Оценка состояния ребенка, больного диареей.

Состоит из изучения истории болезни, функционального обследования включающие следующие вопросы и метод обследования.
У матери ребенка надо выяснить: наличие крови в стуле, продолжительность диареи, число водянистой дефикалии в день, число жидкости рвоты, наличие температуры тела, кашля, судорог, случаи кори; практика вскармливания до начала болезни, разновидность и объем принимаемой жидкости, лекарства, иммунизации в анамнезе.

 3.1 Методы изучения общего состояния при осмотре:
Оценка общего состояния; активность ребенка, его беспокойство, раздражительность. Заторможенность или он без сознания. Запавшие глаза
Как пьет больной; отказывается, жадно пьет, не может пить,
Изучение тургора кожи: делается складка на коже двумя пальцами и наблюдается время распрямления: быстро, медленно, очень медленно (>2 сек) Изучение стула ребенка: присутствуют ли в стуле слизи крови? Имеются ли признаки понижения питания Оценить отношения массы тела к возрасту и росту по карте физического развитияИмеется ли кашель у ребенка? Подсчитать частоту дыхания, сравнить с нормой Осмотр грудной клетки может выявить втяжение грудной клетки в межреберное промежутки
Изучение температуры тела. Повышение температуры тела может быть связано с: тяжелой формой обезвоживания, пневмонией, малярией, инфекцией ЖКТ.       
       3.2. Определение степени обезвоживания и выбор плана лечения.
Признаков обезвоживания не будет, если, ребенок активен, глаза не запавшие, пьет нормально, жажды нет. Средняя степень обезвоживания определяется при наличие признаков – беспокойный ребенок, глаза запавшие, жадно пьет. Тяжелая степень обезвоживания это когда больной ребенок заторможен, глаза запавшие, пить совсем не может.

Составление плана профилактики и лечения обезвоживания.

При отсутствии признаков обезвоживания лечение рекомендовано в домашних условиях с целью предупреждения обезвоживания и снижения питания. При некоторых признаках обезвоживания необходимо лечение – пероральная регидротация. При таких признаках обезвоживания показана внутривенная регидротация.

 

Оценка дефицита поступления жидкости.

    Определение степени обезвоживания нужно производить с уточнением массы тела и возраста.

Расчет с учетом степени обезвоживания производить, зная примерно дефицит жидкости в процентах по отношению к массе тела. При отсутствие признаков обезвоживания допускается дефицит жидкости до 5% веса тела. Восполняемый объем должен быть из расчета не менее 50 мл на 1 кг веса ребенка, т.е. при весе 5 кг, восполняемый объем будет 250 мл.

При некоторой степени обезвоживания дефицит примерно составляет до 10% веса тела, поэтому восполняемый объем будет из расчета 50-100 мл на 1 кг. Веса.

При обезвоживании тяжелой степени дефицит составляет более 10% и восполнение должно быть не менее 100 мл на 1кг. Веса.
В оценке общего состояния ребенка важно еще диагностировать другие важные проблемы: диагноз дизентерии ставиться при обнаружении примеси крови в кале

Рефрактерная диарея – это диарея в течении 14 дней и не имеющая тенденции к улучшению.

  Диагноз недостаточности питания ставится при наличие отеков на конечности, атрофии мышц и при явных признаках кахексии.
       Диагноз тяжелой инфекции, не связанный с желудочно кишечным трактом ставится на основании признаков пневмонии или сепсиса.
- это лихорадка, заторможенность, сердечная недостаточность, что требует срочной госпитализации.

 

 

ЛИХОРАДКА.

- защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции приводящей к повышению температуры тела, что стимулирует естественную реактивность организма.

Различают:

- субфебрильную температуру – 37,2- 38,0 С

- низкую фебрильную -38,1-39,0 С

- высокую фебрильную – 39,0 – 41,0 С

Лихорадку выше 41,1 С называют гипертермической – гипертермией.

Пирогенные реакции – обусловлены экзогенными пирогенами: токсины, белковые субстанции, продукты распада тканей, тяжелые метаболические расстройства, аллергические реакции и др – стимулирующие продукцию в гипоталамическом центре терморегуляции простангландина Е2. Последний изменяет «установку терморегулятора», повышая теплопродукцию - усиление обмена, мышечная дрожь и снижая теплоотдачу- спазм сосудов кожи; при этом возникает- тахикардия, рост потребления О2 и продукция СО2. Такая лихорадка редко превышает 40 С, ее хорощо переносят, но у детей группы риска возможны осложнения.

