Синдром мезентериальной ишемии. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение .

Факторы риска острой мезентеральной ишемии:

 - длительная ГБ;

 - длительный стаж курения;

 - длительное течение заболеваний периферических сосудов;

 - заболевания коронарных сосудов.

Классификация - формы острой мезентериальной ишемии:

1. Окклюзионная мезентеральная ишемия:

 - острая эмболия артерий брыжейки (чаще верхней);

 - острый тромбоз артерий брыжейки;

 - острый тромбоз вен брыжейки.

2. Неоклюзионная мезентеральная ишемия (вазоконстрикция).

Кровоток в сосудах кишечника 500-1200 мл/мин (около 20% сердечного выброса).

Анатомия мезентеральных сосудов:

 - Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает тонкую кишку и правую половину толстой кишки.
 - Нижняя брыжеечная – левую половину толстой кишки.

1. Верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior):
1) Отходит от аорты под углом (поэтому здесь чаще эмболия) на уровне 1-го пояс­ничного позвонка на 1-2 см дистальнее ствола чревной артерии и на 1-2 см проксимальнее места отхождения почечных артерий; проходит между ПЖ и нижней горизонтальной частью ДПК, вступает в брыжейку тонких кишок.

2) Ветви:

 - А. pancreatico-duodenalis inferior – отходит под ПЖ, анастомозирует с a. pancreatico-duodenalis superior, фор­мируя крупную коллатераль с чревным стволом (truncus coeliacus) при медленно нарастающей окклюзии (хроническая мезентериальная ишемия).

 - Кишечные артерии (аа. intestinales: jejunales et ileace): 15-20 штук отходят слева от верхней брыжеечной артерии, питают тонкий кишечник, образуя в брыжейке дугообразные анастомозы.

 - Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) – самая нижняя ветвь, питает слепую кишку и червеобразный отросток. 

 - Правая артерия ободочной кишки (a. colica dextra): начинается справа от основного ствола a. mesenterica superior, выше a. ileocolica, питает восходящую ободочную кишку, анастомозирует со средней ободочной артерией (a. colica me­dia).
 - Средняя ободочная артерия (а. colica media): отходит от верхней брыжеечной артерии выше a. colica dextra, располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, образует анастомоз с левой ободочной артерией (a. colica sinistra) ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) в области flexura colica sinistra – дуга Риолана.

2. Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior):
1) Отхо­дит от аорты перпендикулярно на уровне 3 поясничного позвонка, на 3-5 см ниже горизонтальной части ДПК.

2) Ветви:
 - Левая обо­дочная артерия (a. colica sinistra): идет вниз, поворачива­ет вверх и влево к селезеночному изгибу ободочной кишки, анастомозирует ч/з дугу Riolani с a. colica media, кровоснабжает дистальную часть поперечной ободочной кишки и проксимальную часть нисходящей кишки.

 - Сигмовидные артерии: кровоснабжают нисходящую часть ободочной кишки и сигмовидную кишку, могут отходить от а. colica sinistra или от нижней брыжеечной артерии.

 - Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior): является продолжением нижней брыжеечной, у верхнего края прямой кишки делится на пра­вую и левую ветви.

3) Нижняя брыжеечная артерия анастомозирует с верхней брыжеечной артерией ч/з геморроидальные артерии (аа. hemorrhoidales).

3. Венозный отток соответственно по верхней и ниж­ней брыжеечным венам.    

4. Артерии влияющие на коллатеральное кровообращения кишечника:
 - Чревный ствол компенсирует окклюзию верхней брыжеечной артерии, формируя коллатераль: a. pancreatico-duodenalis superior из системы a. gastroduodenalis и ветвями pancreatico-duodenalis inferi­or от верхней брыжеечной артерии.

 - Ду­га Бюхлера – коллатераль между проксимальной частью верхней брыжеечной артерии и чревным стволом.
 - Краевая артерия: проходит вблизи и параллельно стенке кишечника, отходят vasa recti (прямые сосу­ды), идущие к брыжеечному краю тонкой кишки, не анастомозируют между собою (тромбоз или стойкий спазм этих сосудов обескровливает участок тонкой кишки).

 - Дуга Риолана.

Патогенез мезентериальной ишемии:

Формы ишемии:

 - окклюзия или стенозирование;

 - последующая регионарная вазоконстрикция.

При неокклюзионном повреждении только вазоконстрикция. 

