Современные научные взгляды на развитие речи,

Ефимов О. И.

Школьные проблемы глазами врача. Книга для педагогов, детских психологов, логопедов, воспитателей и родителей. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2007. - 144 с.

15ВЫ 978-5-88503-676-4

Эта книга — подробный рассказ о том, как работает человеческий мозг, как возникает и развивается речь, какие отклонения возникают на этом пути. А главное — какими возможностями располагает современная неврология для их преодоления. Описываемые в книге нарушения при адекватном лечении и коррекции, в том числе с использованием компьютерных методов, обратимы, что подтверждается опытом работы возглавляемого автором неврологического центра «Прогноз». Большое внимание автор уделяет тому, как распознать назревающие проблемы, чтобы своевременно обратиться за помощью к специалистам.

 

СЛОВО К ЧИТАТЕЛЯМ

Наверное, каждый из нас когда-нибудь задумывался о том, как работает человеческий мозг. Мы восторгаемся средневеко­выми дворцами и соборами, древними пирамидами египтян, удивляемся современной технической мысли, создающей го­ночные болиды и космические корабли. Но более совершен­ного и загадочного чуда, чем наш мозг, не найти! Крошечный ребенок, только-только начинающий ходить, понимает речь, обращенную к нему, и начинает быстро осваивать сложнейший инструмент общения — человеческий язык с непринужденной легкостью. Как колебания воздуха превращаются в важные со­общения, проповеди священников, сказки для детей, научные лекции?

В течение столетий загадка человеческого мозга была не­разрешима для человека. Великие неврологи XVIII и XIX ве­ков по крупицам собирали информацию о нарушениях работы мозга, но понять, как именно он работает, не могли. С появле­нием компьютера стало возможным создание модели, понача­лу примитивной и весьма далекой от возможностей мозга, но тем не менее сходной с ним по принципам действия и скорости обработки информации.

Наша речь с «компьютерной» точки зрения представляет собой протяженный во времени поток быстро меняющейся информации. Чтобы его обрабатывать, мозгу требуется не ме­нее быстродействующая «звуковая карта» — блок компьютера, ответственный за обработку звукового потока. Если скорость «звуковой карты» ниже скорости потока речи, мозг «не слы­шит» ушей, или слышит не очень хорошо. Речь — это мгно­венные изменения колебаний воздуха, измеряемые в милли­секундах (тысячных долях секунды), поэтому требования «к звуковой карте» мозга достаточно высоки. Если ребенок плохо слышит звуки речи, то он недостаточно хорошо усваивает фо­нологический код своего языка. Фонологический код — это полный набор элементарных час­тиц звуков речи родного языка. На основе фонологического кода строится речь ребенка, а в последующем — чтение и письмо. Не­которые дети из-за трудных родов в своем компьютере-мозге име- ют «медленную звуковую карту». Тогда ребенок может услышать более легкие для восприятия — «медленные» звуки, а более труд­ные — «быстрые» не слышит. Таким образом, фонологический код ребенка — неполный, он состоит из медленных — «легких» звуков. Ребенок учится воспроизводить тоже неполный набор звуков, его речь изначально формируется искаженной.

Что представляет собой «звуковая карта» мозга-компью­тера ребенка? Это слуховая центральная нервная система — часть мозга, обеспечивающая возможность превращать звуки, услышанные ухом, в электрические импульсы, которые затем переводятся в фонологический код; из него мозг создает слова и предложения, несущие смысл. Обработка звуковой инфор­мации первично происходит во внутреннем ухе, где звуковые колебания превращаются в электрические импульсы. За это отвечают специальные клетки, имеющие «волоски», которые изгибаются под действием звуковых волн определенной часто­ты и вызывают появление электрического разряда. Это самый первый блок «звуковой карты».

 

 

Но путь звука от уха до коры головного мозга содержит еще несколько промежуточных «блоков». Каждый «блок» вносит важный вклад в переработку звуковой (речевой) информации, которая обрабатывается поэтапно. Большая часть «блоков» слухового пути находится в самой примитивной, но и наибо­лее важной для жизнедеятельности части мозга — его стволе. В стволе мозга идет интенсивный обмен веществ, особенно кислорода и глюкозы. Именно поэтому во время родов, ког­да ребенку могут угрожать родовые травмы или недостаток кислорода (гипоксия), ствол мозга является самой ранимой структурой. Слуховые пути, таким образом, тоже подвержены неблагоприятным воздействиям во время родов. Ухудшается работа блоков «звуковой карты», и это прежде всего сказыва­ется на скорости обработки речевой информации. Способность обработки речевой информации может снизиться до такой сте­пени, что «звуковая карта» не в состоянии «схватить» быструю речевую информацию. Из-за этого нарушается развитие речи у ребенка, освоение фонологического кода родного языка.

 

Таким образом, почти все речевые проблемы у детей (а так­же последующие проблемы, связанные с обучением чтению и письму) возникают из-за того, что замедляется работа «зву­ковой карты» мозга-компьютера. К счастью, эти нарушения при адекватном лечении и коррекции обратимы. Сегодня от­крывается перспектива использования компьютерных методов коррекции речевых нарушений с искусственным замедлением речевого потока и отдельных речевых фрагментов. Постепен­ное увеличение скорости «компьютеризированного» речевого потока дает хороший результат.

Эта книга — подробный рассказ о том, как работает челове­ческий мозг-компьютер, как возникает и развивается речь, ка­кие отклонения возникают на этом пути. А главное — какими возможностями располагает современная неврология для их преодоления.

ЧАСТЬ I

Список слов Игоря

(1 год 4 месяца 18 дней)

1. яблоко — лябо

2. молоко — мококо

3. печенье — пече

4. хлеб — хлек

5. мясо — мяка

6. вода — ляда, ляду

7. булка — бука

8. морковь — МОКа

9. чай — чай/тяй

10. сахар — сакар

11. яйцо — ко-ко

12. грудь — титя

13. маленький — маа

14. шарик — сарик

15. ключ — кич

16. книга — катюк

17. магазин — макасин

18. руль — луль

19. дырка — дыка

20. руки — люки

21. глазки — глаки

22. Игорь — Ига, Икарек

23. Олег — Алек

24. Саша — Саса

25. трактор — сляктор

26. пупок — пупк

27. язык — яйзк

28. нос — нос

29. чистый — тистый

30. мак — мак

31. мука — мука

32. сок — сок

33. суп — суп

34. нос — нос

35. паровоз — пакокоз

36. машина — маки

37. мишка — мика

38. белка — бека

39. палка — пака

40. скалка — скака

41. грязное — кака

42. колесо — калюк

43. коляска — каляк

44. рога — лога

45. собака — вавака

46. бабочка — баба

47. дети — дети

48. дядя - дядя

49. папа — папа

50. мама — мама

51. бабушка —баба

52. качели — на качели

53. зайка — зака

54. песок — псёк

55. спички — пички

56. огонь — фа

57. банка — бака

58. ковер — кавёк

59. лапа — ляпа

60. барабан - бага

61. лампочка — лям

62. самолет — саполё

63. лейка — лейка

64. мячик — МЯК

65. часы — часы

66. ребенок — дитя

67. петух — ко-ко

68. ботинки — баки

69. дождь — дохть

70. шапка — сапка

71. здравствуйте — зляссте

72. пойдем — бадю

73. дай — дай

74. да —да

75. хорошо — тять

76. нет — нянь-нянь, нее

77. поехали — ту-ту

78. говорит по телефону — алё, лё-лё

79. упал — бах, бух

80. больно, горячо, страшно - бо-бо

81. спать — бай-бай

82. возьми — на-на

83. возьми меня – на маня\меня

84. люблю — любу\любю

85. идет дождь — кап-кап

86. хочет гулять — на каток

87. здесь — здесь

88. всё - сё

89. пить — пи

90. ехали мы ехали – екали-кали-кали

91. есть — мням-мням

92. гол — гоол

93. топ-топ — тяпа-тяпа/тёпа-тёпа

94. мычит корова — му-му

95. бекает овечка — бээ

96. собака лает — ав-ав

97. машина гудит — ууу

98. птичка — птипа

99. гуси-гуси — га-га

100. есть хотите — да-да

101. гусь — гусь

102. бабушка уехала — ляля ту-ту

103. каша — каска

104. молодцы — макатцы

105. плохой — покой

106. ягода — яга

107. не хочу — никачу

108. мокрый — МОКа

109. зуб — зюп

110. кошка — киек

111. есть — есь

112. рысь —лыссь

113. гости — гости/готи

 

Фраза: Баба-ляля нету тити мокока (1 год и пятый ме­сяц) — у бабушки нет молока в груди.

