Нарушение водно-электролитного обмена и КЩР у хирургических больных .

 

Нормы КЩР:
 - рН 7,35-7,45
 - рСО2 35-45 мм.рт.ст
 - АВ – «актуальный» или истинный бикарбонат 18,8-23,4 ммоль/л
 - SB – «стандартный» бикарбонат, норма как АВ.
 - ВЕ – дефицит (или избыток) оснований +/- 2,3 ммоль/л: если больше – избыток буферных оснований, если ниже – дефицит буферных оснований и избыток кислот.
 - ВВ – общая емкость всех буферных систем крови; норма 44,4-52 ммоль/л.

Нарушения КЩР:
 - компенсированные рН в пределах 7,35-7,45;
 - дыхательный ацидоз: рСО2 > 45 мм. рт. ст (уменьшение вентиляции легких, накопление СО2);
 - дыхательный алколоз: рСО2 < 35 мм. рт. ст (гипервентиляция легких);
 - метаболический ацидоз;
 - метаболический алкалоз.
Дыхательный ацидоз:
 - Причина: уменьшение вентиляции легких.
 - Клиника: беспокойство больного, повышение АД, тахикардия; м.б. угнетение сокращения миокарда, нарушение мозгового кровообращения (повышение ВЧД).
 - Лечение: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, устранение бронзоспазма, по показаниям наложение трахеостомы и т.д.
Метаболический ацидоз:
 - Частые причины: нарушение микроциркуляции, ОПН и ХПН, СД, лихорадка, дегидратация.
 - Клиника: бледность кожи, одышка, нарушение сократительности миокарда, холодный пот, ДВС.
 - Диагностика: рН менее 7,36, емкость бикарбонатного буфера ниже 18,8 ммоль/л; общая емкость буферных оснований ниже 44,4 ммоль/л; дефицита оснований (отрицательный показатель ВЕ); снижается рСО2.
 - Лечение: в/в щелочные р-ры (сода, трисамин) – по формуле: ВЕ х масса тела/ 2 = мл 4%-го р-ра бикарбоната натрия; устранение причины: гиповолемии, гипоксии, нарушения микроциркуляции; увеличение вентиляции легких (ИВЛ).
Дыхательный алколоз:
 - Причина – повышенное удаление из организма углекислого газа: гипервентиляция легких при ИВЛ, нарушения центральной регуляции дыхания при отеке, травме мозга.
 - Клиника: снижается коронарный кровоток, сердечный выброс и венозный возврат, мозговой кровоток (головокружение, потеря сознания).
 - Диагностика: рН более 7,43; снижение рСО₂ менее 35 мм. рт. ст; уменьшение емкости бикарбонатного и стандартного буферов; компенсаторный сдвиг ВЕ в сторону метаболического ацидоза; увеличение общей емкости буферных оснований.
 - Лечение: нормализация лёгочной вентиляции; при гипервентиляции центрального генеза: средства угнетающие дыхательный центр (морфин, барбитураты).

Метаболический алкалоз:
 - Причины: гипоксия, потеря соляной кислоты при рвоте, бесконтрольное введение бикарбонатов, гиперальдестеронизм, длительное применение стероидов.
 - Лечение: восполнение ионов калия и хлора – поляризующий р-р (10-20% р-р глюкозы + 0,5-1,0 р-ра хлористого калия, инсулин 1ед на 5 г глюкозы); для уменьшения задержки оснований – диакарб, сочатают с верошпироном.

 

Нарушения водного обмена:

1. Дисгидрии по содержанию жидкости в организме:
 - гипогидратация;
 - гипергидратация.
2. Дисгидрии по осмолярности внеклеточной жидкости:
 - гипоосмолярная;
 - гиперосмолярная;
 - изоосмолярная.
3. Дисгидрии по локализации:
 - клеточная;
 - внеклеточная;
 - смешанная.

Гипогидратация:
 - Отрицательный водный баланс (обезвоживание).
 - Виды: гипо-, гипер-, изоосмолярная.
 - Причины:
*Гипоосмолярная: гипоальдостеронизм, неукратимая рвота, профузные поносы, свищи желудка и кишечника, неправильная техника диализа (использование гипоосмолярных р-ров).
*Гиперосмолярная: отказ от питья воды, повреждение ЦНС (центра жажды), гипертермия, длительная ИВЛ, питьё морской воды, парентеральное введение гиперосмолярных р-ров.
*Изоосмолярная: массивная кровопотеря, полиурия (несахарный диабет, СД), ожоги большой площади, диуретики.
 - Клиника: гиповолемия, гемоконцентрация, нарушения кровообращения, метаболический ацидоз, гипоксия, сухость слизистых и кожи, уменьшение эластичности и тургора кожи и мышц, западение и глазных яблок, снижение диуреза.
 - Принципы лечения: устранение причины, устранение дефицита воды соответствующими р-рами, коррекция ионного дисбаланса и КЩР.

