Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Н elicobacter Р ylori

В настоящее время для эрадикации НР и заживления язв используют 3-х и 4-х компонентные схемы лечения. В соответствии с решениями согласительного совещания «Маастрихт-3» (2005), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартизованная комбинация трёх лекарственных средств - наиболее эффективная схема эрадикации. При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии).

В качестве примера приводим некоторые из них.

Тройная терапия (7-10 дней) с использованием ингибиторов протоновой помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (например, омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, ланзопразол 30 мг) вместе с метронидазолом 500 мг 3 раза в день (тинидазолом 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 500 мг или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день либо амоксициллин 500 мг 3 раза в день с метронидазолом 500 мг 3 раза в день.

К сожалению в России и во многих странах Европы отмечается высокий уровень популяционной резистентности НР к кларитромицину – 25-32%. При этом не рекомендуется включать кларитромицин в трехкомпонентную схему при превышении уровня резистентности в популяции выше 15-20%    (Маастрихт - 4). Это нужно учитывать при выборе антибактериальных препаратов «тройной» схемы. В настоящее время имеется положительный клинический опыт отечественных и зарубежных специалистов по применению джозамицина в схемах лечения инфекции НР вместо кларитромицина.

Квадратерапия (1-2 недели) позволяет добиться эрадикации штаммов НР, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ (ИПП в стандартной дозе с препаратом висмута (де-нол) 120 мг 4 раза в день плюс тетрациклин 500 мг 4 раза в день, плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день). В настоящее время использованию препаратов висмута отводится большая роль в преодолении резистантности НР в схемах антигеликобактерной терапии (повышение эрадикации на 15-20% при его включении в «тройную» схему).

В ноябре 2010 года состоялось заседание Европейской группы по изучению H. pylori (The European Helicobacter pylori Study Group, EHSG), и были разработаны рекомендации Маастрихт-4.

Согласно данным рекомендациям, в качестве стандартной схемы эрадикации также предлагается проведение трехкомпонентной терапии, включающей ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. Однако данные рекомендации предлагают учитывать популяционную частоту устойчивости хеликобактера к компонентам терапии. Особенно важно учитывать устойчивость хеликобактера к кларитромицину, которая во многих странах Европы и в России, в частности, достигла 25-30%. (Считается, что при повышении популяционной резистентности хеликобактера к кларитромицину выше 15-20% его использование в трехкомпонентной терапии не целесообразно.) В этом случае предпочтительнее следующая «тройная» терапия: ИПП + амоксициллин + метронидазол (или тинидазол).

Новым положением данных рекомендаций является «последовательная» терапия, состоящая из 2 циклов. Каждый цикл может иметь длительность от 4 до 6 дней. На фоне постоянного приема ИПП производится последовательная смена антибиотика: в начале терапии – амоксициллин, в конце терапии – кларитромицин и метронидазол. Эффективность терапии возрастает при повышении её длительности. В частности, увеличение продолжительности лечения с 7 до 10–14 дней повышает эффективность эрадикации на 5%. Вместе с тем, учитывая часто возникающие побочные эффекты от антибактериальной терапии, преимущество более длительного курса лечения, повышающего эффективность эрадикации лишь на 5%, представляется весьма спорным. 

В случае не эффективности терапии первой линии, назначается терапия второй линии - квадротерапия, приведенная выше, или тройная терапия с левофлоксацином.

При отсутствии результатов лечения терапией второй линии третью линию лечения необходимо начинать с определения чувствительности H. pylori к антибиотикам.

С целью проведения более эффективной эрадикационной терапии с учетом региона и резистентности наиболее предпочтительно проведение квадротерапии или последовательной терапии, а также включение в схему эрадикации препарата висмута трикалия дицитрат (де-нол).

По результатам ряда исследований, показавших высокую эффективность препаратов, целесообразно включение в комплексную терапию препаратов амоксициллин и джозамицин.

Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов признаны менее эффективными и применяются реже: ранитидин 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки плюс амоксициллин 2000 мг в сутки плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг в день в течение 7—14 дней; ранитидин — цитрат висмута (РВЦ) 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней.

В качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении протекающей на фоне сопутствующих заболеваний или с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжить антисекреторную терапию с использованием одного из антисекреторных препаратов (более эффективные ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н2-рецепторов гистамина) в течение 2-5 недель для эффективного заживления язвы.

Ингибиторы протонной помпы стали «золотым стандартом» лечения ЯБЖ и ЯБДПК. Разработки последних лет в области фармакотерапии установили эффективность левовращающих изомеров многих действующих веществ. Изучение строения протонной помпы показало, что она состоит из нескольких субъединиц. Большинство ИПП блокирует только одну субъединицу помпы. Обе субъединицы блокируются препаратом пантопразол (Контролок).