Тяжесть ишемии зависит от сте­пени закупорки сосуда, уровня окклюзии, степени выраженности коллатерального кровооб­ращения.
Окклюзия нижней брыжеечной артерии и вены редко приводит к инфаркту левой половины ободочной кишки из-за хороших коллатералей. Зона инфаркта обычно в сигме.

Сегменты верхней брыжеечной артерии:

 - верхний – от устья до места отхождения a. colica media;

 - сред­ний – от a. colica media до места отхождения a. ileocolica;

 - нижний – дистальнее этого участка.

При окклюзии (эмболия, тромбоз) в верхнем сегменте – инфаркт всей тонкой и правой половины толстой кишки; в среднем или нижнем сегментах – некроз подвздошной и/или слепой кишки.

При эмболиях чаще поражается только тонкая кишка, при тромбозах – тонкая и ободочная.

При неокклюзионной форме чаще поражается только подвздошная кишка.

Патогенез:
Окклюзия, стеноз → гипоксия, ишемическое повреждение и реперфузионное повреждение (при восстановлении кровотока) → транскапиллярная фильтрация → отек кишечной стен­ки (усиление ишемии) → просачивание жидкости в просвет кишечника → повышение проницаемости кишечной стенки для бактерий (бактериальная транслокация → инфицирования брюшной поло­сти), выход жидкости в «третье пространство», дегидратация, метаболический ацидоз → шок.

При окклю­зии крупной кишечной артерии: ↓ давления в дистальных отделах сосудистого русла → открытие коллатералей → вазоконстрикция дистальных отделов ч/з несколько часов → ↑ давления в сосудистом русле → сужение коллатералей с нарушением притока крови.     

 

Артериальный тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов:

Стадии заболевания:

 - ишемия (6-12 часов);

 - инфаркт кишечника (12-18 часов);

 - перитонит (ч/з 18-36 часов).

Причины:

 - мерцательная аритмия (самая частая 50%);

 - недавно пере­несенный ИМ, осложнённый тромбоэндокардитом (муральный тромбоз);

 - пораже­ние клапанов сердца (ревматический или септический эндокар­дит);

 - аневризма ЛЖ;

 - редко миксома пред­сердия;

 - пациенты после пере­несенных операций на сердце.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии чаще развивается в артерии, пораженной атеросклерозом при внезапном уменьшения сердечного выброса (напр., ОИМ).

Клиника, диагностика:
1. Ишемия:

 - Внезапная резкая боль в средних и нижних отделах живота.
 - Боль невыносимая, не соответствует физикальным данным осмотра живота.

 - В начале живот мягкий, малоболезннный, не вздут.

 - Внезапный жидкий стул (спазм кишечника), на поздних стадиях (некроз) – примесь крови в стуле.

 - Повышение температуры, беспокойство, повышение АД на 60-80 мм. рт. ст. (с-м Блинова).

Характерная триада: боль, повышение температуры, стул с примесью крови.

2. Инфаркт кишечника – субъ­ективные признаки сменяются объективным про­явлениям:

 - Боль стихает (некроз кишечни­ка), при глубокой пальпации – боль в околопупочной области или в правом нижнем квадранте.
 - Нечёткие признаки пери­тонита, больные успокаиваются, появляется эйфория из-за нарастающей интоксикации, язык сухой.
 - Рвота «кофейной гущей».

 - В крови лейкоцитоз (20-10 и более) со сдвигом влево.

 - Парез кишечника вплоть до па­ралича, гиповолемия, метаболический ацидоз – инфаркт кишечника.
3. Перитонит:

 - Состояние крайне тяжелое (интоксикация, дегидратация, нарушения электролитного баланса, ацидоз, нарушения микроциркуляции), адинамия, кожа серого цвета, пульс нитевидный (120-140 уд/мин), АД снижается.
 - Живот вздут, появляется асцит, но остаётся мягким, с-м Щ-Б отрицательный (паралич нервных окончаний).

 - В крови лейкоцитоз (20-30*10⁹/л).

 - R-графия ОБП: отек, утолщение кишечной стенки с наличием «пальцевых отпечатков».

 - Контрастная ангиография – «золотой стан­дарт»: контрастирование аорты для подтверждения диагноза; позволяет установить окклюзионную и неокклюзионную природу расстройств: при тромбозе верхнебрыжеечной артерии – резкий обрыв контраста; при неокклюзионной ишемии: сужение ветвей верхней брыжеечной артерии, спазм кишечных сосудистых арок, неравномерно­сть наполнения сосудов кишечника. При установ­ленном диагнозе всем больным в возрасте от 30 до 60 лет во время ангиографии вводят папаверин в катетеризированную артерию до стихания симптомов ишемии и начала хирургического вмешательства (устраняет вазоконстрикцию).