Глава 2

КОГДА МОЗГ НЕ СЛЫШИТ УШИ

 

Большинство детей на приеме у отоларинголога (врача, известного еще как «ухо-горло-нос») демонстрируют хоро­ший слух. Тем не менее родители часто сомневаются, хорошо ли слышит их ребенок, поскольку в шумной обстановке — в детском саду, где все дети одновременно разговаривают, в толпе или при включенном телевизоре, магнитофоне — дети плохо воспринимают речевую информацию. Также родите­ли жалуются, что их дети плохо понимают быструю или кос­ноязычную речь, речь, где много новых, длинных и сложных слов.

Особенно часто проблемы со слухом возникают, когда ре­бенок идет в школу, где скорость речевой информации резко возрастает, требуется усваивать много новых и сложных слов, а шумовой фон всегда очень высок. Типичная жалоба родите­лей: сидел на уроке, но не слышал, что говорил учитель.

Около десяти лет назад мы начали использовать в своей практической работе методику слуховых вызванных потенци­алов. Механизм следующий: слуховые сигналы, полученные ребенком через наушники, вызывают реакцию мозга (потен­циал). Компьютер обрабатывает множество этих потенциалов и выдает достоверную картину реакции мозговых структур на слуховые сигналы. Первоначально мы предполагали, что у многих детей со школьными проблемами обнаружим сниже­ние слуха. Однако абсолютное большинство детей (из тех, чьи родители жаловались на плохое понимание учителя!) имели, по данным методики, нормальный слух.

 

Давайте предпримем экскурс в анатомию и физиологию слуха, чтобы как-то разобраться в этой проблеме. Звук пере­дается по воздуху путем его сжатия и разрежения. Звуковые волны, улавливаемые ухом, преображаются в нем в элект­рические импульсы. Попадая в наружное ухо, звук проходит через ушной канал к барабанной перепонке. Он вызывает ко­лебания барабанной перепонки, которая сообщает движение тонким косточкам в среднем ухе. Из среднего уха звук пере­дается во внутреннее ухо, где волосковые клетки (эти клетки имеют волоски разной длины, каждый из которых изгибается в ответ на определенную частоту звука) преображают звук в электрические импульсы, идущие по слуховому нерву к моз­гу. Путь этих электрических импульсов сложен, он включает в себя несколько важных промежуточных центров переработки звуков, которые чрезвычайно важны для восприятия звуков речи. Если какая-либо часть этого пути не функционирует, то слух нарушается. Нарушение слуха может быть временным или постоянным.

Существует четыре типа нарушения слуха:

1. Проводниковое. Этот тип нарушения возникает из-за пов­реждения, заболевания или неправильного формирования наружного и среднего уха. Отит среднего уха, часто встречаю­щийся у детей, — это воспалительное заболевание уха, которое вызывает проводниковое нарушение слуха. Когда имеется про­водниковая потеря слуха, ребенок слышит слабый, приглушен­ный звук. Этот тип потери слуха может быть временным или постоянным.

2. Нейросенсорное. Повреждение или неправильное разви­тие внутреннего уха (улитки) или слухового нерва вызывает нейросенсорную потерю слуха. Звуки искажаются или пропус­каются. Нейросенсорная потеря слуха обычно бывает постоян­ной.

3. Смешанное. Комбинация проводниковой и нейросенсор- ной потери слуха.

4. Центральное. Центральная потеря слуха возникает в ре­зультате повреждения слуховых центров мозга, которые иска­женно и не в полном объеме воспринимают слуховые сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи.

Итак, начав заниматься слуховыми вызванными потенциа­лами, мы не получили простого ответа, почему возникает нару­шение восприятия речи ребенком. Ухо слышало звук. Неболь­шое снижение слуха из-за частых отитов мы встречаем нередко, но заболевание обычно хорошо пролечено отоларингологом и не дает какого-либо серьезного снижения восприятия речи.

Зато мы увидели другие существенные изменения на кар­тинке, которую рисовал компьютер после применения методи­ки слуховых вызванных потенциалов (ВП). (Картинка вызван­ных потенциалов показывает прохождение слуховых нервных импульсов по большей части нервного пути от уха до мозга, причем как слева, так и справа.) Проведя многие тысячи таки исследований у разных детей с самой разнообразной патологи ей, в том числе и имеющих речевые и «школьные» проблем мы очень редко получали нормальные картинки слуховых вы званных потенциалов.

Слуховые вызванные потенциалы называют еще ствол выми, потому что основная часть звукового пути проходит п стволу мозга. Ствол мозга — эта переходная часть от спинно мозга, который находится в позвоночнике и управляет мышеч ной системой всего организма, непосредственно к структура головного мозга. Если представить головной мозг как «шляпк гриба», то ствол мозга — это его ножка.