Гипергидратация:

 - Положительный водный баланс.
 - Виды: гипо-, гипер-, изоосмолярная.
 - Причины:
*Гипоосмолярная: избыточное введение гипоосмолярных р-ров, избыточная продукция АДГ (синдром Пархона), ОПН и ХПН (стадия олиг- и анурии).
*Гиперосмолярная: питьё морской воды, введение гиперосмолярных р-ров, гиперальдостеронизм, ОПН и ХПН (стадия полиурии).
*Изоосмолярная: введение изотонических р-ров в большом количестве, недостаточность кровообращения, повышение проницаемости сосудов (интоксикации), гипопротеинемия, лимфостаз.

 - Клиника: гиперволемия и гемодилюция, повышение сердечного выброса и АД, полиурия, рвота и диарея, нарушения психики (апатия, судороги), отёки, гемолиз (при гипоосмолярной гипергидратации).
 - Принципы лечения: устранение причины, диуретики, устранение дисбаланса ионов, улучшение кровообращения.

 

Ионные нарушения:
1. Нарушения обмена натрия:

Концентрация Na⁺ в плазме крови в норме 135- 145 ммоль/л.

1) Гипернатриемия:
 - Причины: избыток поступления с пищей (более 12 г/сут), парентеральное введение; снижение выведения (ОПН и ХПН, гиперсекреция ренина, альдостеронизм), гемоконцентрация (гипогидратация, отёки).
 - Клиника: отёки, АГ, расстройства психики (страх, депрессия).
 - Лечение: устранение причины, диуретики (фуросемид).

2) Гипонатриемия:
 - Причины: недостаток поступления (с пищей – менее 6 г/сут), избыточное выделение (гипоальдостеронизм, СД, нефриты, ОПН и ХПН, диуретики, многократная рвота и диарея), гемодилюция (повышенное питьё, парентеральное введение жидкостей без натрия, ОПН и ХПН).
 - Клиника: гемодилюция, снижение тургора и эласичности кожи, сухость слизистых, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, нарушения психики (заторможенность), диспепсия.
 - Лечение: устранение причины, в/в введение 1-2% р-ра хлорида натрия.

2. Нарушения обмена хлора:
1) Гиперхлоремия:
 - Причины: повышенное потребление хлоридов с пищей и питьём, сниженное выведение (ОПН и ХПН), гемоконцентрация.
2) Гипохлоремия:
 - Причины: увеличение выведения хлоридов из организма (обильная рвота, стеноз привратника, кишечная непроходимость, хроническая диарея (энтероколит, синдром мальабсорбции), сниженное поступление с пищей, перераспределение (асцит).

Клиника гипо- и гиперхлоремии неспецифична.
Лечение: как нарушения натрия.

3. Нарушения обмена калия:

В плазме крови концентрация K+ 3,3-5,1 ммоль/л, в клетках – около 155 ммоль/л.

1) Гиперкалиемия:
 - Причины: уменьшение выделения (ОПН и ХПН, гипоальдостеронизм), перераспределение из клеток в кровь (гемолиз, СДС, ожоги, гипоинсулинизм), введение избытка калия в организм.
 - Клиника: мышечная гипотония, атония кишечника, боли в мышцах, брадикардия и аритмии, остановка в диастоле.
 - Лечение: устранение причины, в/в р-р хлорида кальция, р-р глюкозы с инсулином, р-р бикарбоната натрия; диуретики (фуросемид); препараты альдостерона; диализ.

2) Гипокалиемия:
 - Причины: недостаточное поступление с пищей, избыток выделения (ОПН и ХПН, профузные диареи, многократная рвота), перераспределение (гиперинсулинемия, гиперкатехоламинемия, передозировка фолиевой кислоты или витамина B₁₂).
 - Клиника: мышечная гипотония, гипокинезия желудка и кишечника, удлинение интервалов P-Q и Q-T, сглаженный или отрицательный зубец T; изменения психики (апатия, астения).
 - Лечение: устранение причины, введение солей калия.

4. Нарушения обмена кальция:

В плазме крови в норме составляет 2,15-2,55 ммоль/л.

