Сестринская помощь при ранах.

Нарушение целости кожных покровов или слизистых оболочек, в ряде случаев сопровож­дающееся повреждением глубжележащих тканей, возникающее в результате механического повреждения, называется откры­тым повреждением, или раной.

Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние, нарушение функции пораженной зоны тела.

Боль при ранениях зависит прежде всего от количества поврежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Характер и интенсивность боли обусловлены локализацией раны, характером ранящего предмета, быстротой нанесения по­вреждения, а также индивидуальной особенностью восприятия боли и реактивностью организма. Наиболее болезненны раны в области кончиков пальцев, ротовой полости, промежности. Чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше боль. Интенсивность боли во многом зависит от эмоционального состояния пострадавшего. При страхе, подав­ленном психическом состоянии, лабильной психике боль вос­принимается острее. Возбуждение, азарт, нервно-психический подъем, наоборот, понижают чувствительность к боли. Боль может усиливаться при развитии в ране инфекции, сдавлении тканей отеком, наличии в ране инородных тел.

Кровотечение из раны зависит от характера и коли­чества поврежденных сосудов (аорта, артерия, вены, капилля­ры). Наряду с этим характер кровотечения обусловлен уровнем артериального давления в организме; чем оно выше, тем обиль­нее кровотечение. Имеют значение и исходное состояние свер­тывающей системы крови, такие сопутствующие заболевания, как гемофилия и тромбоцитопения, при которых обильно кро­воточат даже небольшие раны. Кроме того, кровотечение во многом зависит от вида и характера ранения: резаные и рубле­ные раны кровоточат в большей степени, чем рваные и ушиб­ленные, т.е. с размятыми краями. В размозженных тканях со­суды раздавлены и тромбированы. Исключение составляют раны лица и головы, где имеется выраженная сосудистая сеть, не обладающая способностью спадаться при повреждениях. Другая особенность ран головы обусловлена значительной смещаемостью кожи и подлежащих мягких тканей, что нередко приводит в результате травмы к скальпированию.

Края раны в зависимости от эластических свойств повреж­денных тканей, их способности к сокращению, как правило, зияют.

Зияние раны зависит также от вида травмирую­щего предмета и проекции раны к направленности кожных линий Лангера. Наибольшее зияние раны отмечено при попере­чном рассечении эластичных волокон кожи, при большой вели­чине раны и достаточной упругости тканей. Эластичность тка­ней обусловливает смещение концов поврежденных мышц, су­хожилий, сосудов и нервов в глубину краев раны. В меньшей степени зияют раны внутренних (паренхиматозных) органов, не имеющих эластических структур.

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжес­ти ранения, которая определяется размерами внешней раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и раз­вивающимися осложнениями (кровотечение, перитонит, пнев­моторакс и др.).

При любом ранении возникает ряд опасностей, представляю­щих угрозу жизни пострадавшего. Ранения, как и всякие трав­мы, могут вызвать общую реакцию организма — обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только в результате болевого раздражения, но даже чаще вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Таким образом, наиболь­шую опасность при ранениях представляет кровотечение. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая, по­падая в рану, через нее может проникнуть в организм.

Классификация ран.

По причинному фактору раны делятся на преднамеренные (операционные) и случайные.

В зависимости от наличия или отсутствия в ране инфекции она может быть асептической и инфицированной. Все раны, кроме наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. При повреждении только кожи или слизистых оболочек рана счита­ется простой. В тех случаях, когда подобная рана сочета­ется с повреждениями костных образований или внутренних органов, она относится к сложным.

Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние обо­лочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава), называ­ются проникающими. В подобных случаях часто по­вреждаются внутренние органы, расположенные в данных по­лостях. Все остальные виды ран независимо от их глубины от­носятся к непроникающим.

Раны, возникшие только от механического повреждения, считаются неосложненными. Раны, подвергшиеся воз­действию каких – либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические от­равляющие вещества), называются осложненными.