Ребенок рождается «стволовым» существом. Другие час мозга еще не созрели, но ствол обеспечивает ребенку все необх димое для начального жизнеобеспечения и развития. Что кас ется слуха, то ствол играет важнейшую роль в его обеспечени; Ствол мозга сортирует «кусочки» информации по тону и тембр или по качеству «кусочков», сохраняет эти звуки и различает н~ боры звуков, которые не несут информации сами по себе.

На картинке слуховых вызванных потенциалов мы види слева и справа по шесть основных потенциалов, которые в глядят как ярко выраженные пики. Первый и второй пики от ражают вызванные потенциалы от волосковых клеток и клет ядра зрительного нерва, третий же пик отражает потенциал сг верхнего оливарного комплекса. Оливарный комплекс оцен; вает слух по расстоянию: «далеко-близко». Он «вычисляет что источник громкого звука находится ближе. Оливарн комплекс также проводит упорядочивание слуховой инфо мации по времени и объединяет информацию, полученную каждого уха. Четвертый и пятый потенциалы отражают реа цию другой важной стволовой структуры — нижних бугорк четверохолмия.

Мне недавно попалась весьма любопытная научная статья, которой обсуждался вопрос: какая структура мозга является человека наиболее важной? Авторы утверждали, что наибол значимой структурой в мозге следует считать нижние бугор четверохолмия ствола мозга. В этой структуре происходит к иболее активный обмен веществ (кислорода и глюкозы), о первой созревает (начинает созревать на 25-й неделе береме ности и к моменту рождения полностью функционирует), иболее богата кровеносными сосудами.

Впервые исследовав кровоток у животных в различных структурах мозга, ученые обнаружили, что кровоток в нижних бугорках четверохолмия намного превосходит кровоток в дру­гих областях мозга. Вначале предположили, что это ошибка эксперимента, но повторение подтвердило полученные резуль­таты. Исследования с помощью радиоизотопов у человека дало аналогичную картину.

Нижние бугорки четверохолмия являются важнейшим пер­вичным слуховым центром. Они обрабатывают и передают звуковые частотные характеристики (в том числе и речевые), интенсивность звука, оценивают локализацию звука в пространстве Значение нижних бугорков подтверждается коли­чеством нервных клеток: так, если в ядре слухового нерва 8800 нейронов, то в нижних бугорках — 392 ООО.

Повреждение нижних бугорков четверохолмия из-за недо­статка кислорода происходит во время тяжелых родов. Даже кратковременная, в несколько минут, асфиксия (полное от­сутствие кислорода) во время родов может привести к тяжелым последствиям — например, аутизму у детей. Синдром дефици­та внимания, трудности в обучении связывают с умеренными формами гипоксии во время родов (например, накладывание скобы на пуповину сразу после родов, до первого дыхания но­ворожденного).

Одной из основных функций нижних бугорков четверохол­мия является «сторожевая», то есть прослушивание окружа­ющих шумов до включения внимания. Здесь осуществляется «контроль» звуков и шорохов в пространстве: если выявляют­ся «опасные» звуки, весь мозг начинает реагировать на опас­ность.

У детей с синдромом дефицита внимания нередко оказы­ваются повреждены нижние бугорки четверохолмия, поэтому они имеют недостаточное слуховое внимание и слабые ориен­тировочные реакции.

От нижних бугорков четверохолмия среднего мозга слухо­вые импульсы передаются к таламусу, в медиальные коленча­тые тела и затем к первичной слуховой коре в височной облас­ти — конечному пункту слухового пути. Мы можем наблюдать на картинке стволовых ВП шестой пик, который отражает ре­акцию медиального коленчатого тела таламуса. Таламус — это основной узел, центр, куда сходится вся сенсорная информация от различных рецепторов. Эта информация здесь оценивается и фильтруется — дальше проходит только важная часть ее, обходимая в данный момент. В этом слуховом центре окол 500 ООО нервных клеток, что подтверждает его значение восприятия звука.

Сейчас ученые проводят много исследований по выяс? нию роли медиального коленчатого тела в развитии дисле сии (нарушению при обучении чтению) и других расстройст речи и языка. В этой структуре есть большие клетки, которь быстро обрабатывают слуховые импульсы. Рядом со слух вым центром находится аналогичный центр для зрительнь импульсов — латеральное коленчатое тело. Как показыва? исследования, скорость работы слухового центра связана расшифровкой фонем, а скорость работы зрительного це* ра — со способностью к письменной орфографии. Вероятн согласованная работа этих центров помогает быстро чита: Но у людей с дислексией имеются выраженные нарушения обоих этих центрах.