Злокачественная гипертермия – у больных с наследственными миопатиями, при применении анестетиков и хлорпромазина (аминазина).

Гиперпирексия – выше 41 С – обычно не связана с гипоталамической реакцией, возникает при перегревании – солнечный удар,усиленная мышечная работа, при снижении теплоотдачи из-за нарушения микроциркуляции.

Различают «красную» и «белую» гипертермию.

Клиника

Прогностически благоприятная «красная» гипертермия: кожный покров умеренно гиперемирован, горячий, влажный, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус выше 37 С частота дыхания увеличивается на 4 в минуту, а ЧСС- на 20 в минуту); поведение ребенка обычное, не смотря на фебрилитет.

«Белая» характеризуется: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка, нарушение поведе-ния ребенка – безучастность, вялость, возможны – возбуждение, бред, судо-роги. Эффект от жаропонижающих средств – не достаточен.

  ВОЗ рекомендует жаропонижающее лечение исходно здоровым детям при t= 38,5 С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются: ухудшение состояния, озноб, миалгия, нарушение самочувствия, бледность кожного покрова и другие проявления токсикоза – антипиретическое лечение назначают немедленно.

   Детям из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» необходимы жаропонижающие средства при «красной» лихорадке – t= выше 38 С, а при «белой» t= даже при субфебрилитете.

В эту группу входят дети у которых: фебрильные судороги в анамнезе, патология ЦНС, хронические заболевания сердца и легких, наследственные метаболические заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

      При «красной» гипертермии – физические методы охлаждения:

- раскрывают ребенка, обеспечивают доступ свежего воздуха

- обильное питье – на 0,5 – 1 л больше возрастной нормы

- обувают вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов головы (на расстоянии 10-15 см), усиливают теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями – повторяют 2-3 раза

- парацетамол, ацетаминофен, панадол, калпол, эффералган и др- в дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально в дозе 15-20 мг/кг, ибупрофен в разовой дозе – 5-10 мг/кг

      Если в течение 30-45 мин t тела не снижается необходимо:

- антипиретическая смесь в/м – 50% р-р метамизола натрия (анальгин) в дозе- 0,1 мл/год жизни (до 1 года- 0,01 мл/кг) + 2,5% р-р прометазина (пипольфен, дипразин) в дозе 0,1- 0,15 мл/год жизни, но не более 2 мл (до 1 года- 0,01 мл/кг). При отсутствии эффекта через 30-60 мин после введения смеси можно повторить.

      При «белой» гипертермии - жаропонижающие средства + сосудорас-ширяющие препараты внутрь или в/м:

- папаверин или дротаверин (но-шпа) в дозе – 1 мг/кг внутрь или 2% р-р папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни или р-р дротаверин (но-шпа) – 0,1 мл/год жизни

- используют также 0,25% р-р дроперидола 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,2 мг/кг)в/м

- при нормализации микроциркуляции - физические методы охлаждения

  Аспирин ввиду развития синдрома Рэя у детей до 15 лет, больных гриппом, ветряной оспой и другими вирусными инфекциями для снижения t не применяют!!!.  Отказ от применения анальгина, особенно внутрь связан с опасностью развития агранулоцитоза.

У ребенка с лихорадкой может быть малярия, корь или другое тяжелое заболевание. У ребенка с лихорадкой может быть обычный кашель, простуда или другая вирусная инфекция.

ПРИЗНАКИ КОРИ

Лихорадка игенерализованная сыпь являются основными симптомами кори. Корь – высоко инфекционное заболевание. Материнские антитела защищают младенца от кори в течение первых 6 месяцев, затем защита исчезает, поэтому в основном корь наблюдается в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

Корь – вызывается вирусом, поражающим кожу и слой клеток слизистой легких, желудка, глаз, ротовой полости и горла. Он поражает иммунную систему на несколько недель после начала заболевания, что приводит к ослаблению организма ребенка и увеличивает риск развития других инфекций.

Наиболее важные осложнения при кори:

- диарея (затяжная диарея и дизентерия)

-пневмония

-стридор

-язвы во рту

-инфекция уха

-тяжелая инфекция глаз (изъязвление роговицы и потеря зрения)

Энцефалит (инфекция головного мозга) – могут быть такие общие признаки опасности как судороги, летаргическое или бессознательное состояние.