1) Гиперкальциемия:
 - Причины: избыток поступления (изыток витамина D, парентеральное введение), уменьшение выделения (увеличение ПТГ, гипервитаминоз D, снижение кальцитонина), перераспределение кальция из тканей в кровь (ацидоз, длительное ограничение движений, злокачественные опухоли).
 - Клиника: нефрокальциноз, остеопороз, расстройства психики (быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), мышечная гипотония, рвота, атония ЖКТ, запоры, пептические язвы.
 - Лечение: устранение причины, выведение избытка кальция (в/в инфузии физ. р-ра до 3-4 л/сут в сочетании с диуретиками), кальцитонин.
2) Гипокальциемия:
 - Причины: гипопаратиреоз, гиповитаминоз D, гиперсекреция кальцитонина, патология кишечника (хронические энтериты, резекция тонкой кишки, синдром мальабсорбции), ахолия, хронический некомпенсированный алкалоз, гипомагниемия, гипоальбуминемия.
 - Клиника: тетанические судороги, онемение частей тела, гипокоагуляция и геморрагии, дистрофии тканей, сердечная недостаточность и артериальная гипотензия.
 - Лечение: устранение причины, в/в введение препаратов кальция (р-р хлорида кальция), пероральный приём витамина D, коррекция КЩР.

 

81. Причины развития гипо- и гиперкалиемии у хирургических больных.

Нормальная концентрация калия во внеклеточной жидкости 3,5-5 ммоль/л.
Гипокалиемия:
Причины:
 - парентеральное питание обеднёнными калием р-рами;
 - рвота;
 - потери пищеварительных соков при свищах, дренажах или диареях;
 - полиурия (полиурическая стадия ОПН, гиперальдостеронизм, приём диуретиков);
 - ожоги;
 - парез кишечника в п/о периоде;
 - неконтролируемый прием слабительных;
 - гипервентиляция;
 - цирроз печени;
 - алкалоз.
Клиника:
 - ЖКТ и мочевыделительная система: гипотония или атония желудка (застой) и мочевого пузыря, паралитическая КН (тошнота, рвота, метеоризм).
 - ССС: гипотония, АВ-блокады, мерцание предсердий, остановка сердца в систоле, на ЭКГ – депрессия Т, сегмента ST, удлинение Q-T, укорочение P-Q.
 - Мышечная система: гипотония, арефлексия.
Лечение: р-ры солей калия совместно с глюкозой и инсулином.
Гиперкалиемия:
Причины:
 - ОПН или ХПН в стадии олигурии и анурии;
 - массивное высвобождение калия из тканей (тяжёлые ожоги, травмы, СДС);
 - массивный гемолиз;
 - декомпенсированный метаболический ацидоз;
 - быстрое введение больших доз релаксантов деполяризующего действия;
 - избыточное поступление калия;
 - гипоальдостеронизм.
Клиника:
 - НС: парестезии, слабость;
 - ЖКТ и мочевыделительная система: спазм кишечника, тошнота, рвота, диарея, анурия;
 - ССС: гипотония, на ЭКГ – ЭС, высокие и остроконечные Т, депрессия ST, укорочение Q-T, расширение QRS, исчезновение Р (при тяжёлой гиперкалиемии), фибрилляция желудочков, остановка сердца в диастоле.
Лечение:
 - стимуляция диуреза, гемодиализ;
 - 10% р-ра кальция хлорида 10-20 мл в/в;
 - в/в 5% р-ра натрия гидрокарбоната 100-200 мл; 10-40% р-р глюкозы 200-300 мл с инсулином (1 ед. на 4 г вводимой глюкозы).

48, 60, 87.  Острый аппендицит: классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка.

 - Летальность 0-0,2% (В Чувашии 0,1%).
 - Расположение аппендикса: латеральное, переднее, тазовое, медиальное, ретроцекальное (+ретроперитонеальное), подпечёночное, левостороннее.
 - Кровоснабжение: ветвь a. ileo-colica – a. appendicularis; отток: подвздошно-ободочная вена → верхняя брыжеечная → воротная вена.
 - Иннервация: верхнее мезентериальное сплетение.

Этиология, патогенез:
Этиология: кишечная палочка, энтерококк, стрептококк и др.
Патогенез – главный фактор – обструкция:
Инфекционный агент → воспаление лимфоидной ткани аппендикса → обструкция просвета → замкнутая полость → повышение внутриполостного давления → окклюзия венул (отёк, гиперемия – катаральная форма) → деструкция слизистой, распространение вглубь (флегмонозная форма) → нарушение притока артериальной крови → очаги ишемического некроза (гангренозная форма) → перфорация.
Пути попадания микробов:

 - энтерогенный;

 - гематогенный;

 - лимфогенный.
Др. факторы обструкции: стриктуры, сдавление в грыже, инородные тела, паразиты (аскариды), перегибы, опухоли.