Итак, какую информацию дают врачу слуховые вызваннь потенциалы ребенка? Каждый потенциал, каждая реакция здорового ребенка проявляется через строго определенн: время после слухового сигнала. Таким образом, у ребенка нарушениями восприятия речи мы можем увидеть, где имев но произошла задержка, замедление прохождения слуховог импульса, то есть — где в стволе мозга нарушен участок пут затрудняющий нормальное движение импульса. У детей с рН чевой патологией и «школьными проблемами» мы постоян:- находим эти нарушения, причем тяжесть нарушений соотве ствует величине задержке прохождения слухового сигнала, картинке некоторые слуховые потенциалы при этом деформ: руются, резко уменьшаются в размерах.

Слуховые вызванные потенциалы — великолепный инстр) мент для диагностики нарушений ствола. Мало того, что эт метод помогает в постановке диагноза — он позволяет объез тивно оценить качество лечения. Очень жаль, что этот мет: распространен крайне недостаточно и большинство враче® неврологов не знакомы с ним.

 

Глава 3

ВСЕ МЫ РОДОМ ИЗ РОДОВ, ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ РОДОВОЙ ТРАВМЫ

А. Ю. РАТНЕРА

 

Я специально так много говорю о стволе мозга, чтобы под­вести вас к пониманию проблемы родового травматизма, недо­статка кислорода (гипоксии) и нарушениям кровообращения во время родов. Никто не скажет лучше о концепции родово­го травматизма, чем ее автор, профессор кафедры детской не­врологии Казанского института усовершенствования врачей Александр Юрьевич Ратнер.

Александр Юрьевич много раз приезжал в Петербург с лек­циями, всегда останавливаясь в моем доме. Вечерами мы долго беседовали, и беседы эти сохранились в памяти. Свое послед­нее интервью А. Ю. Ратнер дал журналисту Наталье Карнаух, работавшей в нашем центре «Прогноз» и готовившей научные сборники по детской неврологии, и я бережно храню магнито­фонную кассету с этой записью. Вот отрывки из интервью

Бывает, что научному работнику в жизни повезет. Мои друзья не­врологи, московские и ленинградские, считают, что мне просто по­везло, и я с ними согласен: натолкнулся сначала на одну необычную проблему, потом на вторую, потом на третью... И некоторые из них оказались не совсем банальными и — совсем не банальными.

Молодость была связана с проблемами, которые за рубежом не изучались или почти не изучались. Это редко бывает, чтобы что-то такое не изучалось за рубежом и сначала изучалось у нас. Речь шла о проблеме шейного остеохондроза у взрослых. То, что сейчас ока­залось самой распространенной болезнью человечества. Это сейчас каждая домохозяйка знает, что есть какой-то хондроз, от которого все страдают.

Первая моя книжка называлась «Шейная мигрень», речь в ней шла о мозговых нарушениях у обладателей шейного остеохондроза. Мне повезло, она оказалась первой в литературе, посвященной шейно­му остеохондрозу... Удалось обнаружить, что множество вариантов головных болей, головокружения, нарушения зрения, слуха, даже сердечные нарушения, подскоки артериального давления и многие- многие другие беды связаны с так называемым остеохондрозом по­звоночника. А потом в 33 года я стал доктором наук, что, в общем, непри­вычно для клинической медицины, и получил предложение основать кафедру детской неврологии. И я решил не отказываться. Попро­бовал, поехал в Москву на месяц, чтобы перенять их опыт детской неврологии. И через месяц понял, что я самый счастливый человек, мне в руки дали то, что нужно было делать...

Потому что это было страшно и грустно. Эти клиники в Моск­ве — их было две-три, они были в ужасном положении, в ужасном помещении.

И главное, что они были, так сказать, малоперспективны. Они не использовали того, что во взрослой классической неврологии есть.

А отсюда комплекс суррогатных, с точки зрения казанцев, диа­гнозов ДЦП.

Таких детей миллионы. А «детский» — только за то, что ребенок, «церебральный» — за то, что мозговой, паралич — ясно... На самом деле у многих таких детей нет никакого паралича, нет ничего цереб­рального...

Есть такое понятие «топическая диагностика», от слова «топика», то есть «локализация». И я считал, весь мир считает, что в невроло­гии без топики нельзя. А в детской неврологии — можно?

