Дозы применения Перфторана в зависимости от уровня кровезамещения

 

Уровень кровезамещения	Величина кровопотери	Общий объем трансфузий (в% к величине кровопотери)	Доза Перфторана
I	до 10	200-300	Не показан
II	до 20	200	2-4 мл/кг массы тела
III	21-40	180	4-7 мл/кг массы тела
IV	41-70	170	7-10 мл/кг массы тела
V	71-100	150	10-15 мл/кг массы тела

Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать следующие признаки: повышение артериального давления; уменьшение частоты сердечных сокращений; потепление и порозовение кожных покровов; увеличение пульсового давления; диурез свыше 0,5 мл/кг/час.

 

Зоб. Классификация, клиника, диагностика. Показания к хирургическому лечению. Варианты операций.

Зоб – это отчетливо определяемое увеличение ЩЖ, в большей или меньшей степени деформирующее контуры шеи. Классификация: - эндемический; - эпидемический; - спорадический. В соответствии со швейцарской классификацией выделяют пять степеней величины ЩЖ:

  0 – ЩЖ не видна и не прощупывается,

I – пальпируется перешеек ЩЖ, но ЩЖ не видна,

II – ЩЖ заметна при глотании, легко пальпируется,

III – ЩЖ значительно увеличена, заметна на глаз при осмотре в виде «толстой шеи». IV – резко выраженный зоб, деформирующий шею, нарушающий ее конфигурацию.

V – гигантский зоб, сдавливает органы шеи с нарушением дыхания и глотания. Клинико-морфологические формы зоба

1. Диффузный зоб.

2. Узловой зоб.

3. Смешанный зоб.

Диффузное увеличение ЩЖ I и II степени именуется компенсаторной гиперплазией (реакция на экзогенную и эндогенную йодную недостаточность, обусловленную различными факторами).

Увеличение III–V степеней ЩЖ и все формы узлового и смешанного зоба относятся к истинному зобу.

Классификация в зависимости от функционального состояния ЩЖ:

1. Эутиреоидный зоб – с нормальной функцией;

2. Гипотиреоидный зоб – с пониженной функцией;

3. Гипертиреоидный зоб – с повышенной функцией.

По расположению зоб может быть односторонним, двусторонним, загрудинным, корня языка, интратрахеальным и др.

Клиника.

· При эутиреоидном зобе пациенты отмечают, как правило, косметический дефект и чувство неловкости при движении в области шеи. Осмотр и пальпация ЩЖ позволяет обнаружить различные формы зоба.

· При гипотиреоидном зобе отмечается замкнутость, постоянное чувство холода, замедленность движений, повышенная сонливость, снижение трудоспособности, интереса к жизни. Объективно: на вопросы больные отвечают в замедленном темпе, кожа сухая, иногда – шелушащаяся, отмечается отечность лица, рук, ног, умеренная брадикардия. При пальпации ЩЖ чаще всего обнаруживаются узловые или смешанные формы зоба.

· При гипертиреоидном зобе больные возбуждены, суетливы, многословны, предъявляют массу жалоб: раздражительность, плаксивость, несправедливое отношение со стороны окружающих, плохой сон, повышенную потливость, ощущение повышенной температуры. Несмотря на большое количество жалоб, общее состояние, как правило, не страдает. При осмотре больные астенического телосложения, кожа нежная, влажная. Рефлексы несколько повышены. Отмечается ситуационная тахикардия, неустойчивость настроения.

Диагностика. При нетоксическом эутиреоидном зобе прежде всего необходимо установить наличие йоддефицитного состояния. С этой целью определяется экскреция йода с мочой в течение суток. Об отсутствии дефицита йода в организме свидетельствует объём суточной экскреции микроэлемента более 100 мкг/л.

При суточной экскреции йода в пределах 50-99 мкг/л имеется лёгкая, при 20-49 мкг/л - средней тяжести, а при менее 20 мкг/л - тяжёлая степень дефицита йода. Результаты общеклинических, лабораторных исследований больных, как правило, нормальные.

Изучение ф-ии ЩЖ с радиоактивным йодом подтверждает высокую степень поглощения йода, но с длительной задержкой препарата в ткани (на 24-48 ч) и медленное его выведение.

В крови больных диффузным токсическим зобом имеется повышение содержания тироксина, трийодтиронина, белково-связанного йода. При определении поглощения ¹³¹I щитовидной железой через 2-4 часа в ней обнаруживается 90% и более введенного препарата. На сканограммах и при ультрасонографии выявляется диффузное увеличение щитовидной железы. Значительно повышен основной обмен. При узловом токсическом зобе при сцинтиграфии отмечается высокое накопление в узле радиоактивного йода (горячий узел) и пониженное в остальных участках железы. В крови определяются значительно повышенная концентрация Т₃, умеренно повышенное или нормальное содержание Т₄.

Показания к хирургическому лечению:  - узловой и смешанный зоб при всех степенях увеличения ЩЖ; - диффузный зоб III ст., не поддающийся консервативной терапии. - диффузный зоб IV и V ст.

Варианты операций: - Резекция доли, возможна двусторонняя. – Гемиструмэктомия.

 

 19. Кардиоспазм. Клиника, диагностика, консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению. Варианты операций.  

Данная патология относится к нарушениям моторики пищевода.   Ахалазия кардии (кардиоспазм) — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким на­рушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Первые сим­птомы болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют жен­щины.

Клиническая картина и диагностика.

Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболе­вания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при прие­ме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадок­сальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи: с трудом про­ходит или не проходит теплая пища, а холодная — без труда. Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). Выраженную ка­хексию при ахалазии наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после не­скольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бы­вает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спа­стическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполне­нии. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула­туры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при перепол­нении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в же­лудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной по типу болевых кризов. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

По характеру клинической картины выделяют четыре стадии ахалазии:

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

II стадия — стабильный спазм с нерезким рас­ширением пищевода;

III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пище­вода;

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответ­ствующую II, и амотильную, характерную для III—IV стадии.

Основным рентгеноло­гическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пи­щевода с четкими, ровны­ми, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму пере­вернутого пламени свечи. Складки слизи­стой оболочки в области сужения сохранены. Пер­вые глотки бария могут свободно поступать в же­лудок, затем контрастная масса длительно задержи­вается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом су­жения в различной степе­ни, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко на­рушена: сокращения ос­лаблены, имеют спастиче­ский характер и недоста­точную амплитуду. При эзофагите изменяется рельеф слизистой оболочки, появляется зернистость, утолщение и извилистость складок. При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущест­венно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена. Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагности­ки ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клиниче­ских симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зон­дом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими со­кращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая вол­на; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе па­дает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закры­вается.

При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление ниж­него пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является на­рушение перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глота­тельные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. У всех больных наряду со спастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивных перистальти­ческих сокращений. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии исполь­зуют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводно­го сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желу­док. Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стен­ки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в на­чальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, по­следний прием пищи за 3—4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина (коринфар и аналогичные препараты). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором анти­септических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помо­щью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания.

Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождаю­щиеся повышенной кровоточивостью. В начале ле­чения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300—320 мм рт. ст. Длитель­ность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60 с, промежуток ме­жду сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают по­стельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

1) невоз­можность проведения кардиодилатации (особенно у детей);

2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиоди-латации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии;

5) подозрение на рак пищевода.

Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией.