Потребность в поддержании нормальной

Температуры тела.

I. Первичная оценка

Для проведения первичной оценки выясните:

· как воспринимает пациент свою температуру тела в настоящий момент;

· какие факторы влияют на поддержание нормальной температуры тела;

· что знает человек о поведении и физиологических механизмах, влияющих на температуру тела;

· существуют ли потенциальные проблемы гипертермии, гипотермии или обморожения;

· какое значение придает человек адекватному питанию, комфортной одежде для поддержания нормальной температуры тела;

· есть ли проблемы в данный момент.

 

II. Проблемы пациента

Проблемами пациента в 1 периоде лихорадке могут быть:

- невозможность самостоятельно укрыться (из-за неподвижности)

- невозможность самостоятельно обеспечить себя теплыми напитками.

 

Проблемами пациента во 2 периоде лихорадки могут быть:

- нежелание использовать более легкое одеяло;

- отсутствие аппетита;

- непонимание принципов адекватного питания

при лихорадке;

- невозможность самостоятельно сменить белье;

- риск травмы в связи с бредом.

Проблемами пациента в 111 периоде лихорадке могут быть:

- неадекватное питание;

- неадекватная физическая нагрузка;

- высокий риск травмы.

 

III. Определение целей сестринского ухода

Сестринский уход направлен на:

· предупреждение дальнейшего повышения температуры тела;

· снижение температуры тела до нормальных величин;

· предупреждение обезвоживания;

· облегчение состояния дискомфорта;

· восстановление состояния независимости в осуществлении самоухода;

· предупреждение снижения массы тела.

IV. Сестринский уход

Сестринские вмешательства должны быть основаны на знании механизмов теплоотдачи и теплообразования.

 

ЗАПОМНИТЕ!

Помимо решения действительных и потенциальных проблем конкретного пациента сестра выполняет общепринятые процедуры, облегчающие самочувствие пациента в каждом периоде лихорадки.

 

 Так, в 1 периоде, сопровождающемся спазмом сосудов кожи и ощущением холода, сестринского вмешательства направлены на согревание пациента (одежда, одеяло, горячие напитки).

  Во 2 периоде, сопровождающемся увеличением теплопродукции, сестринские вмешательства способствуют увеличению возможностей теплоотдачи. Это достигается:

- путем излучения (раздевание человека, замена одеяла на легкую простыню);

- путем конвекции (применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека);

- путем проведения (обтирание кожи губкой, обертывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове).

V. Оценка сестринского ухода

Цели достигнуты, если:

· потенциальные проблемы не превратились в действительные;

· восстановилось состояние независимости в повседневной жизнедеятельности;

· температура тела снизилась до нормальных величин;

· родственники пациента знают, как обеспечить комфортную среду для их близкого;

· родственники пациента знают, как осуществлять за ним уход;

· человек знает, как себя вести в экстремальных ситуациях для поддержания нормальной температуры тела.

Спицын Александр Кириллович 80 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении.

Первичная оценка состояния пациента: ЧДД- 22 в минуту, ЧСС- 96 в минуту, АД- 130/85 мм.рт.ст, Т тела- 37.9. Рост- 172 см, вес- 70 кг. Пациента беспокоит головная боль, ломота в костях, озноб. Кожные покровы бледные, холодные, цианоз губ. Пациент жалуется на жажду, но самостоятельно приготовить питье не может.

 

Проблема	Цели с/в	Сестринское вмешательство	Кратность оценки	Оценка результата
Пациент не может оказать себе помощь во время озноба.	Помощь будет оказана сестрой/ родственниками	1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыть, дать грелку. 3. Обеспечить горячим питьем.	2 раза в день. Однократно   По мере необходимости	Пациент чувствует себя комфортно.

Потребность в  поддержании безопасной

Окружающей среды.

                        

I. Первичная оценка

Оценивая степень удовлетворения данной потребности, следует оценить аспекты, определяющие состояние зависимости (независимости) учитывая при этом возраст.

Факторы, влияющие на способность поддерживать безопасную окружающую среду:

· биологические факторы;

· психологические факторы;

· социо-культурные факторы.