Классификация:

1. Катаральный (поверхностный): 6-12 ч от начала заболевания; увеличенный отросток, гиперемия, отечность, мутноватый экссудат.

2. Флегмонозный: 12-24 ч от начала; увеличенный отросток; стенка напряжена, утолщена, гиперемирована; фиброзно-гнойный налет, в стенке мелкие гнойники.

3. Гангренозный: 24-48 ч от начала; гнилостное расплавление тканей, гнойный выпот со зловонным запахом, фибринозные наложения на окружающей брюшине; варианты:
 - с перфорацией;
 - без перфорации.
Деструктивные форы: флегмонозный и гангренозный.

Осложненный аппендицит:

 - аппендикулярный инфильтрат;

 - аппендикулярный абсцесс;

 - местный перитонит;
 - распространённый перитонит;
 - другие осложнения: забрюшинная флемона, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис.

Клиника, диагностика:
Зависит от морфологических изменений, варианта расположения, возраста, реактивности организма.

1. Боль: начинается в эпигастрии, перемещается в околопупочную область, ч/з 1-12 часов локализуется в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича.
2. Анорексия (отсутствие аппетита).
3. Рвота (однократная, рефлекторная).
4. Триада Дьелафуа: боль, мышечное напряжение и гиперестезия в правой подвздошной области.

5. Температрура: нормальная или субфебрильная, редко 38-38,5.

6. Пульс соответствует температуре, м.б. с-м «токсических ножниц». 

7. Язык: первые часы без особенностей, затем обложен, с развитием перитонита – сухой.
8. Лейкоцитоз со сдвигом влево (до 10-15 х 10⁹ /л).  

9. Симптомы:
 - Щеткина – Блюмберга (не специфический).

 - Ровзинга: рукой совершают толчкообразные движения в левой подвздошной области; при усилении боли – положительный.
 - Ситковского: в положении больного на левом боку – усиление болей в правой подвздошной области.
 - Воскресенского (симптом рубашки): кончиками 2, 3, 4 пальцев правой кисти делают скользящие движения от левого подреберья до правой подвздошной области. В момент окончания скольжения – усиление болей.
 - Раздольского: лёгкая перкуссия брюшной стенки; при болезненности в правой подвздошной области – положительный.
10. УЗИ:
 - Диаметр аппендикса 6 мм и более, просвет не сдавливается датчиком.
 - Наличие фекалита в просвете аппендикса.
 - Утолщение стенки, жидкость вокруг аппендикса.

Дифференциальная диагностика:
1. ПТИ:
 - Развиваются после употребления недоброкачественных продуктов питания, групповой характер.
 - Проявляется острым гастритом, энтеритом.
 - Выраженная интоксикация, многократная рвота, дегидратация.
 - Часто гипертермия выше 38^оС.
 - При вовлечении тонкой кишки – диарея.
 - При аускультации кишечника – усиленная перистальтика.
 - Нет напряжения мышц живота, раздражения брюшины.
2. Острый панкреатит:
 - Начинается с резких болей опоясывающего характера в верхних отделах живота.
 - Многократная рвота, не приносящая облегчения.
 - Может быстро развиться шок.
 - Гиперферментемия: повышение амилазы в крови, диастазы в моче.
 - Положительные с-мы Керте, Мейо-Робсона.
 - Характерная картина УЗИ, МРТ.
3. Перфоративная язва желудка и ДПК:
 - При прободении: острая боль в верхней половине живота («кинжальная боль»), доскообразный живот, исчезновение печёночной тупости, скопления газа в брюшной полости (рентгенологическое подтверждение).
 - Язвенный анамнез.
 - Затруднения диагностики ч/з несколько часов после прободения из-за прикрытия язвенного дефекта (уменьшение боли) и стикания содержимого желудка в нижние этажи брюшины.