По результатам множества клинических исследований Контролок продемонстрировал лучшие среди ИПП показатели блокирования протонной помпы. Так, продолжительность угнетения секреции при использовании стандартной дозировки препарата составляет 46 часов.

Результаты недавно проведенных исследований показывают, что хроническое воспаление слизистой желудка не прекращается с элиминацией возбудителя. Длительное время наблюдается персистирование воспалительного нейтрофильного инфильтрата, оказывающего прямое (активные формы кислорода) и опосредованное (цитокины) повреждающее действие на слизистую. Данный инфильтрат служит фактором риска развития эрозий и язв желудка. При естественном течении инфильтрат сохраняется в течение 1 месяца после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции.

В связи с этим, для пациентов с эксхеликобактерным гастритом необходимо включать в программу последующего наблюдения препараты с цитопротективным эффектом, позволяющие защитить слизистую оболочку желудка от повреждающего действия провоспалительных субстратов.

Группа гастропротекторов включает несколько лекарственных средств, к которым относятся висмута трикалия дицитрат (де-нол), сукральфат, мизопростол. В многочисленных исследованиях показано, что препараты висмута образуют защитный слой на пораженных участках слизистой оболочки, предохраняют ее от действия болезнетворных факторов, стимулируют секрецию слизи, способствуют регенерации эпителия и восстановлению кровообращения. Также установлено, что висмута трикалия дицитрат обладает противомикробным действием в отношении H. pylori. Использование данного препарата в эксхеликобактерный период способствует профилактике рецидивов и реинфекции.

По окончании терапии следует информировать пациентов о возможных путях реинфекции и объяснять, в чем отличие реинфекции от рецидива заболевания. Реинфекция является новым повторным эпизодом заболевания, не связанным с ранее возникшим. Основными путями реинфекции являются орально-оральный, фекально-оральный и ятрогенный. В отличие от реинфекции, рецидив заболевания связан с неэффективностью эрадикационной терапии, отсутствием эффективности эрадикации, приемом НПВС и ацетилсалициловой кислоты во время эрадикации

 

    

Существует методика местного лечения язв - через фиброгастроскоп проводят обкалывание периульцерогенной зоны новокаином, солкосерилом и т. п., применяют пленкообразующие препараты – клеи (лифузоль, гастрозоль и др.).

При труднорубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки используют гипербарическую оксигенацию, лазерную терапию (5 —10 сеансов по 1—3 мин 2 — 3 раза в неделю).

Физиотерапевтическое лечение можно назначать лишь при стихании обострения и отсутствии признаков кровотечения. Применяют электрофорез 3 — 5% раствора новокаина, магнитотерапию, микроволновую терапию, парафиновые и озокеритовые аппликации, минеральные воды и проч.

На бальнеологических курортах лечение показано не ранее чем через 2—3 мес после стихания обострения, лишь в стадии стойкой ремиссии (Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Старая Русса и др.). Помимо основного лечебного фактора - минеральных вод, используют грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, климатические факторы.

Хирургическое лечение.

Успехи консервативного лечения современными блокаторами секреции в сочетании с эрадикационным лечением оставили за хирургами лишь осложненные формы заболевания. При этом в ведущих мировых клиниках акцент делается на малоинвазивную хирургию. При неосложненном течении заболевания вопрос о хирургическом лечении ставится лишь в случаях полной невосприимчивости ЯБ к современным препаратам.

Оперативное лечение проводят по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные кровотечения. Вопрос об оперативном лечении ставится также при часто рецидивирующем течении язвенной болезни, длительно не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. При пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке, а при прободении язвы единственным надежным методом лечения является экстренная операция.            

  Профилактика направлена на устранение возможных этиологических факторов язвообразования: отказ от курения и алкоголя, организация режима труда и отдыха, правильного питания. Больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Противорецидивное лечение должно быть комплексным, длительным (курсы продолжительностью 1,5 — 2 мес в течение не менее 5 лет с момента последнего обострения). При обычном течении заболевания противорецидивные курсы проводятся 2 раза в год в период наиболее вероятного возникновения рецидива, т.е. весной и осенью, при частых и длительных обострениях — 3—4 раза в год.

 

 

ЗАДАЧА

 

  Больной 35 лет. Болен в течение 2 – х дней. Заболевание началось с интенсивных болей в эпигастральной области, в основном на 10 см выше пупка, возникающих через 1 – 2 часа после приема пищи, с иррадиацией в правое подреберье. Боли проходят самостоятельно через 20 – 30 минут. После обильного приема пищи боль проходила или становилась менее интенсивной, имели место ночные боли, неоднократно пробуждающие больного. На высоте болей возникала тошнота, сопровождающаяся рвотой, которая приносила облегчение. Считает, что заболевание спровоцировал нервный стресс и погрешности в диете (несоблюдение режима питания, частые перекусы, обилие в рационе острой пищи).