 

II. Проблемы пациента

Проблемы возникают, если человек частично или полностью утрачивает состояние независимости или изменяются окружающая среда и его привычный распорядок жизни.

Состояние вынужденной зависимости наступает в результате:

· физических проблем, развившихся в результате заболеваний или травм;

· психических врожденных и приобретенных заболеваний;

· нарушение восприятия.

В результате перечисленных проблем у пациента появляется (возрастает) риск неконтролируемого приема лекарств, падения, ожогов, обморожений (переохлаждений), создания пожароопасной ситуации.

Вследствие изменения привычной среды и распорядка жизни, которые часто связаны с госпитализацией, человек чувствует себя неуверенно, иногда тревожно, что увеличивает риск несчастного случая. В обеспокоенном состоянии он может удариться или упасть, если у него трясутся руки (тремор рук), может пролить на себя жидкость или горячую пищу.

 

Проблемы:

· высокий риск падения;

· высокий риск инфицирования;

· высокий риск ожога;

· высокий риск электротравмы и др.

 

III. Определение целей сестринского ухода

Цели сестринского ухода должны быть измеряемы и наблюдаемы, например:

· … не допускать падения с кровати;

· … не допускать ожога;

· … не допускать инфицирования раны и т.п.

 

IV. Сестринский уход

Сестра должна обезопасить пребывание пациента в стационаре:

· не допускать превращения потенциальных проблем в действительные;

· находить решение действительных проблем;

· не допускать, чтобы уже решенные проблемы превратились в нерешенные;

· помогать вырабатывать адекватное отношение (поведение) пациента к проблемам, которые невозможно полностью решить.

Определяя объем вмешательств, сестра учитывает: возраст пациента; состояние зависимости (независимости); факторы, вызывающие проблемы в отношении поддержания безопасной окружающей среды

 

V. Оценка сестринского ухода

   Учитывая, что большинство проблем по своей природе чаще потенциальные, оценка результатов сестринского ухода определяется по качеству профилактических мероприятий, т.е. потенциальные проблемы не должны перейти в действительные.

 

 

 

 

Костина Татьяна Ермолаевна 75 лет находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу пневмонии.

Оценка первичного состояния пациента: ЧСС- 88 в минуту, ЧДД- 18 в минуту, АД- 120/70 мм.рт.ст, Т тела- 36.6. Рост- 170 см, вес- 80 кг. Очень слаба, беспокоит головокружение, но пациентка пытается самостоятельно ходить в туалет, т.к. стесняется беспокоить сестру. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Двигательных и сенсорных нарушений нет. В пространстве и времени ориентирована. Трудностей в понимании нет.

Проблема	Цели с/в	Сестринское вмешательство	Текущая оценка	Итоговая оценка
Риск падения при ходьбе из-за слабости.	Риск падения будет сведен к минимуму.	1. Обеспечить специальными приспособлениями для ходьбы. 2. Оказывать помощь при ходьбе. 3.попросить родственников принести удобную, безопасную обувь. 4. предложить использовать судно. 5. Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение. 6. Предложить пациентке использовать кресло-каталку.	Однократно В индивидуальном режиме. Однократно.   В индивидуальном режиме.   Постоянно однократно	Падения при ходьбе нет.

 

Потребность в общении.

I. Первичная оценка

Факторы, влияющие на индивидуальные особенности общения:

Ø возраст человека; зависимое или независимое состояние; биологические (анатомо-физиологические) особенности; психологические факторы; социо - культурные факторы; окружающая среда; политико-экономические факторы.

II. Проблемы пациента

Три группы факторов, при которых могут возникнуть проблемы при общении:

1. Изменение состояния зависимости/независимости;

2. Изменение окружающей среды и привычного ритма жизни;

3. Боль.

 

III. Определение целей сестринского ухода

Главная цель общения – предоставление пациенту фактической информации.

Следующая цель сестринского ухода – уменьшения чувства тревоги и обеспокоенности у родственников пациента.

Обучения и советы пациентам и их родственникам предполагают изменения и поведение во время стрессовых ситуаций.