 - УЗИ, КТ, МРТ.

 

Неокклюзионная мезентериальная ишемия:
Причина – чревная вазоконстрикция в ответ на системные раздражи­тели.

Причины:

 - артериальная гипотония;

 - вы­раженная и продолжительная гиповолемя, дегидратация;

 - снижение сердечного выброса;

 - использование вазопрессоров;

 - препараты дигиталиса, бета-блокаторы.

Варианты течения:

 - воспаление стенки кишки со спонтанным разрешением;

 - заживление с формированием стрик­туры;

 - некроз участка кишечника.

Поражение чаще затрагивает тонкую кишку, имеет очаговый характер: зоны некроза чередуюся с непораженными участ­ками.

Клиника, диагностика:

 - Приступообразная боль в животе (не соответствует объективным данным): в отличие от тромботической или эмболической окклюзии боли появляются не так резко, не имеют чёткой локализации, приступообразные.
 - Рвота, диарея, слизистые выделения с примесью крови.

 - При полном некрозе – клиника перитонита.

  - Контрастная ангиография: картина выраженного вазоспазма основного ствола верхней брыжеечной артерии и её ветвей, резкое сужение основного ствола и обеднение рисунка основных его ветвей. Сразу вводят папаверин – лечение.

 

Острая окклюзия вен брыжейки:

Венозный тромбоз: 

 - первичный (идиопатический);

 - вторичный: болезни крови (истинная полицитемия, тромбоцитоз, гиперфибриногенемия), гиперкоа­гуляция, травма, инфекция, портальная гипертензия, рак, панкреатит.

Формы:

 - острая (менее 4 недель);

 - хроническая (более 4 недель) – инфаркт возникает редко.

Клиника:

 - беспокойство, абдоминальные боли без определенной ло­кализации;

 - нарастающее вздутие живота;

 - тошнота и рвота;

 - нали­чие крови при ректальном исследовании;

 - артериальная гипотония (< 90 мм. рт. ст.);

 - тахикардия (> 11О уд/мин);

 - лихорадка (> 38°С);
 - затем: с-м Щ-Б, перитонит.

 

Лечение:

Цели:

 - восстановление кровотока в верхней брыжеечной артерии;

 - удаление нежизнеспособных участков кишечника.

Проводят:

 - Инфузионная терапия: возмещение ОЦК, электролитов, коррекция сгущения крови, метаболического ацидоза.

 - АБ-терапия: профилактики развития инфекции.

 - Во время ангиографии вводят папаверин, системная гепаринизация.

Срочная эмболэктомия:

1. Эмболия верхней брыжеечной артерии:

Техника: лапартомия → ревизия кишечника → рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки → верхняя брыже­ечная артерия обнаруживается у нижнего края ПЖ → выделение артерии в проксимальном отделе, эмбол определяется пальпаторно в области физиологического сужения – ниже места отхождения a. colica media. → для предупреждения ретроградного кровотока все отходящие артериаль­ные ветви временно пережимаются, ствол верхней брыжеечной артерии берется в турникеты проксимальнее и дистальнее участка предстоящей артериотомии → над эмболом артерия рассекается поперечным разрезом до 1 см → эмбол извлека­ется с помощью катетера Фогарти, проксимально и дистально удаляются все эмболические сгустки, далее с проксимального кон­ца верхней брыжеечной артерии снимается зажим и током крови окончательно удаляются все мелкие эм­болы → снова на проксимальный отдел накладывается зажим, дефект в стенке арте­рии ушивается атравматической иглой → ревизия кишеч­ника для выявления ишемизированных участков после восстановления кровотока → если некроз – резекция.

2. Тромбоз верхней брыжеечной артерии:
 - Некроз начинается у связки Трейтца.

Техника: тромбоз верхней брыжеечной артерии → дистальнее расположения тромба выбирается зона для наложения анастомоза (аортомезентериальный шунт). В каче­стве шунта используется v.saphena. Тромб извлекают с катетером Фогарти. Анастомоз ко­нец в бок между аортой, верхней брыжеечной артерией и веноз­ным трансплантатом. После восстановления кровообращения – резекция кишечника.

Лечение неокклюзионной мезентериальной ишемии:

 - Медикаментозное: введение папаверина во время аортографии.
 - При перитоните – лапаротомия с резекцией некро­тически измененных участков кишечника.