4. Острый холецистит:
 - Начало с острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо.
 - Многократная рвота, может быть с желчью.
 - Анамнез: неоднократные боли в правом подреберье, данные за конкременты в желчном пузыре.
 - Пальпация: увеличенный и болезненный желчный пузырь.
 - Положительные с-мы Ортнера, Мёрфи.
 - Данные УЗИ, МРТ.
 - При высокой локализации аппендикса могут быть трудности: при аппендиците боли в правом подреберье – латерально, при холецистите – медиально.
5. Острая кишечная непроходимость:
 - Интенсивные схваткообразные боли по всему животу («илеусный крик»), рвота, задержка стула и газов, усиленная перестальтика кишечника над местом препятствия.
 - Быстро развивается гиповолемия, слабая наполненность пульса.
 - Вздутие живота.
 - Отсутствие ригидности мышц брюшной стенки.
 - Шум плеска (с-м Склярова).
 - Растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера) на R-графии ОБП.
6. Синдром мезентериальной ишемии:
 - Несоответствие интенсивности боли и абдоминальных проявлений (мягкая брюшная стенка).
 - Быстрое прогрессирование гиповолемии, развитие шока.
 - Анамнез: тяжёлый общие заболевания (атеросклероз, ХСН, ГБ, эритремия, злокачественные опухоли).
 - Быстро нарастающая интоксикация.
 - Рвота «кофейной гущей», жидкий стул с примесью крови.
 - Диагностика: ангиография.
7. Правосторонняя почечная колика:
 - Начинается с очень интенсивных острых болей в правой поясничной области.
 - Больной беспокоен, мечется в поиске позы для облегчения.
 - Иррадиация: при окклюзии лоханки в поясничную область и подреберье; при окклюзии средней трети – в нижние отделы живота; при окклюзии в нижней трети – лоно, передняя поверхность бедра.
 - Дизурические явления (выражены при низкой окклюзии).
 - Тошнота, рвота при нарастании болей.
 - На высоте боли: брадикардия, гипертония, гипертермия.
 - Положительный с-м Пастернацкого.
 - В осадке мочи свежие эритроциты.
 - В крови повышение мочевины (азотемия).
 - Подтверждение: хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ.
8. Правосторонний пиелонефрит:
 - Начало постепенное: повышение температуры до 38-39^оС, головная боль, слабость, озноб.
 - Положительный с-м Пастернацкого.
 - Дизурические явления.
 - ОАМ: бактериурия (10⁵ в 1 мл и более), пиурия (лейкоцитурия), протеинурия (не более 1 г/л), м.б. цилиндрурия.
 - УЗИ, КТ, МРТ, экскреторная урография.

9. Острый аднексит:
 - Начало во время или после менструаций.
 - Боли внизу живота, иррадиация в крестец, поясницу, промежность.
 - М.б. выделения из влагалища, нерегулярные маточные кровотечения, повышение температуры.
 - Боль в нижних отделах живота при пальпации: над лоном, над правой пупартовой связкой.
 - Бимануальное исследование (определение состояния матки и придатков), осмотр шейки матки в зеркалах, УЗИ.
 - Симптом Промтова: смещение матки кверху вызывает боль.

10. Внематочная беременность:
 - Головокружение, слабость, бледность кожи и слизистых, снижение АД, пульс частый, слабого наполнения.
 - Боли внизу живота, схваткообразные, иррадиация в поясницу, прямую кишку.
 - Тёмные мажущие выделения из влагалища.
 - УЗИ, МРТ, лапароскопия.
11. Острая пневмония, плеврит:
 - Аппендицит симулируют правосторонние нижнедолевые пневмонии.
 - Озноб, одышка, острое начало с высокой температурой, кашель, лихорадочный румянец.
 - Объективные данные: перкуссия (притупление над очагом), аускультация (хрипы).
 - Рентген.

 

Лечение:

1. Экстренная аппендэктомия: в течение 1-2 часов после поступления и проведения обследования (ОАК, УЗИ).
Анестезия: общая.

Ход операции:
 - Доступ - Волковича-Дьяконова: косой разрез 9-10 см в правой паховой области, середина разреза на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак-Бурни); рассекают кожу, п/к клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину рассекают. Доступ срединной лапаротомией при распространённом перитоните, аппендикулярный разрез использовать для дренирования.

 - Отыскивают слепую кишку – ориентиры: серый цвет, ленты, отсутствие брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками.  

 - Захватывают зажимом брыжейку аппендикса у его верхушки: на брыжейку накладывают зажимы, брыжейку отсекают.

 - Удаление отростка: накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов вокруг основания аппендикса, перевязывают отросток, выше лигатуры на основании отростка, накладывают зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают и удаляют. Культю отростка обрабатывают спиртовым р-ром йода, погружают культю в стенку слепой кишки, затягивают кисетный шов, накладывают Z-образный шов.

 - Погружение слепой кишки в брюшную полость, послойное ушивание: брюшную полость дренируют при наличии мутного выпота с запахом. Высушивают брюшную полость. При дренировании в течение 3-4 дней в дренаж вводятся антибиотики.
2. Показания к дренированию:
 - гангренозный аппендицит;
 - аппендицит, осложнённый перитонитом (местным, распространённым);
 - аппендикулярный инфильтрат, обнаруженный интраоперационно;
 - атипичное ушивание культи аппендикса (прорезывание швов).

