Легочные кровотечения. Причины, диагностика, лечение.

Классификация. В клинической практике ЛК подразделяют в зависимости от количества потерянной больным крови, характера и интенсивности кровотечения.

В зависимости от количества и темпа кровопотери выделяют следующие ЛК:

• малые (100–300 мл);

• средние (300–700 мл);

• обильные (профузные; >700 мл крови в сутки).

По характеру ЛК может быть: • однократным; • эпизодическим; • повторным.

В зависимости от интенсивности различают ЛК: • массивные (профузные), при которых за 1 раз выделяется 100–500 мл крови; • умеренные (около 100 мл крови в сутки).

При этом наибольшую опасность для жизни больного представляет профузное ЛК, которое может быстро привести к летальному исходу в результате развития асфиксии, аспирационной пневмонии, прогрессирования туберкулеза, легочно-сердечной недостаточности.

Наиболее типичным является продолжающееся кровотечение, когда темпы кровопотери после начала ЛК по нарастающей увеличиваются.

Состоявшееся ЛК, по сути, является благоприятным вариантом продолжающегося ЛК, когда через какое-то время после его начала кровотечение удается остановить с помощью каких-либо методов, либо оно прекращается самостоятельно. Рецидивирующее ЛК характеризуется возобновлением кровопотери через определенные промежутки времени.

Существует также ложнорецидивирующее ЛК, при котором кровотечение внутрь бронхиального дерева не останавливается, однако выход крови наружу происходит периодически, создавая иллюзию рецидивирующего ЛК. Наиболее опасным для жизни пациента является асфиктическое ЛК, которое приводит к быстрой значительной кровопотере, практически мгновенному заполнению кровью трахеобронхиального дерева.

Этиология в группу этиологических факторов данной патологии входят заболевания сердечно-сосудистой системы, крови, системные поражения соединительной ткани, авитаминозы, гельминтозы, передозировка некоторых лекарственных препаратов, генетические болезни, врожденные пороки развития органов дыхания и сосудов легких и др. 

Клиническая картина Чаще ЛК развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно ЛК начинается с КХ, но кровотечение может возникнуть внезапно и даже профузно на фоне удовлетворительного состояния. При ЛК кровь откашливается, выделяется струйкой или синхронно с кашлевыми толчками. Обычно кровь откашливается больным через рот в чистом виде или вместе с мокротой, но иногда она может выделяться и через нос. Кровь имеет розово-красный цвет, пенистый характер, щелочную реакцию, не сворачивается. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет ее становится темно-коричневым, иногда ржавым. В начале развития ЛК у больного появляется ощущение першения в горле, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, потом развиваются кашель с клокотанием в гортани, легкая одышка. Больной при этом чувствует запах и соленый привкус крови. Диагностика В диагностике ЛК и причин его развития большое значение имеют данные анамнеза пациента. При этом особое внимание обращают на наличие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови, выяснение факторов, спровоцировавших развитие кровотечения. Важное значение в диагностике КХ и ЛК имеют данные физикального обследования пациента. Так, при одностороннем ЛК больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации легких часто определяется крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения. Клиника профузных ЛК более показательна и включает в себя наличие симптомов, характерных для анемии и коллапса (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, адинамия, тахикардия, падение АД). У ряда пациентов с ЛК следует исключить кровотечение из носа, пищеварительного тракта и расширенных вен пищевода. Так, при кровотечении из носа кашель у больных отсутствует, кровь имеет темный цвет, стекает по задней поверхности глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода обычно профузное, возникает внезапно при отсутствии кашля, в анамнезе у пациентов имеется цирроз печени с развитием синдрома портальной гипертензии. Кровь из желудка выделяется при рвоте, имеет темный цвет (по типу кофейной гущи), в последующем у пациентов возможно появление мелены. С целью определения источника кровотечения в этом случае показана фиброэзофагогастродуоденоскопия.

После физикального обследования всем пациентам с ЛК должно проводиться комплексное обследование с использованием рентгенографии органов дыхания в двух проекциях, компьютерной томографии после остановки ЛК, ангиографии бронхиальных артерий и бронхоскопии. Выявить источник кровотечения часто позволяет артериография. Иногда в мокроте, выделяемой больным с ЛК, при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что позволяет заподозрить у пациента туберкулез органов дыхания.

Лечение Эффективность остановки ЛК и прогноз для пациента напрямую зависят от оказания ему неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, что во многом связано с профессионализмом медицинских работников. При развитии ЛК требуется экстренная госпитализация больного. Прежде всего пациента следует убедить не обращать внимания на кровопотерю и инстинктивно не сдерживать кашель во избежание развития асфиксии и аспирационной пневмонии. С целью создания лучших условий для откашливания крови больному во время транспортировки и последующего пребывания в стационаре следует находиться в сидячем или полусидячем положении. Госпитализировать пациента с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием возможностей для проведения бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких. В стационаре больному обеспечивают максимальный физический и психический покой, полусидячее положение, осуществляют контроль АД, аспирацию сгустков крови из дыхательных путей, ориентировочно определяют источник кровотечения по цвету откашливаемой крови (при кровотечении из бронхиальных артерий кровь алая, а из ветвей легочной артерии – темная).

Основные лечебные мероприятия при ЛК: • снижение давления в малом круге кровообращения; • повышение свертываемости крови и ингибирование протеолиза; • уменьшение проницаемости сосудистой стенки; • восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при профузных кровотечениях.

Методы остановки ЛК на госпитальном этапе: • фармакологические; • эндоскопические; • рентгено-эндоваскулярные; • хирургические.

К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения.

Дополнительный положительный эффект может оказать введение 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида в/в или подкожно либо 2–4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/м.

В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,0% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин

К эндоскопическим методам остановки ЛК относится бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь.

Бронхоскопию после остановки ЛК следует производить как можно раньше, лучше в первые 2–3 дня, что позволяет наиболее точно определить источник кровотечения, на который обычно указывает наличие остатков свернувшейся крови в сегментарном бронхе. Бронхоскопия, как правило, не провоцирует рецидив ЛК.

Эффективным методом остановки ЛК является рентгено-эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию бронхиальной артерии производят сразу же после бронхиальной артериографии и уточнения локализации источника кровотечения

При неэффективности консервативных мероприятий у части больных или при состояниях, непосредственно угрожающих их жизни, необходимо оценить показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Операции при ЛК могут быть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми.

Экстренные операции производят во время кровотечения, срочные – после его остановки, а отсроченные или плановые – после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Операцией выбора при ЛК является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных с туберкулезом органов дыхания, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий. Во время и после операции по поводу ЛК необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии. Кроме того, оперативные вмешательства в этих случаях можно разделить на радикальные (практически всегда – анатомическая резекция легкого или пневмонэктомия) и паллиативные (различные варианты перевязки сосудов и окклюзии бронхов).