Тромбоз вен: проведе­ние антикоагулянтной терапии, если состояние не улучшается, или становится хуже (призна­ки перитонита) – лапаротомия, осмотр кишечника, резекция некротизированных участков.

Алгоритм лечения острой артериальной мезентеральной ишемии:

 

18, 91, 123. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Механическая желтуха. Причины, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, показания к хирургическому лечению.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – многофакторное заболевание, связанное с нарушением обмена холестерина и/или желчных кислот с фосфолипидами, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках.

Факторы риска:
 - Пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная клетчаткой и белками.

 - Наследственность, гиперстенический тип конституции.
 - СД, дислипопротеинемия, заболевания печени и ПЖ.
 - Длительное парентеральное питание.

 - Приём контрацептивов, фибратов, диуретиков.

 - Злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.
 - Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

Этиология и патогенез:
1. Этиология: изменения физико-химических свойств желчи из-за увеличения холестерина (ХС), уменьшения фосфолипидов (фосфатидилхолина – ФХ) и желчных кислот (ЖК). Дополнительный фактор – воспаление и стаз желчи в ЖП.

2. Патогенез:
В норме агрегатное состояние желчи поддерживается ФХ и ЖК, которые образуют с ХС высокорастворимые мицеллы. При уменьшении холатохолестеринового коэффициента (ЖК/ХС) и/или увеличении соотношения ХС/ФХ в желчи начинают преобладать не мицеллы, а везикулы – начинается процесс жидкой кристаллизации желчи, при слиянии везикул появляются истинные кристаллы ХС и выпадают в осадок. Муцин и IgG, выделяющиеся при инфицировании и воспалении ЖП ускоряют камнеобразование.

Клиника:

Стадия билиарного сладжа – неоднородности желчи:
 - Часто бессимптомное течение.
 - Редко диспепсия или боли в правом подреберье.
Стадия холелитиаза:
1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ):
 - У 60-80% больных с камнями в ЖП и у 10-20% – с камнями в желчных протоках.
 - Является случайной находкой при обследовании.
 - Продолжительность латентного течения 10-15 лет.
2. Болевая форма с печёночными коликами:
 - Наиболее частая форма.
 - Внезапные, повторяющиеся приступы печёночной колики: боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, правое предплечье, реже – в область сердца, си­мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецисто-коронарный синдром); много­кратная рвота, не приносящая облегчения; тахикардия до 100 уд./мин.; при пальпации – резкая болезненность в правом подреберье в проекции ЖП; положительные с-мы ЖП (Ортнера, Мюсси, Мёрфи).
 - Провокаторы: погрешность в диете или физическая нагрузка.
 - Механизм: нарушение желчеоттока (спазм и обтурация желчных протоков).

3. Диспепсическая форма:
 - Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье после приёма пищи.
 - Ощущение горечи во рту.

4. Под маской других заболеваний:
 - Стенокардитическая форма (холецисто-кардиальный синдром Боткина): боли с иррадиацией в область сердца.
 - Триада Сейнта: сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки.
5. Холедохолитиаз:
 - Бессимптомное течение.
 - Классическое течение: обтурационная (механическая) желтуха, лихорадка, болевой синдром.

Осложнения холецистолитиаза:
 - Острый калькулезный холецистит.
 - Хронический калькулезный холецистит (УЗИ: неравномерное утолщение стенки ЖП; частое осложнение).
 - Отключённый ЖП (из-за вклинение конкремента в шейку ЖП; частое осложнение).
 - Водянка ЖП (из-за вклинение конкремента в шейку, серозный выпот в полость и стенку ЖП).
 - Эмпиема ЖП (водянка + инфекция).
 - Флегмона ЖП (исход острого калькулезного холецистита; часто формируются свищи).
 - Перфорация ЖП, образуются свищи:
а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные);
б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).
 - Билиарный панкреатит.
 - Синдром Мирицци (вклинение конкремента в шейку ЖП, воспаление, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи).
 - Непроходимость кишечника (из-за желчного камня, попадающего в кишечник из перфорации стенки ЖП в стенку кишечника).
 - Рак ЖП (при длительном камненосительстве: более 10 лет).