 

41, 44, 52, 122. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка и возраста. Острый аппендицит у детей и у лиц пожилого возраста. Особенности течения острого аппендицита у беременных.

Типы отхождения и расположения аппендикса (7):
1. Латеральное положение – отросток направляется к пупартовой связке и гребешку подвздошной кости, располагаясь в правом боковом канале.
2. Переднее положение – отросток лежит на передней стенке слепой кишки.
3. Тазовое положение – слепая кишка вместе с аппендиксом опускается в полость таза (у астеников).
4. Медиальное положение – отросток отходит медиально от слепой кишки, уходит под подвздошную кишку, полностью прикрываясь её брыжейкой (ретроилеальное расположение): трудности при диагностике.
5. Ретроцекальное положение – отросток позади слепой кишки; разновидность – ретроперитонеальное положение – отросток расположен в забрюшинном пространстве.
6. Подпечёночное положение – слепая кишка вместе с отростком располагается у края или под краем правой доли печени, рядом с желчным пузырём (трудности диф. диагностики).
7. Левостороннее положение – при обратном расположении органов или мобильной слепой кишке при её длинной брыжейке.

Клиника в зависимости от расположения:
1. Ретроцекальное расположение:
 - Частота: 20%.

 - Анатомические особенности: короткая брыжейка (чаще возникают некроз, перфорация из-за плохого кровоснабжения).
 - Клиника: боль в эпигастрии, затем спускается в поясничную область с иррадиацией в паховую область, бедро.
 - Может быть жидкий стул и дизурические расстройства.
 - Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
 - Симптом Яуре-Розанова: пальпаторная болезненность в области треугольника ПТИ (ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади – передним краем широчайшей мышцы спины, снизу – гребнем подвздошной кости).

 - Симптом Образцова (псоас-симптом): надавливание в правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной ноги вызывает боль.

2. Подпечёночное расположение:
 - Клиника напоминает клинику острого холецистита: начинается с острых болей в правом подреберье, присоединяются с-мы раздражения брюшины.
 - Диф. диагностика: при холецистите соответствующий анамнез, пальпируется увеличенный желчный пузырь, данные УЗИ.

3. Тазовое расположение:
 - Боли начинаются в эпигастрии, затем локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа.
 - Нет симптомов раздражения брюшины.
 - Симптом Коупа: при пассивном сгибании правого бедра и голени и вращении этой конечностью в тазобедренном суставе кнутри возникает боль в правом нижнем квадранте живота (вовлечение в воспаление внутренней запирательной мышцы).
 - Ректальное исследование: болезненность и нависание передней стенки, может быть инфильтрат.
 - Вагинальное исследование: болезненность правого свода и боковой стенки влагалища.
 - Дизурические явления: ложные позывы, боль при мочеиспускании.
 - При вовлечении прямой кишки: частый жидкий стул, тенезмы.

4. Медиальное расположение:
 - Начало типичное.
 - С-м Щ-Б отрицательный.
 - Может стимулировать клинику многих заболеваний органов брюшной полости («обезьяна многих болезней»).
5. Левостороннее расположение: типичные данные, только слева.

 

Особенности течения у беременных, детей и пожилых:
1. У беременных:
 - Частота 1%; чаще в первой половине беременности.
 - Часто деструктивные формы и осложнения (перитонит).
 - В первой половине беременности клиника типична.
 - Во второй половине беременности болевой синдром проявляется нечётко; боли локализуются выше и латеральнее от матки (из-за смещения отростка).
 - С-м Тараненко: при повороте на правый бок боли усиливаются.
 - Рвота имеет слабую диагностическую ценность.
 - Локальное напряжение мышц оценить трудно.
 - Могут быть отрицательными с-мы Щ-Б, Воскресенского, Образцова, Ситковского и др.
 - Температурная реакция выражена слабее.
 - Лейкоцитоз выражен сильнее (до 12 х 10⁹/л – норма у беременных).
 - Тщательная диф. диагностика от пиелонефрита: пиелонефрит начинается с общих симптомов (головная боль, озноб, гипертермия (до 39^оС), затем возникают боли; при аппендиците – наоборот: сперва боли, потом общая симптоматика.
 - При сомнениях в диагнозе – УЗИ, операция.

