Лечение: купирование почечной колики

· Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

· При почечной колике следует немедленно выполнить обезболивание (А).

· При наличии НСПВС они являются препаратами выбора (А;1-), предпочтителен внутримышечный путь введения.

· Для купирования боли синдрома применяют ненаркотические анальгетики и их комбинации со спазмолитиками.

o дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р – 2-4 мл)

o папаверин от 6 мес до 14 лет 5-20 мг внутрь или в/м; При повышении температуры тела 38-40* градусов жаропонижающие препараты:

o кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м

o диклофенак натрия (А;1-) –внутримышечно, ректально, внутрь или сублингвально. Доза при введении внутрь и для в/м введения - 75 мг, в ректальных свечах - 100 мг.

o метамизол натрия (баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин или в/м 2-5 мл. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчет дозы для детей:

- 3-11 мес (5-8 кг) – только в/м 0,1-0,2 мл

- 1-2 года (9-15 кг) – в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл

- 3-4 года (16-23 кг) – в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл

- 5-7 лет (24-30 кг) – в/в 0,3-0,4 мл

- 8-12 лет (31-45 кг) – в/в 0,5-0,6 мл

- 12-15 лет – в/в 0,8-1 мл

o трамадол 50 мг в/м

- После введения препаратов необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, диурезом.

При повышении температуры:

· физические методы охлаждения (спиртовый раствор);

· парацетамол от 9 -12 лет 2 гр от 3-6 лет 60 мг/кг внутрь или свечах 2-3 раза в день per rectum

· или ибупрофен 20-30 мг/кг х 3-4 раза в сутки внутрь.

Медицинской эвакуации в стационар для последующего обследования и лечения подлежат больные в случае:

- почечной колики, не купирующейся в течение 1 часа или возобновившейся в течение 1 часа после купирования;

- наличия единственной почки;

- двусторонней почечной колике;

- беременности;

- невозможности проведения последующего амбулаторного обследования, контроля и лечения; 

- сомнениях в правильности постановки диагноза

При наличии осложнений:

- повышение температуры тела;

- анурия;

- неудовлетворительное общее состояние;

- гематурия.

Медицинскую эвакуацию осуществляют в зависимости от состояния, желательно после уменьшения болей (на носилках в положении лежа).

В остальных случаях допустимо оставить больного на амбулаторное лечение.

                                                                                                                                                

 

Диспансерное наблюдение детей с ревматической лихорадкой. Ранняя диагностика в современных условиях. Лечение согласно национальному клиническому протоколу РК. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Критерии эффективности диспансеризации. Профилактика.

Диспансеризация

Ревматическая болезнь без порока: Наблюдение не менее 3 лет. Частота наблюдения 2 р в год. ОАК, ОАМ – 2 раза в год (в течение 2-3 дней), БАК - 2 раза в год (в течение 1 недели); ЭКГ, ЭхоКГ – 1 раз в год (в течение 1 недели. Врач- ревматолог. Кардиохирург по показаниям. Рекомендации по ведению здорового образа жизни, профилактика простудных заболеваний, бицилинопрофилактика; терапия сопутствующих синдромов, сан.-кур. лечение.

Ревматическая болезнь с пороками: 4 раза в год (Плановая).  Наблюдение пожизненное. ОАК, ОАМ – 4 раза в год (в течение 2-3 дней), БАК - 4 раза в год (в течение 1 недели); МНО (прием НАК) – ежемесячно, при необходимости чаще; ЭКГ, ЭхоКГ – 2 раза в год (в течение 1 недели). Врач- ревматолог. Кардиохирург по показаниям.

Критерии эффективности: Улучшение или стабилизация клинических, лабораторных, инструментальных показателей, отсутствие повторных рев.атак.

Диагностика

Жалобы и анамнез

У детей дошкольного и младшего школьного возраста через 2-3 недели после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных), признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). В особых случаях наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или хореи.

Для подростков характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

 

Физикальное обследование:

• Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.

• Кожные проявления:

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) - характерный, но крайне редкий (1-3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Суставной синдром: преобладающая форма поражения олигоартрит, реже - моноартрит (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы). Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов, быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

• Синдромы поражения сердца: митральная регургитация, систолический шум, мезодиастолический шум (низкочастотный), протодиастолический шум, пороки сердца диагностируются в 1/З случаев.

• Малая хорея (гиперкинезы (подергивания) мышц туловища, конечностей, мимических мышц лица, дискоординации движений, снижение мышечного тонуса - преимущественно встречается у девочек 6-15 лет.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная Эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: • артралгии • лихорадка Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты: • СОЭ; • СРБ. Инстументальные: Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ	• Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, • или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена, повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител - АСЛО, анти-ДНК-аза В

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Лабораторные исследования:

• Воспалительная активность крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ.

• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА.

• Серологические исследования: повышенные или повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: Удлинение интервала Р-Q;

• Эхокардиография: признаки митральной и/или аортальной регургитации;

• МРТ головы: картина васкулита сосудов головного мозга;

• Осмотр глазного дна - ангиопатии.

                                                                        

Лечение

Немедикаментозное лечение:

• Диета без ограничений при условии, что пациенты не получают кортикостероидную терапию (при получении кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету)

• Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита), создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК.

 

Медикаментозное лечение

1) Антибактериальная терапия. Эрадикация b-гемолитического стрептококка группы А:

• бензилпенициллин в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут в течение 10 – 14 дней

• амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней

• амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема10 дней

 

В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов[4]:

• азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня

• кларитромицин 15/мг/кг/сут в 2 приема 10 дней

• цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут

 После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД – 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.

 

2) Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов:

• преднизолон /метилпреднизолон назначают при высокой степени активности (увеличение СОЭ выше 40 мм/ч) в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;

• нестероидные противовоспалительные препараты ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут.

 

3. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.

 

4. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно или амиодарон 5-9 мг/кг/сут в 3приема.

 

5. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут в 3 приема.

 

6. Кардиометаболические препараты –карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, инозин 0,4-0,8 г. в сутки. Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

                    

7. При наличии хореи дополнительно к этиотропной терапии назначается [2]:

• фенобарбитал по 10-50 мг 2-3 раза в сутки,

• диазепам 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема,

• препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5г. 3-4 раза в день,