У ребенка с лихорадкой и ригидностью затылочных мышц может быть менингит. Если шейные мышцы напряжены и вы чувствуете сопротивление при сгибании значит у ребенка ригидность затылочных мышц, он часто плачет, когда вы пробуете наклонить ему шею. Ребенок нуждается в анти-бактериальных препаратах и немедленной госпитализации в стационар.

При кори нарушается питание, потому, что она вызывает диарею, высокую лихорадку и язвы во рту – что препятствует нормальному кормлению, особенно у детей,страдающих недостаточностью витамина А.

  Генерализованная сыпь красная при кори – начинается за ушами и на шее, затем распространяется по лицу, на следующий день - по всему телу. Бледнеет на 4-5 день, кожа может шелушиться. Сыпь не образует пузырьков или гнойничков (пустул), не вызывает зуда.

Дифференцировать:

- ветряная оспа - генерализованная сыпь с пузырьками

- чесоточная сыпь – на руках,ногах, коленях,локтях, ягодицах и в подмышечных областях – вызывает зуд

- красная тропическая потница – в виде генерализованной сыпи + небольшими вздутиями + пузырьки, которые вызывают зуд Ребенок не является больным.

 

Кашель, насморк или покраснение глаз + генерализованная сыпь, лихорадка являются прогностическими принаками при кори.

 

Язвы во рту – могут быть красного цвета или покрыты белым налетом,в тяжелых случаях- глубокик и обширные. Лечение: генцианвиолетом, вит А    

Пятна Коплика - небольшие неровные, ярко красные пятна с белой точкой в ценьре на внутренней поверхности щеки на ранних стадиях кори.

 

Гнойные выделения из глаз- конъюнктивит –инфекция конъюнктивы, внутренней поверхности век и склеры. Во время сна гной засыхает, образует корку и «склеивает» веки.

Помутнение роговицы – может быть вызвано недостаточностью витамина А, усиленной корью и если своевременно не лечить на роговице могут развиться язвы и вызвать слепоту. Лечение - тетрациклиновая мазь, вит А.

Если у ребенка корь или он болел корью в последние 3 месяца – дайте вит А                                                                                        

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «СПУТНИК ОЖИДАНИЙ»

Преподаватель может подготовить набор вопросов с короткими ответами (например, с верными/неверными), которые выявляют важные аспекты темы. Студентов просят индивидуально или в парах ответить на эти вопросы как можно точнее прежде, чем начнется главная часть занятия. Фактически это означает проведение предварительной диагностики по предстоящей теме занятия. Технически это проще всего осуществить путем применения устных тестовых заданий с ответами “Да” и “Нет”, или “Верно” и “Неверно”. В этом случае приближенное оценивание сразу всей группы в % может быть сделано при поднятии студентами рук на предложенный ответ “Да” или “Верно”. Такой способ позволяет преподавателю получить обратную связь о степени информированности аудитории по теме. В конце занятия студенты возвращаются к этим вопросам, чтобы проверить, изменилась ли их точка зрения и сам подход к решению.

ИСПОЛЬЗОВАНЕ МЕТОДА «ДОКТОР И ПАЦИЕНТ»

Целью проведения данной методики является создание ситуации, когда студент может почувствовать себя в роли пациента, врача и наблюдателя. Группа делиться на 3-4 подгруппы. В каждой подгруппе определяют врача, пациента и эксперта. Каждой группе предоставляются ситуационные задачи, которые они должны разыграть в соответствии со своей ролью. Особое внимание эксперты должны уделять навыкам общения врача с пациентом, диагностике, назначению лечения и советам в соответствии с ситуацией.

Аналитическая часть

13.2.

13.2.1. Ситуационные задачи:

  Ситуационные задачи находятся в программе ИВБДВ и имеют пошаговые условия и ответы

Ситуационные задачи:

1. Гульчатой 2 года. У девочки нет общих признаков опасности. Температура тела обнаружил гнойные выделения из уха. Мать сказала, что не видела гнойных выделений до сегодняшнего дня.

 

- Ваш диагноз

- Тактика врача

 

2. Ребенок 7 месяцев. У девочки есть один общий признак опасности она леторгена. У неё деарея с тяжелым обезвоживанием и никаких других тяжелых классификаций.

 

- Какой план выбрал бы медицинский работник

- Нужно ли направить ребенка в стационар.