Спинной мозг, сегментарный и проводниковый аппараты. Синдромы поражения спинного мозга

Общий курс.

ЧИТАТЬ ВСЕ

Синдром поражения задних канатиков

Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности с развитием сенситивной атаксии на стороне очага ниже уровня поражения

Синдром поражения боковых канатиков

Гомолатеральный спастический паралич Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на 2-3 сегмента ниже очага поражения

Синдром поражения переднего рога

Периферический паралич (преимущественно проксимальных мышц) по сегментарному типу. Асимметрия поражений с наличием фибриллярных подергиваний.

Синдром бокового рога

Вазомоторные, вегетативно-трофические нарушения по сегментарному типу. Синдром Бернара-Горнера(птоз,миоз и энофтальм) при поражении на уровне C8-Th1.

Синдром заднего рога

Диссоциированное расстройство чувствительности (нарушение поверхностной чувствительности) на стороне поражения в зоне иннервации соответствующего сегмента.

Задние канатики спинного мозга

Нарушение глубокой и частично тактильной чувствительности по проводниковому типу на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения

Боковые канатики спинного мозга

Центральный паралич на стороне очага на всем протяжении ниже уровня поражения Контралатеральное нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на 2-3 сегмента ниже уровня поражения вниз до кончиков пальцев

Синдромы поражения различных уровней спинного мозга (прочитать все,что ниже при втором разе, если будешь успевать. Первый раз не читай)

Верхний шейный отдел (C1-C4)

Паралич диафрагмы

Спастическая тетраплегия

Утрата всех видов чувствительности

Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)

Корешковые боли в шее и затылке

Шейное утолщение (C5-Th1-2)

Периферический паралич рук

Центральный паралич ног

Синдром Бернара-Горнера

Корешковые боли с иррадиацией в руку

Утрата всех видов чувствительности

Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)

Грудной отдел (Th1-2 -Th12)

Нижняя спастическая параплегия

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности ниже уровня поражения

Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)

Опоясывающие корешковые боли

Поясничное утолщение (L2-S2)

Вялая нижняя параплегия

Анестезия нижних конечностей и промежности

Центральное нарушение функции тазовых органов (задержка с периодическим недержанием и императивными позывами)

Эпиконус (L4-S2)

Жестокие корешковые боли

Периферический паралич нижних конечностей с преобладанием в дистальных отделах

Расстройства всех видов чувствительности в ногах и промежности

Периферическое или центральное нарушение функции тазовых органов

Конус (S3-Co1)

Анестезия промежности

Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу

Снижение анального рефлекса

Трофические нарушения в области крестца

 

Средний мозг. Анатомия, ядра черепных нервов, проводящие пути. Симптомы поражения.

 Средний мозг состоит из крыши, покрышки и основания, водопровода. Анатомической основой мозга являются четверохолмие и парные ножки мозга, водопровод.

Крыша среднего мозга представлена пластиной четверохолмия, которая имеет:

1. верхние холмики - правый и левый, куполообразные парные возвышения с подкорковыми центрами зрения;

2. ручки верхних холмиков – продольные валики, лежащие позади таламуса и направляющиеся к латеральным коленчатым телам;

3. нижние холмики и ручки нижних холмиков – правые и левые, направленные к медиальному коленчатому телу и содержащие внутри подкорковые центры слуха;

НИЖЕ ЧИТАТЬ

Средний мозг выполняет следующие функции: центр ориентировочного рефлекса, центр позы, центр обработки первичной информации (зрение, слух), регулирующую в продолжительности актов жевания и глотания, тонус мышц.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ —нарушение функций черепномозговых нервов на стороне очага поражения (паралич или парез) и центральный паралич или парез конечностей либо проводниковые расстройства чувствительности на противоположной стороне.

Синдром Вебера

Развивается при поражении в области ядра глазодвигательного нерва или его волокон.

Гомолатеральное поражение глазодвигательного нерва по периферическому типу

Контралатеральная спастическая гемиплегия

Контралатеральная спастическая плегия мышц языка и лица (из-за поражения кортико-нуклеарных путей этих нервов)

Синдром красного ядра

Контралатеральный интенционный гемитремор

Контралатеральный гемигиперкинез

Контралатеральная гемиатаксия

Синдром Клода (нижний синдром красного ядра)

Гомолатеральное нарушение функции глазодвигательного нерва и контралатеральные гемиатаксия и интенционный гемитремор

Синдром Фуа (верхний синдром красного ядра)

Гомолатеральное нарушение функции глазодвигательного нерва и контралатеральные гемигиперкинез и интенционный гемитремор

Синдром черного вещества

Повышение мышечного тонуса по пластическому типу с развитием акинетико-ригидного синдрома (паркинсонизма)

 

5. Внутренняя капсула. Анатомия, симптомы поражения.