Диагностика:
1. Объективно: ЖКБ, осложненная острым холециститом – положительные с-мы: Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге), Мёрфи (болезненность на высоте вдоха при пальпации в точке ЖП), Курвуазье (пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП).
2. Лабораторные данные:
 - При неосложненном течении ЖКБ: без изменений.
 - После приступа печёночной колики: ↑ АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, билирубина; ч/з 1 неделю после приступа показатели приходят в норму. При развитии острого калькулёзного ХЦ – лейкоцитоз и ↑ СОЭ.
 - Кристаллография желчи: определение структуры желчи.
3. Инструментальные методы:
 - Трансабдоминальное УЗИ: при билиарном сладже (БС): взвешенный осадок; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП.
 - Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).
 - ЭРХПГ.
 - ФГДС.
 - Гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени.
 - R-графия ОБП.
 - КТ БП с в/в контрастированием (уточнение характера поражения стенки ЖП).
 - МРТ.

Лечение:
1. Консервативное:
1) На стадии БС: диетотерапия (дробное питание, ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов), динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ ч/з 3 месяца, при сохранении БС – медикаментозное лечение.
2) Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – Урсосан 10-15 мг/кг 1 р./д. на ночь 1-3 мес. с контрольным УЗИ ежемесячно.
3) При гипотонии ЖП и/или гипертонусе сфинктера Одди – мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) 200 мг 2 р./д. не менее 30 дней.
4) Энтеросан и гепатосан – гиполипидемический эффект.
5) Пероральная литолитическая терапия: препараты желчных кислот – хенодезоксихолевая кислота (ХДХК 12-15 мг/кг);
Показания:
 - отсутствие печёночных колик и нарушения проходимости желчных протоков;
 - несогласие больного на холецистэктомию;
 - размеры конкремента менее 1 см;
 - гомогенная, низкоэхогенная структура камня и ровная округлая поверхность.
6) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором.
Показания:
 - функционирующий ЖП;
 - проходимые желчные пути;
 - рентгенонегативные камни;
 - суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак;
 - размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
 - наличие препятствий по ходу волны;

 - отсутствие коагулопатии.

После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот как при пероральной литолитической терапии.
7) Хронический калькулезный холецистит: АБ-терапия при обострениях (амоксиклав 1 таб. 2 р./д.; цефазолин 1,0 г каждые 12 ч в/м 7 дней); купирование боли (дротаверин 2% р-р 2-4 мл в/в капельно, 3-5 дней), после купирования перевод на селективные спазмолитики (мебеверин 200 мг 2 р./д. до 1 месяца и более или гимекромон 200 мг по 1 таб. 3 р./д. 14 дней).

8) Заместительная ферментная терапия – при хроническом билиарном панкреатите: Креон 10 000 по 1-2 капсуле 5 р./д. 6 месяцев и более.

2. Хирургическое лечение:

Холецистэктомия: классическая, лапароскопическая.
Показания:
1) Наличие крупных и/или мелких конкрементов, занимающих более 1/3 объема ЖП.
2) Частые приступы печёночных колик в сочетании:
 - со сниженной сократительной функцией ЖП;
 - с отключенным ЖП;
 - с холедохолитиазом.
3) Осложнённая ЖКБ:
 - холециститом и/или холангитом;
 - синдромом Мирицци;
 - развитием водянки или эмпиемы ЖП;
 - пенетрацией, перфорацией, свищами;
 - билиарным панкреатитом.
4) Холедохолитиаз.

 

Дифференциальная диагностика желтух:

 