С самого начала мы избрали ключ — все начинается с детства. Пом­ните, Сент-Экзюпери: все мы родом из детства... Мы это переиначи­ли на свой медицинский смысл и решили применить к новорожден­ным. Первое, что я сделал, разрушил все эти вековые представления о принципах осмотра новорожденных и решил взять на вооружение все то лучшее, что есть в классической неврологии взрослых. Если ручка не двигается — парез ручки, если ножка не двигается — значит, что-то с ножкой. Причем, должны сказать где, какое, что сломали?.. Оказалось в процессе родов.

Треть всех новорожденных получает родовые травмы, большие или маленькие, средние и легкие. Но легкие — это когда у соседа...

...В результате появилась книга, которой я тоже горжусь, «Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы». Об этом никто не писал, просто в голову никому не могло прийти, что кроме грубых существуют легкие повреждения. Они проходят незаметно, вполне безнаказанно. А потом в школьном возрасте появляются головные бо­ли, головокружения, нарушения зрения, нарушения слуха. Там описана школьная близорукость. Ее можно лечить консервативно, и дети сни­мают очки. Дальше шейный остеохондроз, плоскостопие — это наши пациенты, эту тему можно продолжать до бесконечности... Тут что ни тема, то совершенно новые вещи, совершенно новые перспективы.

А. Ю. Ратнер первым в детской неврологии обратил внима­ние на нарушения работы ствола мозга. В его клинике изучали миатонический синдром — очень низкий мышечный тонус у новорожденных и детей грудного возраста, возникающий из-за стволовых нарушений в родах.

Родителям следует знать: у детей с миатоническим синдро­мом сразу после рождения заметен низкий мышечный тонус, они лежат «в позе лягушки». Из-за низкого мышечного тонуса дети долго не могут держать головку, самостоятельно садиться, поздно начинают ходить. Если сразу не назначено адекватное лечение, задерживается развитие двигательных навыков, и в конце концов возникают нарушения в работе опорно-двига- тельного аппарата.

Как правило, ребенок после рождения находится в состоя­нии повышенного мышечного тонуса, его ручки и ножки пос­тоянно напряжены. Мышечный тонус постепенно ослабевает, и в возрасте около трех месяцев остается только в ножных мышцах. Если ребенок в течение длительного времени пыта­ется «встать на цыпочки», когда его ставят на ножки, это повод обратиться к неврологу для назначения лечения и массажа, на­лицо так называемый пирамидный синдром.

Также необходимо показать малыша врачу, если слишком долго сохраняется повышенный мышечный тонус во всем те­ле (или, наоборот, очень низкий мышечный тонус). Все эти отклонения у грудных детей обусловлены не нарушениями в мышцах ножек и ручек, а повреждением шейно-стволового и, возможно, коркового уровня мозга.

В клинике А. Ю. Ратнера также занимались изучением об­мороков, внезапно возникающих при изменении положения головы у детей школьного возраста. Дело в том, что поворот или наклон головы иногда приводит к снижению кровоснабже­ния ствола и внезапному падению мышечного тонуса. Конеч­но, такие состояния возникают у детей школьного возраста, из­начально имевших недостаточное кровоснабжение на шейно- стволовом уровне. Обмороки могут возникать в разных ситуа­циях: когда, скажем, девочки, причесываясь, порой наклоняют голову к плечу; снижение кровотока бывает спровоцировано и спортивными упражнениями — например, ребенок поднимает­ся по канату с запрокинутой головой или кувыркается назад. Таких детей необходимо проконсультировать у невролога и обязательно начать лечение Во втором номере сборника «Детская неврология», который был подготовлен в нашем центре «Прогноз» в 1995 году, мы опубликовали последнюю статью А. Ю. Ратнера о роли позво­ночной артерии в неврологии.

 

Автор пишет:

...Даже в процессе так называемых физиологических родов на шейный отдел позвоночника плода падает необычно большая нагруз­ка — акушеры, как правило, слышат при выведении плечиков «хруст» и «треск», но не придают этому никакого значения. Опасность для кровотока в системе позвоночных артерий возникает чрезвычайная, и очень многие неврологические симптомы периода новорожденнос- ти удается объяснить лишь с этих позиций. Сюда относится целый ряд типично стволовых симптомов (нистагм [быстрые горизонталь­ные движения глаз. — Прим. Авт.),плавающие движения глазных яб­лок, бульбарный симптомокомплекс [симптомы со стороны нижнего отдела ствола мозга. — Прим. авт.] и т.д.).