  Внутренняя капсула — это пластинка белого вещества. Внутреннюю кап­сулу подразделяют на три отдела.

Между хвостатым и чечевице­образным ядрами находится передняя ножка внутренней капсу­лы, между таламусом и чечевице­образным ядром — задняя ножка внутренней капсулы.

Место соединения этих двух отделов под углом, открытым латерально, составляет колено внутренней капсулы.

Во внутренней капсуле проходят все проекционные волокна, которые связывают кору большого мозга с другими отделами центральной нервной системы.

В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково-ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов.

передняя ножка: корково-таламический и лобно-мостовой;

Проводниковый.

При повреждении внутренней капсулы нарушается поверхностная и глубокая чувствительность на противоположной стороне

Альтернирующий синдром возникает при поражении варолиева моста. нарушается поверхностная и глубокая чувствительность

Диссоциированное – возникает при поражении спинного мозга и продолговатого мозга до ядер Голля и Бурдаха. нарушается поверхностная чувствительность

6. корковый - поражение лучистости и постцентральной извилины теменной доли, локальное выпадение чувствительности (чаще по типу моноанестезий и пр.) при поражении участков проекционной зоны поверхностной и глубокой чувствительности коры головного мозга

Диссоциированные расстройства чувствительности - выпадение одних видов чувствительности при сохранении других. Возникают при поражении задних рогов спинного мозга, передней серой спайки, боковых и задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.

По Савельевой

быстрые(фазические): хорея, миоклонии, гемибаллизм, тик, тремор

медленные(тонические): атетоз, торсионная дистония, кривошея, паркинсонизм, лицевой параспазм, писчий спазм

смешанные: хореоатетоз, хореодистония, ригидность,+миоклонус(приДЦП).

Гиперкинезы по уровню:

1) стволового уровня (тремор, миоклония, спастическая кривошея);

2) подкоркового уровня(таламостриопаллидарные – хорея, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм);

3) подкорково-корковые(экстрапирамиднокорковые – миоклонус-эпилепсия Унферрихта- Лундборга) Л.С.Петелин.

По Боголепову Н.К.: ритмические и неритмические гиперкинезы.

 

По В.Д.Билык:

1) дистонии с длительным спазмом мышц, приводящий к изменениям позы головы, туловища и конечностей;

 2) дискинезии с преобладанием фазических мышечных сокращений;

3) смешанные формы.

 

Скупченко В.В:

Фазические дискинезии – гиперкинезы(дрожательный, хореический, миоклонический, баллизм); повышение тонуса мышц(спастичность);

Тонические дискинезии – гиперкинезы(атетоз, торсионная дистония); повышение тонуса мышц(ригидность);

Фазико-тонические – гиперкинезы(хореоатетоз, торсионномиоклонические, атетоидомиоклоничесике); повышение тонуса мышц(ригидо-спастичность).

В медикаментозной терапии используют две основные группы препаратов:

 1) вещества, активирующие дофаминергические влияния;

· Л-Допа и ее аналоги, левопа, леводопа, допафлекс, лародопа и др. Препарат принимается после еды. Разовая доза — 0,5 г, суточная в среднем составляет 3,0 г;

· бромкриптин (парлодел) в дозе 10—30 мг/сутки

2) вещества, угнетающие холинергические влияния.

центральные холинолитики — циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, паркинсан и др.

Используются холинергические (физостигмин, холин, лецитин) и ГАМК-ергические (вальпроат натрия, баклофен, клоназепам и др.) средства, которые оказывают реципрокное ингибирующее (тормозящее) действие на дофаминергические рецепторы.

В комплексной медикаментозной терапии используются сосудистые средства (винпоцетин и др.), антиоксиданты (токоферол, витамин Е), бета-адреноблокаторы, подавляющие адренергическую активность (анаприлин, обзидан, индерал, пропранолол) и особенно показанные при дрожательных формах в среднесуточной дозе 80—100 мг.

 

II -биполярные

III -мультиполярные(гангл-е кл-ки).Миелинизированные отростки образуют нерв.В этой цепи берут начало зрит нервы, к-е в обл хиазма оптикум обр-т частичный перекрест(перекрест только медиальных частей нервов). От перекрестка идут зрит тракты, к-е заканч-ся пучками в подкорковых центрах. Первый пучок следует в верхнее 2-холмие для связи с центрами экстрапирамидной(тр.тектоспиналис) и вегетативной систем(nucl. accessorius добавочное ядро- ядро Якубовича).

Второй пучок идет к подушке таламуса, где лежат тела IV нейронов зрит пути.Их аксоны ч-з заднее бедро внутренней капсулы направляются в заднюю долю коры головного м(fissure calcarina шпорная борозда - V нейрон)

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное коленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).