Из анамнеза – страдает более 10 лет хроническим гастродуоденитом с обострением 2 раза в год.

При осмотре – бледность кожных покровов, на ощупь липкие, холодные. Язык обложен белым налетом. Пульс редкий 56 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 110/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, брадикардия, дефицита пульса нет. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации локальная болезненность в эпигастрии, больше в подложечной области, при пальпации остистых отростков нижних грудных и 1 - 2 поясничных позвонков определяется болезненность. Стул жидкий, обычного цвета, учащенный. По другим системам  и органам без патологии.

Эталон ответа к задаче:

1. Диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, легкое течение.

2. План обследования: ФГДС, РН-метрия, копрограмма + реакция Грегерсена, общий анализ крови, общий анализ мочи,  ЭКГ.

3. Дифференциальный диагноз с обострением хронического гастрита, панкреатитом, холециститом.

4. Тактика ведения:

 Больной подлежит госпитализации.

Назначить стол 1, режим общий,

4-х компонентная схема эрадикации:

1. Де-нол 0,12 – 1 табл. 4 раза в день,

2. Омепразол 0,02 – 1 табл. 2 раза в день,

3. Метронидазол 0,25 – 1 табл. 4 раза в день,

4. Кларитромицин 0,5 – 1 табл. 2 раза в день.

                                            Тестовый контроль

        Выберите один или несколько правильных ответов:

1. Для язвенной болезни желудка характерны:

А. Ранние боли

Б. Поздние боли

В. Голодные боли

 

2. Для язвенной болезни 12-перстной кишки характерны:

А. Ранние боли

Б. Ночные боли

В. Поносы

 

3. Признаки, отличающие ЯБ от гастрита, это:

А. Преимущественно болевой синдром

Б. Преимущественно диспепсический синдром

В. Боли в эпигастрии

Г. Изжога

 

      4. К осложнениям язвенной болезни не относится:

                   А. Перфорация

                   Б. Пенетрация

                   В. Желудочно-кишечное кровотечение

                   Г. Перивисцерит

                   Д. Псевдомембранозный колит

 

 5. Показаниями к оперативному лечению ЯБ являются:

А. Постоянные запоры

Б. Интенсивный длительный болевой синдром

В. Стеноз приватника

Г. Длительно незаживающая язва

Д. Прободение язвы

 

        6. Развитию язвенной болезни способствуют:

            А. Соляная кислота и пепсин

         Б. Соляная кислота и простагландины

            В. Бикарбонаты

            Г. Гастромукопротеиды

 

        7. Длительность эрадикационной терапии составляет:

           А. 10 – 14 дней

           Б. 7 дней

                  В. 21день

           Г. 30 дней

8. Прямой признак язвенной болезни при рентгенологическом исследовании:

            А. Деформация стенки желудка

            Б. Симптом ниши

                   В. Гиперсекреция

            Г. Нарушение моторики

 

          9. Механизм язвообразования в пилородуодунальной зоне связан:

         А. С повышением тонуса парасимпатической нервной системы

         Б. С повышением тонуса симпатической нервной системы

         В. С замедлением моторики желудка

         Г. С усилением перистальтики 12-перстной кишки

 

        10. При язвенной болезни желудка в первую очередь нарушается:

        А. Трофика слизистой оболочки

        Б. Моторика желудка

        В. Секреция слизистой

        Г. Регенерация

 

Ответы на тестовый контроль:

1. А

2. Б

3. А, Б

4. Д

5. В, Г, Д

6. А

7. А

8. Б

9. А

10. А

 

Список литературы

 

1. Внутренние болезни в вопросах и ответах. Под. ред. Ю.Р.Ковалева. СПб, ФОЛИАНТ, 2004

 

2.Внутренние болезни. Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Сулимов В. А., М., ГЭОТАР-Медиа, 2011

 

3. Актуальные вопросы терапии. Избранные лекции, ч.2. Под ред. Н.И. Коршунова и соавт. Ярославль-Рыбинск, 2004

 

4. Внутренние болезни. Руководство для врачей под ред. Г.Е. Ройтберг и А.В. Струтынского. М., 2007,т.3

 

5. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Учебное пособие, 3-е изд., переработанное и дополненное. МИА, М., 2009

6. П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. Клиническая гастроэнтерология. М,2004

 

7. СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения. Москва, 2006

 

 

 

Содержание

 

 Введение.................................................   1

 

Этиология.................................................  1

Патогенез.................................................   4

Патологическая анатомия....................................  7

Классификация.............................................  9

Клиника. Диагностика....................................... 10

Осложнения................................................ 17

Дифференциальная диагностика............................... 25

Лечение................................................... 27

Профилактика.............................................. 40

Задача..................................................... 41

Тестовый контроль.......................................... 42

Список литературы..........................................  44

Содержание................................................  45