Для развития грубых, а иногда и витальных [жизненных. — Прим. авт.] осложнений в процессе родов не обязательно возникновение грубых повреждений, кровоизлияний, разрывов. Вполне достаточ­но минимальных геморрагий [кровоизлияний. — Прим. авт.] в стенку позвоночной артерии, что ведет к грубому ангиоспазму [спазму сосу­дов. — Прим. авт.] со всеми его последствиями.,

Этот фрагмент статьи выдающегося невролога посвящен роли родового травматизма в стволе мозга. Шейный отдел спинного мозга — наиболее уязвимая структура во время ро­дов, а ствол мозга является фактически продолжением шей­ного отдела, имеет сходное (сегментарное) строение и общий источник кровоснабжения — позвоночные артерии. Поэтому у новорожденных детей чаще всего встречаются шейно-стволо- вые родовые нарушения.

Ребенок, имеющий даже умеренные шейно-стволовые про­блемы, развивается заметно хуже сверстников. Приведу при­мер.

Саша К. родился от первых родов с весом 4100 г. Роды про­ходили со стимуляцией, поскольку у матери была слабость ро­довой деятельности. Первое время в роддоме и после выписки у ребенка наблюдалась легкая кривошея (головка была слегка наклонена к правому плечу). Мальчик не брал материнскую грудь первые сутки после рождения, но затем постепенно на­чал сосать. На грудном вскармливании он находился до четы­рех месяцев. При этом сосал грудь подолгу, часто поперхивал- ся, срыгивал, икал. Мать назвала его «ленивым сосуном».

Младенец долго не держал головку — научился делать это только к трем месяцам. Мышечный тонус всегда был низким, только в ножках слегка повышен. Когда Сашу ставили на нож­ки, он обычно становился «на цыпочки». Но после курса мас­сажа тонус в ногах немного снизился, и ребенок только поджи­мал пальчики на ножках. Он научился самостоятельно сидеть только к восьми месяцам. Мальчик долго не ползал из-за сла­бости ручек, а когда начал ползать, то первое время полз назад. Зато ходить с поддержкой начал рано — в 10,5 месяцев, а в 11,5 уже ходил самостоятельно. В дальнейшем мальчик рос физи­чески слабым, быстро появилась сутулость, сформировались «крыловидные» лопатки, разная высота стояния плеч.

Наибольшие трудности возникли у Саши с овладением речью. До трех с лишним лет мальчик вообще не говорил, но хорошо понимал окружающих, разумно выполнял просьбы родителей, вполне конструктивно общался и играл. Заговорил он поздно, и сразу возникли большие проблемы с артикуляцией — произне­сением звуков. Родители очень переживали по поводу задержки речевого развития, беспокоились, не связана ли эта задержка с общим интеллектуальным отставанием. Ребенок постоянно за­нимался с логопедом, но особого успеха не достиг.

Только когда родители обратились к неврологу, мальчик, пройдя комплексное обследование и интенсивное лечение в нашем центре, заговорил и начал быстро осваивать речь. Про­изношение также стало улучшаться.

Александру Юрьевичу Ратнеру было трудно оценивать лег­кие стволовые нарушения, поскольку в то время его клиника не имела такого тонкого инструмента, как методика стволовых вызванных потенциалов. Мы же видим и средние, и легкие, и очень легкие стволовые нарушения практически у всех паци­ентов с различными нарушениями речи, поведения и «школь­ными проблемами».

Итак, мы выяснили: родовые травмы и гипоксия являются тем фактором, который влияет на все последующее развитие ребенка. Наибольшая нагрузка в родах падает на шейный отдел позвоночника. Ухудшается кровоснабжение по позвоночным артериям и их продолжению — основной артерии. Нарушения кровоснабжения по этим кровеносным сосудам врачи нашего центра выявляют методом допплерографии. Из-за нарушения кровоснабжения ствола мозга не хватает кислорода, необходи­мого для «дыхания» нервных клеток. Гипоксия воздействует больше всего на уже созревшие нервные структуры — именно они страдают в первую очередь от кислородного голодания.

 

 

Проблемой нарушения кровоснабжения спинного мозга за­нимался главный невролог Санкт-Петербурга, академик Рос­сийской академии медицинских наук, профессор Александр Анисимович Скоромец. Вот что он обнаружил. При остеохонд­розе у взрослых происходят небольшие нарушения кровоснаб­жения в шейном отделе спинного мозга. Эти нарушения кро­вообращения происходят вдоль небольших артерий и носят «гнездный» и «шахматный» характер.

