Паллиативные операции при язвенной болезни.

 

 59. Основные симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Периоды развития патологического процесса при прободении язвы.

 

Прободная язва – это тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. В результате развивается перитонит.

 

Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.

Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.

Кожа его бледная, лицо осунувшееся. Возможен холодный пот. Дыхание поверхностное, брадикардия, артериальное давление может быть понижено.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота. Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

 

???

 

60. Особенности клинической картины при прикрытой перфорации.

Клиническая картина прикрывшейся перфоративной язвы с момента перфорации до момента прикрытия не отличается от обычной перфоративной язвы, так как в том и другом случае появляются симптомы, связанные с сообщением полости желудка или двенадцатиперстной кишки с свободной брюшной полостью. Так же внезапно появляются резчайшие боли в верхней половине живота, часто сопровождающиеся шоком. Наиболее частая локализация болей в подложечной области или вправо от средней линии. При малейшем движении боли резко усиливаются, что заставляет больного лежать неподвижно. Часто боли иррадиируют в надплечье как результат раздражения ветвей диафрагмального нерва.

Живот ладьевидно втянут, передняя брюшная стенка резко напряжена и в акте дыхания не участвует. Вследствие попадания в брюшную полость воздуха через перфоративное отверстие печеночная тупость исчезает. Со стороны крови увеличивается количество лейкоцитов до 20 тыс. и сдвиг формулы крови влево. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости часто обнаруживается наличие свободного газа под куполом диафрагмы. Все эти симптомы, естественно, бывают не во всех случаях перфорации язв, но они наиболее характерны.

При прикрытии перфоративного отверстия в ближайшие 2 часа после перфорации все эти симптомы сглаживаются, боли несколько стихают, брюшная стенка становится мягче, состояние больного улучшается. Прикрытие перфоративной язвы чаще всего происходит сальником, печенью, желчным пузырем. Дальнейшее клиническое течение зависит от многих причин: от герметичности и прочности прикрытия, от количества выделившегося содержимого в брюшную полость, от общего состояния больного, его возраста и других причин.

 

61. Основные методы диагностики прободной язвы желудка.

 

• Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).

• Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)

• Эндоскопическая гастродуоденоскопия.

• Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).

• Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

 

62. Симптомы гастродуоденального кровотечения. Тактика лечения при гастродуоденальных кровотечениях. Показания к хирургическому лечению.

 

 Проявлениями гастродуоденального кровотечения могут быть нарастающая общая слабость (вплоть до полуобморочных и обморочных состояний), бледность кожных покровов, ухудшение слуха и зрения, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления, жажда, холодный пот и т.д.

Классическими симптомами гастродуоденального кровотечения является черный дегтеобразный кал (имеет место практически во всех случаях) и рвота с кровью, – такие признаки могут отсутствовать лишь при массивной геморрагии, когда состояние больного ухудшается настолько стремительно, что летальный исход может наступить от гиповолемического шока раньше, чем появится типичная симптоматика.

 

Тактика лечения:

1) компенсация кровопотери;

2) проведение гемостатической терапии (строгий постельный режим, местная гипотермия желудка, внутримышечное введение 1% раствора викасола, внутривенное введение раствора желатинола, аминокапроновой кислоты и т.д.

Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях до сих пор представляют сложную проблему. В вопросе лечения язвенных кровотечений выработались четыре направления:

I — активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

II — выжидательная тактика предусматривает остановку кровотечения консервативными методами и операцию на 10-14 день. Операцию на высоте кровотечения производят только при эффективности консервативных мероприятий в течение 6-8 часов;

III — активная и консервативная тактика по определенным показаниям;

IV — консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями

 

Показания:

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и переливание крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

 

 63. Клиническая картина и классификация язвенного стеноза желудка. Тактика хирургического лечения.

Классификация. Различают следующие стадии стеноза:

 

1. Компенсированный стеноз;

2. Субкомпенсированный стеноз;

3. Декомпенсированный стеноз.

•В стадии компенсированного стеноза больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. Общее состояние в этой стадии стеноза страдает мало. При контрастном рентгенологическом исследовании желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется умеренное сужение пилоруса. Задержка желудочного содержимого до 12 часов. Сужение просвета до 1 см.

•В фазе субкомпенсированного стеноза больные отмечают слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. При клиническом обследовании выявляется снижение массы тела, обезвоживание, понижение тургора кожи, выраженная бледность кожных покровов. При физикальном обследовании выявляется плеск желудочного содержимого, иногда видна глазом через кожные покровы передней брюшной стенки перистальтика желудка.

Имеется выраженное сужение привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. Во время фиброгастродуоденоскопии желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 - 0,8 см.

•Декомпенсированный стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска.

 

Язвенный пилородуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции. В задачи операции входит: устранение препятствия на пути продвижения пищи из желудка в кишечник, восстановление пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку или в тонкую, снижение секреции соляной кислоты.

За несколько дней проводят предоперационную подготовку (промывание желудка, инфузионная Терапия при рвоте, устранение др.нарушений).

Характер хирургического лечения зависит от стадии стеноза.

При компенсированном и субкомпенсированном стенозе предпочтительней выполнение органосохраняющих операций: стволовой или селективной ваготомии с дренирующей операцией - пилоропластикой, или экономной резекцией желудка - антрумэктомией. В некоторых случаях может выполняться резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II.

При декомпенсированном стенозе, из-за значительного угнетения моторной функции желудка, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна.

В тяжёлых случаях возможно выполнение дренирующей желудок операции - гастроеюностомии.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяется раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, а также посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.

 

 

Синдром Золлингера-Эллисона (аденома поджелудочной железы ульцерогенная, гастринома) — опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся повышенной секрецией гастрина, который активирует секрецию желудком больших количеств соляной кислоты. Этим обусловлено возникновение пептических язв двенадцатиперстной кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами.

Клиника:

•Боли в верхней части живота - которые имеют те же закономерности по отношению к приёму пищи, что и при обычной язве двенадцатиперстной кишки и желудка, но в отличие от них очень упорны, отличаются большой интенсивностью и не поддаются противоязвенной терапии.

•Изжога и отрыжка кислым.

• Поносы, обусловленные попаданием в тонкий кишечник большого количества соляной кислоты и усилением вследствие этого моторики тонкой кишки и замедлением всасывания. Стул обильный, водянистый, с большим количеством жира.

•снижение массы тела

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера—Эллисона не поддаются заживлению даже при продолжительной соответствующей терапии.. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в верхней части живота, и области проекции нижней части желудка, может быть положительный симптом Менделя (локальная болезненность в проекции язвы). В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.

Диагностика:

Лабораторныи критерии:

•гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, при обычной язвенной болезни она не превышает верхней границы нормы — 100 пг/мл);

•кислотность основного секрета более 100 ммоль/ч.

УЗИ, КТ, селективная абдоминальная ангиография + крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.

Лечение:

Оперативное- удаление потенциально злокачественной опухоли.

Консервативное- Препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы (омепразол) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Дозировка этих препаратов обычно должна быть в 2—3 раза больше, чем при лечении истинной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.