2. У детей:

 - Протекает тяжелее, чем у взрослых из-за повышенной реактивности, недостаточных пластических свойств брюшины, недоразвития сальника (не участвует в создании ограничивающего барьера), тонкой стенки аппендикса (быстрое развитие деструктивных форм), что приводит к быстрому развитию перитонита.
 - Клиника у детей старшего возраста (старше 3-х лет): боли в животе (сначала по всему животу, затем в правой подвздошной области), рвота, повышение температуры (37,5-38^оС), задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (12-16 х 10⁹/л), положительный с-м Щ-Б.
 - Клиника у детей младшего возраста (до 3-х лет): преобладание общих симптомов, беспокойство, нарушение сна, рвота (до 3-5 раз), температура чаще нормальная (при повышении до 38-39^оС –перфорация), жидкий стул, гиперлейкоцитоз, боли в пупочной области. С-м «правой ручки и правой ножки» – во сне при пальпации живота ребёнок сгибает правую нижнюю конечность в тазобедренном суставе и пытается оттолкнуть руки хирурга. Диф. диагностика с инвагинацией: при инвагинации схваткообразные боли, кровянистые выделения из прямой кишки, нет напряжения мышц живота, пальпируется инвагинат, нет лейкоцитоза, данные УЗИ.

3. У пожилых:
 - Встречается редко (менее 10% всех случаев аппендицита).
 - Чаще деструктивные формы из-за: низкой реактивности, инволюции лимфотической ткани, атрофии и склероза ткани аппендикса, поздней обращаемости.
 - Клиника стёрта: боли слабой интенсивности, часто без чёткой локализации; начало с запора; нет мышечного напряжения брюшной стенки (атрофия мышц, толстая п/к клетчатка); выражены тошнота и рвота; может быть метеоризм из-за развития функциональной кишечной непроходимости; нормотермия; лейкоцитоза нет или умеренный.
 - Часто развивается аппендикулярный инфильтрат.

 

1, 43, 75, 93, 143. Осложнения острого аппендицита. Ранние осложнения после аппендэктомии.             

Осложнения:
1. Дооперационные.
2. Послеоперационные:
 - со стороны операционной раны;
 - со стороны органов брюшной полости;
 - со стороны др. органов и систем.

Дооперационные:

 - аппендикулярный инфильтрат;

 - периаппендикулярный абсцесс;

 - местный и распространённый перитонит;

 - сепсис;
 - забрюшинная флегмона;
 - пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

1. Аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс:
  - Конгломерат рыхло или плотно спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого аппендикса. Образуют: аппендикс (деструктивная форма), слепая кишка, петли тонкого кишечника, большой сальник.
 - Возникает ч/з 3-5 дней от начала заболевания.
 - Клиника, диагностика: предшествующий анамнез острого аппендицита; боль стихает (становиться тупой), состояние улучшается, температура субфебрильная, нет мышечного напряжения, лейкоцитоз 9,5-11 х 10⁹/л; в правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное образование (инфильтрат).
 - Исходы: рассасывание, абсцедирование.
 - Лечение – консервативное: АБ, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемая диета; после стихания боли и нормализации температуры – УВЧ.
 - Если вновь нарастает боль в правой подвздошной области, нарастает интоксикация, лейкоцитоз, температура – абсцедирование, подтверждение по УЗИ, КТ: абсцесс до 3 см – продолжать консервативную терапию, более 3 см – чрескожное дренировании под УЗ наведением или вскрытие; после операции – АБ, дезинтоксикационная терапия; ч/з 2-3 мес. повторная госпитализация и аппендэктомия.

2. Забрюшинная флегмона, абсцесс:
 - Развивается при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении аппендикса.
 - Тенденция к широкому распространению в клетчатке.
 - Клиника: гнойно-резорбтивная лихорадка (высокая температура, озноб, резкая потливость), боли в поясничной области на стороне поражения с иррадиацией в бедро и тазобедренный сустав, отёк мягких тканей в области флегмоны, может быть рвота.
 - Поза больного с приведёнными к животу коленями (из-за псоитита).
 - Нет напряжения мышц брюшной стенки.
 - Диагностика: лабораторные методы, УЗИ, КТ, МРТ.
 - Лечение: дренирование абсцесса, санация, аппендэктомия, АБ-терапия.
3. Пилефлебит:
 - Развивается при переходе гнойно-некротического процесса на брыжейку аппендикса: развивается инфицированный восходящий тромбоз брыжеечных вен, затем ч/з 2-3 дня достигает воротной вены, печёночных вен.
 - Сразу же после операции характерна тяжёлая гнойная интоксикация (высокая температура), вздутие живота, болезненность в правой половине живота без раздражения брюшины; после вовлечения печёночных вен развивается желтуха, увеличивается печень, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность; смерть ч/з 10-15 дней.
 - При медленном развитии (под АБ-терапией) может наблюдаться синдром Хиари (увеличение печени и селезёнки, асцит) на фоне сепсиса.