Поскольку ствол мозга является продолжением спинного мозга и имеет сходное строение и кровообращение, аналогич­ные нарушения бывают и в стволе мозга у новорожденных де­тей.

Избежать гипоксии во время родов практически невозмож­но, можно только минимизировать повреждения. Однако вос­становительные способности новорожденного очень высоки. Как врач, имеющий большой практический опыт лечения та­ких детей, я призываю родителей помочь своим детям как мож­но раньше. Чтобы преодолеть нарушения, связанные с родами, нужно обратиться к врачу-неврологу, не теряя времени в тот период развития ребенка, когда восстановительные возмож­ности максимально велики. Чем быстрее будет оказана ква­лифицированная помощь, тем быстрее и в более полной мере произойдет восстановление функций нервной системы.

 

 

Глава 4

МЕДЛЕННОЕ СОЗРЕВАНИЕ МОЗГА

 

Известно, что в родах нервная система некоторых детей до­вольно серьезно страдает от родовых травм, гипоксии, нару­шенного кровообращения и т. д.

Но с другой стороны, в процессе эволюции нарабатывались возможные защитные механизмы. Мы знаем, что нерожденный ребенок имеет от природы избыточное количество нервных клеток, нервных волокон, у мозга есть и другие защитные и дублирующие механизмы. Тогда почему все же так много де­тей с небольшими, минимальными нарушениями, тем не менее задерживающими развитие необходимых двигательных навы­ков, речи, обучение чтению, письму, счету?

Представим себе нервную систему человека в виде электри­ческой системы с главным компьютером — мозгом. Компьютер- мозг связан множеством проводов-нервов с глазами, ушами, мышцами, внутренними органами и т.д. Эти «провода» имеют тысячи и даже миллионы нервных волокон, то есть множест­во самостоятельных «проводов» в одном нерве. Так, от глаза к мозгу идет около миллиона таких отдельных «проводов», от мозжечка к коре головного мозга — целых сорок миллионов! И так связаны друг с другом все структуры («блоки компьюте­ра») нервной системы и мозга.

Как известно из курса школьной физики, провода должны быть покрыты изолирующей оболочкой, иначе электрическая система будет работать плохо. Наш организм насыщен водой, и не просто водой, а физиологическим раствором. Все жидкости организма — кровь, жидкость, омывающая головной и спинной мозг, лимфа — в основном состоят из воды с некоторым коли­чеством солей. Ясно, что в такой среде провода-нервы необхо­димо изолировать, чтобы они были хорошими проводниками «тока» — нервных импульсов.

В организме взрослого человека такая изоляция есть, и она выполняет не только изолирующие функции, но и массу дру­гих (питает нерв, например). Это миелиновая оболочка не­рвов, имеющая сложное строение и состоящая в основном из специального белка — миелина и жиров. Когда нервы покрыты миелином, нервные импульсы быстро и четко передаются от одной структуры нервной системы к другой от органов к моз­гу. Правда, в организме человека есть и немиелинизированные нервные волокна, но они предназначены для медленного про­ведения нервных импульсов.

Миелиновая оболочка имеет «механизмы», ускоряющие проведение сигналов. Скорость проведения в миелинизиро- ванных нервных волокнах может превышать скорость в не- миелинизированных в 100 раз и достигать 120 м в секунду (432 км в час!). В нервной системе, там, где необходимо быст­рое проведение, миелиновая оболочка более толстая, богатая, хорошо организованная. Например, в подкорковых центрах слуховой и зрительной центральной нервной системы, в яд­рах таламуса (коллектора всей чувствительной информации организма) есть гигантские нервные клетки (их называют магно-клетками) с очень большим количеством миелина. У детей-дислексиков эти клетки не имеют такого количества миелина, поэтому они гораздо меньше по размеру и медлен­нее работают.

У новорожденного ребенка процессы «изоляции» нервов едва лишь начинаются. К моменту рождения «изолированы» (миелинизированы) только нервы и структуры, которые необ­ходимы для жизненно важных функций: дыхания, сердцебие­ния, питания. Из нервных центров миелинизированы, и то не полностью, только ствол мозга и гипоталамус (частично), ко­торые и контролируют эти жизненно важные функции.

Как уже говорилось, «изолирующая оболочка» имеет до­вольно сложное строение и состоит в основном из белка мие­лина и других необходимых веществ. Все эти вещества должны доставляться в нужном количестве и в нужное место нервной