53, 116, 120. Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения и их лечение. Постхолецистэктомический синдром: клиника, диагностика, лечение.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, развивающееся чаще всего в результате закупорки пузырного протока камнем.
Этиология и патогенез:
 - Основная причина – обструкция конкрементом шейки ЖП или пузырного протока.
 - Патогенез: обструкция → нарушение оттока желчи, билиарный стаз → ↑ внутрипузырного давления (до 200-300 мм. вод. ст.) → нарушение кровоснабжения стенки ЖП, ишемия, повреждение слизистой, экссудация → ещё большее ↑ внутрипузырного давления («порочный круг») → некроз стенки ЖП.
 - Присоединение к асептическому воспалению вторичной инфекции (E. coli); пути проникновения: гематогенный, лимфогенный, энтерогенный.
 - Исходы: деблокирование ЖП, водянка ЖП (при асептическом ХЦ или маловирулентной инфекции), деструктивный ХЦ.
Классификация:
1. По морфологическим изменениям:
 - катаральный;
 - флегмонозный;
 - гангренозный;
 - перфоративный.
2. По наличию конкремента:
 - калькулёзный;
 - бескаменный.
3. По клиническому течению:
 - неосложнённый;
 - осложнённый (околопузырный инфильтрат, абсцесс; прободение, перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный и внутренний свищи, острый панкреатит).
Клиника, диагностика:
1. Жалобы, анамнез, объективные данные:
 - Чаще болеют женщины – «4 F (fat, female, fertile, forty)» – полные рожавшие женщины в возрасте около 40 лет – группа риска.
 - Главный симптом – боли постоянного или нарастающего характера в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, спину в течение 24 часов и более от начала «печёночной колики»; больные беспокойны.
 - Многократная рвота, не приносит облегчение.
 - Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, пальпация увеличенного ЖП.
 - Интоксикация (характерна для деструктивных форм с явлениями перитонита): ЧСС 100-120 уд./мин.; сухой обложенный язык.
 - С-м Мёрфи: появление болей и прерывание вдоха при глубокой пальпации в правом подреберье.
 - С-м Кера: болезненность при введении кисти в правое подреберье.
 - С-м Ортнера: боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге.
 - С-мы раздражения брюшины при развитии перитонита.
 - Повышение температуры до 38^оС, до 39-40^оС при деструктивных формах ХЦ.
 - Желтуха (из-за обструкции конкрементом желчных протоков).
2. Лабораторно-инструментальные данные:
1) Лейкоцитоз 10-12 х 10⁹/л и более, сдвиг влево, ↑ СОЭ.
2) ↑ ЩФ, прямого билирубина (конъюгированный), АсАТ, АлАТ.
3) УЗИ-признаки:
 - ↑ размеров ЖП;
 - утолщение стенки ЖП (более 3 мм);
 - отёк стенки (трёхслойность стенки ЖП);
 - жидкость вокруг ЖП;
 - неподвижный конкремент в области воронки или пузырного протока;
 - положительный сонографический признак Мёрфи (отсутствие продавливания стенки ЖП под УЗ-датчиком);
 - м.б. наличие газа в стенке или в полости ЖП;
 - участок обрыва «трёхслойности» – некроз стенки (гангрена), угроза перфорации ЖП.
4) Диагностическая лапароскопия.
Лечение:
1. Консервативное лечение – выжидательная тактика (первые сутки болезни), цель: деблокировать ЖП:
 - Голод, холод и покой 24-48 ч.
 - Аспирация желудочного содержимого.
 - Обезболивающее: кеторол 1% р-р в/в или в/м.
 - Спазмолитики (дротаверин («Но-шпа») 2 мл (40 мг) в/в или в/м).
 - Инфузионная терапия до 2-3 л в сутки: 5-10% р-ры глюкозы 500-1000 мл, р-р Рингера-Локка 500-1000 мл, реополиглюкин, полиглюкин 500 мл.
 - АБ (аминогликозиды: гентамицин, амикацин; цефалоспорины: цефазолин, цефтриаксон) – профилактика септических осложнений (в ЖП не поступают).
УЗ-признаки сложности планируемой холецистэктомии:
 - отсутствие свободного просвета в полости ЖП;
 - утолщённая стенка и малые размеры ЖП;
 - крупные неподвижные конкременты в области шейки или кармана Гартманна;
 - перивезикальное скопление жидкости.
2. Оперативное лечение – холецистэктомия:
 - экстренно – в первые 2-3 ч после поступления – при разлитом желчном перитоните;
 - срочно – 24-48 часов от поступления, после неэффективности консервативного лечения, развитии деструкции ЖП, прогрессировании обструктивной желтухи;
 - отсрочено – при высокой вероятности неблагоприятного исхода (пожилой возраст, тяжёлая сопутствующая патология) – операция проводится в 2 этапа: сначала чрезкожно-транспечёночное дренирование ЖП (микрохолецистостомия – пункция под УЗ-наведением, санация, декомпрессия ЖП), затем холецистэктомия в относительно безопасном периоде.
 - планово – при позднем обращении (спустя 4 и более суток с момента приступа) и предполагаемом формировании подпечёночного инфильтрата: проводится консервативная терапия, если нет ухудшения – плановая холецистэктомия ч/з 2 месяца.
Холецистэктомия:
 - Выполняется лапаротомия (срединная или косая) или лапароскопически.
 - Анестезия: общая (эндотрахеальный наркоз), местная при микрохолецистостомии.
 - Способы удаления ЖП: ретроградная холецистэктомия (от шейки), антеградная холецистэктомия (от дна).
 - Важный анатомический ориентир – треугольник Кало: медиально – общий печёночный проток, сверху – нижняя поверхность печени, снизу и латерально – пузырный проток, внутри – пузырная артерия.

Внепечёночные желчные пути.

