исследованием препаратов.

11. После извлечения рН-зонды тщательно моют для удаления слизи и затем замачивают в дезинфицирующем растворе (согласно инструкции изготовителя).

Перенесите данные исследования на компьютер и проведите их анализ согласно прилагаемой программе.

Оценка  данных проводится по средним показателям рН за различные временные периоды.

 

 

рН 1 – 1.4 – гиперацидность

 

РН 1.5 – 2.2 – нормацидность

РН 2.3 – 6.9 – гипоацидность

РН 7.0 и выше - анацидность

Биохимический анализ

Глюкоза 3.0 – 7.8 ммоль/л Билирубин общий 7.8 – 20.5 мкмоль/л прямой до 4.3 мкмоль/л Холестерин 2.78 – 6.76 ммоль/л Триглицериды 0.45 – 1.85 ммоль/л В-липопротеиды 30-55ед. фосфор 0.81 – 1.62 ммоль/л Железо муж. 14.32 – 25.06 мкмоль/л Железо жен. 10.74 – 21.48 мкмоль/л Калий 3.6 – 5.4 ммоль/л Натрий 130-150ммоль/л Кальций 2.0 – 2.8 ммоль/л Хлориды 95-110 ммоль/л Тимоловая проба 0 – 4 ед. Сулемовая проба 1.8 – 2.2 ед. Серомукоид 0.13 – 0.20 ед. Сиаловые кислоты 180-230 ед. Формоловая кислота Отриц. Дерматоловая кислота Отриц. Мочевая кислота 1.0 – 4.0 ммоль/л Мочевина 2.5 – 8.3 ммоль/л Креатинин крови 44 – 115 мкмоль/л Креатинин мочи 4.4 – 17.6 ммоль/сут Клубочковая фильтрация 80-120 мл/мин Канальцевая реабсорбция 97 – 99% Общий белок 65 – 85 г/л Белковые фракции:   альбумины 56.6 – 66.8% глобулины 33.2 – 43.5% Альфа 1 3.5 – 6.0% Альфа 2 6.9 – 10.5% бета 7.3 – 12.5% гамма 12.8 – 19.0% Амилаза крови До 200 ед Амилаза мочи До 300 ед Фибриноген 2.0 – 4.0 г/л ПТИ 80-100%    

Анализ мочи

Цвет Светло-желтый, желтый Реакция мочи рН – 5.0 – 7.0 Относительная плотность 1008 – 1024 Белок 0.03 – 0.05 г/сут Сахар Отриц Кетоновые тела Отриц Желчные пигменты Отриц Уробилин 6 – 10.2 мкмоль/л Эпителиальные клетки Единичные Лейкоциты 2 – 4 в п.зр.    

Анализ крови

Уровень гемоглобина 130-160 г/л(м) 120-140 г/л(ж) Уровень эритроцитов 4.0х10¹²/л Цветной показатель 0.82 – 1.05 Уровень лейкоцитов 4.0 – 9.0х10⁹/л Уровень тромбоцитов 180-320х10⁹/л миелоциты 0 юные 0 палочкоядерные 1 – 6 сегментоядерные 47 - 72 эозинофилы 0.5 - 5 базофилы 0 – 1 лимфоциты 19 – 37 моноциты 3 - 11 СОЭ муж 1 – 10 мм/ч СОЭ жен 2 – 15 мм/ч

                             

                     П С А   (простатический специфический антиген)

 

при аденоме простаты помогает подтвердить или исключить наличие патологических изменений в структуре железы путём анализа крови.

По результатам диагностических исследований можно определить:

• Опухоль злокачественного или доброкачественного характера.
• Наличие или отсутствие воспалительного процесса.

Согласно методам исследований, нормой предстательного специфического антигена для разного возрастного рубежа считается:

• В возрасте 40-49 лет – 2,5 нг/мл.
• От 50-59 лет – 3,5 нг/мл.
• В возрасте от 60 до 69 лет – 4,5 нг/мл.
• После 70 – 6,5 нг/мл.
  
  

В списке приведен допустимый максимальный уровень специфического антигена. На наличие патологии указывает увеличение объема даже на 1 единицу.

Забор крови из вены в первой половине дня, натощак. Подготовка несколько дней с рекомендациями: исключить жирную и острую пищу, алкоголь; воздержание от курения; исключение физических нагрузок (велосипед,гимнастика,тренажёры); воздержание от половой близости.

Идея: к.м.н. Жучков А.Г.

Составитель: преподаватель хирургии к.м.н. Жучков А.Г.

                           Ялта 2019 г.