 

Послеопреационные осложенения:

1. Со стороны операционной раны:

 - инфильтрат;

 - абсцесс;

 - лигатурный свищ.
2. Со стороны брюшной полости:
 - подвздошные, тазовые, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы;   

 - местный и распространённый перитонит;

 - кишечная непроходимость (различного характера);

 - кишечные свищи;
 - кровотечения.

3. Со стороны др. органов и систем:

 - ТЭЛА;
 - СС недостаточность;
 - тромбофлебиты;
 - пневмония;
 - плеврит;
 - абсцессы легких и др.

 

Тазовые абсцессы:

Этиология: деструктивная форма острого аппендицита при тазовом расположении аппендикса.

Пути попадания:

 - отросток располагается в дугласовом пространстве;

 - гной затекает из правой подвздошной ямки, скапливается в малом тазу.

Клиника, диагностика: 

 - учащенный стул;

 - дизурия (болезненное мочеиспускание);

 - боли над лоном;

 - повышение температуры;

 - лейкоцитоз;
 - пальцевое исследование прямой кишки: расслабление наружного сфинктера, нависание передней стенки прямой кишки.
Лечение:

1. До появления флюктуации – консервативное лечение (теплые клизмы, АБ), после появления – операция.

2. Оперативное лечение:

 - Положение больного: как при иссечение геморроидальных узлов.

 - Анестезия: местная или эпидуральная.
 - Операция: в установленном пальпацией месте делают прокол, в шприц насасывается гной, не вынимая иглу осторожно рассекают по ней стенку кишки; в гнойную полость вводят дренажную трубку, которую швом фиксируют к коже промежности. У женщин можно вскрыть через влагалище.

Межкишечные абсцессы:

Этиология: оставление экссудата в брюшной полости.

Клиника, диагностика:

 - состояние удовлетворительное;

 - повышение температуры;

 - лейкоцитоз;

 - объективно: пальпация очага;
 - рентгенограмма: локальное затемнение в месте очага.

Лечение: инфильтрат – консервативное (АБ), абсцесс – оперативное.

 

Поддиафрагмальные абсцессы:

Клиника:

 - боли в правом подреберье, усиливаются при кашле, перемене положения тела;

 - больная сторона отстает в дыхании, м.б. сглаженность межреберий;
 - объективно: живот мягкий, печень оттесняется экссудатом и пальпируется ниже дуги.

 - с-м Крюкова: болезненность при надавливании на область нижних ребер;
 - с-м Троянова: сухой мучительный кашель;
 - с-м Факсона: сдавление грудной клетки болезненно;

 - R-грамма: высокое стояние диафрагмы, круглая тень с горизонтальным уровнем жидкости;

 - пункция: между передней и средней подмышечными линиями на уровне 9-10 ребер; при получении гноя – оперируют.
Лечение – оперативное:
 - эндотрахеальный наркоз;
 - внеплевральный доступ;
 - вскрытие абсцесса и его дренирование, АБ-терапия.

 

2. Врожденная паховая грыжа. Диагностика, лечение.

Врожденная паховая грыжа – ч/з паховый канал в зародышевом периоде проходит влагалищный отросток брюшины, в который затем опускается яичко. При незаращении влагалищного отростка образуетсяся врожденная паховая грыжа. Яичко лежит во влагалищном отростке частично интра- и частично ретроперитониально, влагалищный отросток является грыжевым мешком и сообщается с брюшной полостью.
Диагностика:
1. Клиника:
 - признаки грыжи появляются сразу после рождения: выпячивание в области паха, проходящее вдоль пахового канала, мягкой консистенции, безболезненное;
 - в покое и лёжа выпячивание «прячется» (можно распознать по уплотнению семенного канатика – «с-м шелковой перчатки»);
 - при натуживании, смехе или плаче – грыжа становится заметнее;
 - у девочки проявляется в виде отечности на больших половых губах;
 - при ущемлении: боль (ребёнок сильно кричит), невправима, клиника КН.
2. Объективные методы: пальпация выпячивания; аускультация (перистальтика).
3. Инструментальные: УЗИ, диафаноскопия (просвечивание мошонки).
Лечение: часть грыжевого мешка, покрывающего яичко и прилежащую к нему часть семенного канатика отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок остается на месте и выворачивается.
Применяют укрепление по Шульдасу – 4-х слойная реконструкция, «золотой стандарт»:
1. Первый момент:
 - выделение семенного канатика и наружн