Холецистостомия:
1. Показания:
 - Пожилой возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания (ССС, паренхиматозных органов).
 - Инфильтрат в области ЖП.
2. Противопоказание – обтурационная желтуха.
3. Ход операции: на дно ЖП накладывается кисетный шов, ч/з прокол стенки ЖП в просвет вводится дренажная трубка, кисетный шов завязывают, фиксируя трубку; затем накладывают и завязывают ещё один кисетный шов, отступив от первого на 6-7 мм (для надёжной фиксации дренажа); далее вокруг дренажной трубки накладываются 2 полукисетных шва для фиксации ЖП к передней брюшной стенки, дренаж выводится между этими швами ч/з прокол брюшной стенки и фиксируется к коже отдельным швом. Завершая операцию необходимо убедиться в проходимости желчевыводящих путей: выполняется интраоперационная прямая холангиография – введение 15-20 мл водорастворимого контраста (урографин) в общий желчный проток с последующей R-графией.
Наружное дренирование:
1. Показания:
 - Наличие длительной обтурационной желтухи к моменту операции.
 - Холангит, осложнивший ХЦ.
 - Сопутствующий панкреонекроз, холангиопанкреатит.
 - Пальпируемые конкременты в холедохе.
 - Напряжённый и расширенный холедох.
2. Ход операции: вскрытие холедоха на 1-1,5 см ниже места впадения в него пузырного протока продольным разрезом; дренирование Т-образным дренажём Кера (соответствующего холедоху размера); дренаж можно убирать не ранее, чем ч/з 2 недели, перед удалением накладывают зажим на наружную часть дренажа на несколько часов, если нет боли в области печени, не повышается температура, не просачивается желчь на повязку, то ч/з 1 день дренаж можно удалить.
Виды дренажей:

 - по Вишневскому – конец трубки направляется к воротам печени после иссечения в катетере овального отверстия на расстоянии 3-4 см от конца;

 - по Керу – Т-образный дренаж;

 - по Дольотти – конец трубки направлен в сторону ДПК;

 - по Пиковскому – дренирование через культю пузырного протока.
Внутреннее дренирование: холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой.
Лапароскопическая холецистэктомия:
1. Показания: острый ХЦ (до 48 ч от начала заболевания).
2. Противопоказания:
 - выраженные нарушения ССС и ДС;
 - распространённый перитонит;
 - воспалительные изменения передней брюшной стенки;
 - беременность (2-3 триместр);
 - ожирение (4 степень);
 - острый ХЦ после 48 ч от начала;
 - механическая желтуха;
 - перенесённые операции на верхнем этаже брюшной полости.

Осложнения:
 - Перипузырный инфильтрат, абсцесс.
 - Эмпиема ЖП.
 - Эмфизематозный ХЦ.
 - Гангрена ЖП.
 - Перфорация ЖП.
 - Пузырно-кишечный свищ.
1. Перипузырный инфильтрат, абсцесс:
  - Формируется на 4-5 день от начала болезни: ЖП + соседние органы (поперечная ободочная кишка большой сальник, ДПК).
 - Сначала «рыхлый» (можно разделить), затем «плотный» инфильтрат (спаен, трудно разделить).
 - Уменьшение болей и ригидности мышц передней брюшной стенки.
 - В правом подреберье определяется болезненный инфильтрат.
 - При благоприятном течении на фоне консервативной терапии инфильтрат рассасывается к 7-10 суткам.
 - При образовании перипузырного абсцесса: повышается температура, озноб, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево.
 - Диагностика: УЗИ.
 - Лечение: консервативное, при абсцедировании – вскрытие и дренирование.

2. Эмпиема ЖП:
 - Деструктивная стадия ХЦ.
 - Клиника: выраженные боли в правом подреберье, признаки сепсиса.
 - Лечение: АБ, холецистэктомия или чрезкожная транспечёночная пункция ЖП под УЗИ контролем (микрохолецистостомия).
3. Эмфизематозный ХЦ:
 - Клиника: выраженные боли, тяжёлое общее состояние, тяжёлый сепсис.
 - УЗИ, КТ: в полости ЖП или в стенке газ.
 - Лечение: АБ, экстренная холецистэктомия.
4. Гангрена ЖП:
 - Некроз стенки.
 - Клиника: уменьшение болей в правом подреберье, при пальпации болезненность усилена, усилена ригидность мышц брюшной стенки, снижение температуры; усиливается интоксикация: рвота, сухой язык, ЧСС 110-120 уд./мин., выражен симптомы раздражения брюшины, нарастает лейкоцитоз со сдвигом влево, парез ЖКТ, выпот в нижних отделах живота по УЗИ.
5. Перфорация ЖП:
 - Исход гангрены ЖП, развивается желчный перитонит.
 - Клиника: резкая болезненность в животе в момент прободения, выражены с-мы раздражения брюшины, рвота, холодный пот, бледная кожа, гипотония, гипертермия, высокий лейкоцитоз.
 - Лечение: лапаротомия и ревизия всего живота, холецистэктомия.
6. Пузырно-кишечный свищ:
 - Исход деструктивного ХЦ, когда при формировании инфильтрата стенка ЖП припаевается к ДПК или печёночному углу ободочной кишки, из-за давления конкремента формируется пролежень, затем свищ, камень уходит в просвет кишечника (при большом конкременте – ОКН).