По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения различают раны ко­лотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рва­ные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

Колотые раны наносят острым и длинным орудием (нож, штык, гвоздь, шило и др.). Особенностью этих ран явля­ется большая глубина раневого канала при малом диаметре на­ружного повреждения. Раневой канал, как правило, узкий; вследствие смещения тканей (сокращение мышц, подвижность внутренних органов) он становится прерывистым и зигзагооб­разным. При этих ранах часто бывают повреждены внутренние органы, крупные сосуды с массивным кровотечением в полости или ткани, образованием аневризм. Подобные ранения наибо­лее часто осложняются развитием анаэробной инфекции.

Резаные раны наносятся острым орудием (нож, стек­ла, бритва и др.) и характеризуются малым повреждением краев, обильным кровотечением и широким зиянием краев. Такие ранения при отсутствии инфекции обычно заживают пер­вичным натяжением.

Рубленые раны возникают при нанесении поврежде­ния острым тяжелым предметом (топор, сабля и др.). Таким ранам присущи глубокие обширные повреждения поверхност­ных и глубже лежащих тканей, сочетающиеся с повреждением костей. Кроме того, рубленые раны характеризуются ушибом, частичным размозжением краев, что обусловливает большую длительность самостоятельного заживления ран.

Ушибленные и рваные раны наносят тупым предметом (молоток, камень, палка и др.). Края их размозже­ны, с явными признаками нарушения кровообращения в результате повреждения сосудов и их тромбоза. Размозженные ткани с множественными кровоизлияниями в них являются бла­гоприятной средой для размножения микробов.

Укушенные раны возникают в результате укуса жи­вотного или человека. Несмотря на ограниченные размеры, для таких ран характерна значительная глубина повреждения тка­ней и загрязненность высоковирулентной флорой ротовой по­лости. Течение подобных ран всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. Тяжелым осложнением укуса живот­ных является бешенство.

Огнестрельные раны весьма разнообразны и раз­личаются в зависимости от характера ранящего орудия. Разли­чают пулевое ранение, ранение дробью и осколочное ранение. Огнестрельная рана может быть сквозной, когда рана имеет входное и выходное отверстие, слепой, когда травми­рующий агент застревает в тканях, касательной, когда нанесено поверхностное повреждение органа или ткани. Вход­ное отверстие раны зависит от калибра огнестрельного оружия; оно всегда меньше выходного. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее повреждение в глубине тканей и тем больше по­вреждение в зоне выходного отверстия раны. Огнестрельные раны отличаются высокой степенью инфицированности за счет попадания в раневой канал обрывков одежды, а также обшир­ностью повреждения ткани. Для них характерно наличие зоны разрушения (раневого канала) с размозжением тканей, зоны ушиба и некроза тканей по сторонам канала в результате воз­действия энергии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными. Комбинированными называют ранения, при которых снаряд проходит через ряд ор­ганов и полостей и одновременно вызывает нарушение функции нескольких органов.

Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами либо при попадании в рану ядов или отравляю­щих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей ха­рактерно поражение жизненно важных органов ядовитыми ве­ществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие ме­ханического (взрывная волна), термического и лучевого факто­ров.

Все раны организма, даже чистые операционные, могут со­держать определенное количество микроорганизмов. Случай­ные раны всегда инфицированы, т.е. первично содержат микро­бы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки. Попадание микроорганизмов в рану в момент повреждения называется первичной ин­фекцией, инфицирование раны при последующем течении расценивается как вторичная инфекция.

При первичной инфекции микроорганизмы, попав в рану, в течение 6 — 12 часов адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Развитию и размножению микроорганизмов способствуют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровообращения поврежденных тканей, а также снижение за­щитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кровопотери и других причин. Через 12 —24 часа инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные со­суды, и способна проявить свои патогенные свойства. В первую очередь подобная активность свойственна анаэробам, затем ста­филококкам и стрептококкам, а затем уже сапрофитам.

Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вторичная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления патогенности имеющейся микробной флоры ран. Присоединение ин­фекции в значительной мере изменяет течение раневого процес­са, вызывая удлинение сроков заживления и возникновение различных осложнений. Все это обусловливает важность про­блемы профилактики инфицирования ран.

Профилактика первичной инфекции заключается в ранней активной хирургической обработке ран и применении антибак­териальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех эта­пах лечения ран.