 

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – функциональные и/или органические изменения, связанные с патологией желчного пузыря или протоковой системы, усугубленные холецистэктомией или развившиеся из-за технических ошибок её выполнения.

 

Патологии, встречающиеся при ПХЭС:
 - Холедохолитиаз (резидуальные камни гепатикохоледоха, повторное образование камней в желчных протоках).
 - Острый холангит.
 - Патология фатерова сосочка: камни, функциональные нарушения сфинктера Одди, стеноз.
 - Посттравматическая стриктура гепатикохоледоха (повреждение протоков во время операции).
 - Гепатит (внутрипечёночный холестаз, жировой гепатоз, дистрофия печени).
 - Билиарный панкреатит (из-за рефлюкса желчи).
 - Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в ДПК из-за снижениея бактерицидных свойств желчи (рост патогенной микрофлоры кишечника).
 - Увеличение желчевыделения: наступает ч/з 2 недели после холецистэктомии (холагенная диарея).

Причины ПХЭС:
1. Сохранение обменных нарушений и печёночной дисхолии – холецистэктомия не избавляет больных от литогенности желчи: образуются камни в желчных путях (истинный ПХЭС).

2. Диагностические ошибки – невыявление ассоциированных с ХЦ патологий до и/или во время операции: сопутствующий холангит, холангиолитиаз, панкреатит, холангиогепатит.

3. Технические ошибки во время операции: просмотренные мелкие камни в протоках желчных путей, рубцовое сужение желчных протоков из-за травматизации.

4. Функциональные нарушения после холецистэктомии или усугубившиеся ею:
 - дискинезия (спазм) сфинктера Одди;
 - рефлюкс желчи (развитие панкреатита);
 - заболевания фатерова соска (камни, рубцовый стеноз из-за травматизации камнем).
Клиника:
Варианты течения ПХЭС:
1. Диспепсический вариант – тошнота, ощущения горечи во рту, невыраженные боли.
2. Болевой вариант:
 - билиарный тип боли (при дисфункции сфинктера холедоха) – локализация в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку;
 - панкреатический тип боли (при поражении сфинктера панкреатического протока) – локализация в левом подреберье с иррадиацией в спину;
 - сочетанный тип (при поражении сфинктера Одди) – опоясывающий характер боли.
Боль может сочетаться со следующими признаками:
а) начало после приема пищи;
б) появление в ночные часы;
в) тошнота и/или рвота.

3. Желтушный вариант – периодически возникает субэктеричность кожи и склер, возможен болевой синдром.
4. Бессимптомный вариант – нет жалоб, изменения БхАК: ↑ ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы; по данным УЗИ: дилатация ОЖП более 6 мм.

Диагностика:
1. Скрининговые методы:
1) Лабораторные: определение ГГТП, ЩФ, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы, липазы – во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа: транзиторное ↑ в 2 и более раз не менее чем при 2 последовательных приступах болей – подтверждение дисфункции сфинктера Одди.
2) Инструментальные:
 - УЗИ: расширение холедоха более 2 мм после провокации жирным завтраком; расширение панкреатического протока после провокации секретином (1 мг/кг), восстановление до исходного диаметра дольше 30 мин – обструкция панкреатического протока;
 - ФГДС;
 - гепатобилисцинтиграфия: ↑ времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до ДПК.
2. Уточняющие методы:
1) ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – «Золотой стандарт»:
 - гипертонус сфинктера Одди: расширение холедоха, задержка контраста более 45 мин;
 - дисфункция сфинктера панкреатического протока: расширение более 5 мм, замедление эвакуации контраста из его просвета.
2) Манометрия сфинктера Одд