 

IV пара – блоковый нерв

Двигательный нерв иннервирует только одну верхнюю косую мышцу, которая ведет глазное яблоко книзу и кнаружи. Ядро расположено на дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. При изолированном поражении блокового нерва возникает сходящееся косоглазие и двоение при взгляде под ноги, когда больной идет вниз по лестнице.

 

VI пара –отводящий нерв.

Двигательный нерв иннервирует наружную прямую мышцу, которая ведет глаз кнаружи. Ядро расположено в варолиевом мосту. При поражении этого нерва развивается сходящееся косоглазие – глазное яблоко поворачивается кнутри и двоение усиливается в сторону поражения.

 

Задний продольный пучок обеспечивает ассоциативные связи между III, IV, VI нервами и обеспечивает содружественное движение глазных яблок.

 

При полном параличе III, IV, VI пар нервов движения глазного яблока отсутствуют - тотальная офтальмоплегия. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается выпадение функций только внутренних мышц - офтальмоплегия внутренняя. При поражении только наружных крупноклеточных ядер - наружная офтальмоплегия.

 

Исследование:

Наружный осмотр. птоз; расходящееся косоглазие указывает на недостаточность прямой внутренней м (III нерв), сходящ-ся — на недостат-ть прямой наружней м  (VI нерв).

Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внутр прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной плоскости, а др мышц — в вертикальной или косых плоскостях.

В дальнейшем больному предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец врача, молоточек).

Исследование зрачковой реа-ции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности

 

Центральный паралич лицевого нерва обусловлен поражением нерва на уровне ядер и ствола мозга, периферический паралич возникает при повреждении нерва на участке от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия.

 

 

Методика исследования

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается двигательными расстройствами (нарушение глотания), чувствительными расстройствами (анестезия, гипестезия) на соответствующей половине глотки, вкусовыми нарушениями (агезия, гипергезия) отдельных или всех видов вкусовых ощущений на задней трети одноименной стороны языка, нарушениями выделительной функции околоушной железы (с одной стороны).

Вкусовую чувствительность исследуют нанесением раздражении (кислое, сладкое, соленое, горькое) на слизистую языка тампоном, смоченным веществом определенного вкуса, или каплями из пипетки. После нанесения раздражения каждый раз необходимо полоскать рот чистой водой во избежание смешивания растворов.

 

Для исследования функций блуждающего нерва оценивают голос больного (нет ли носового оттенка, глухости, потери голоса); проверяют подвижность дужек мягкого неба при произнесении больным гласных звуков; выясняют, не поперхивается ли больной при глотании, не попадает ли в нос жидкая пища; исследуют чувствительность кожи в области, иннервируемой блуждающим нервом, частоту дыхания и сердечных сокращений.

Для исследования функции добавочного нерва определяют наличие атрофии и фибриллярных подергиваний в грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышцах и силу этих мышц.

При поражении XI нерва развивается периферический паралич этих мышц - кривошея: плечо опущено, лопатка смещается кнаружи, больной не может пожать плечом, поднять руку, повернуть голову в здоровую сторону.

При исследовании подъязычного нерва больному предлагают высунуть язык изо рта и следят за отклонением (девиацией) его в стороны, определяют наличие атрофии и фибриллярных подергиваний.

Бульбарный паралич(периф.паралич)- симптомокомплекс двигательных растройств при поражении ядер(продолговатого мозга.), корешков, нервов. Проявляется дисфонией, дизартрией, дисфагией,*параличом мягкого неба,*снижением/утратой глоточного рефлекса, *нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, *атрофией мышц языка с фибриллярными подергиваниями в нем на стороне очага поражения.

Псевдобульбарный паралич (центр.паралич) – (двустороннее поражение корково-ядерных путей) дисфония, дизартрия, дисфагия с сохранностью глоточного рефлекса, *наличием рефлексов орального автоматизма 1)хоботковый рефлекс-удар молоточком по верхней/нижней губе, сокращение m.orbicularis oris,вытягивание губ вперед 2)ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи-штриховые движение по кожи ладони над тенором вызывают смещение кожи подбородка кверху на одноименной стороне, *насильственного плача или смеха, *отклонением языка в сторону, противоположную очагу поражения, без развития атрофии и фибриллярных подергиваний, *отсутствием сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.

 

 

Апраксию

 

Функции и строение ВНС

Деятельность всех органов и систем постоянно находится под влиянием иннервации симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. В случаях функционального преобладания одной из них наблюдаются симптомы повышенной возбудимости: симпатикотония - в случае преобладания симпатической части и ваготония - в случае преобладания парасимпатической (табл. 10).

Таблица 10. Действие вегетативной нервной системы

Иннервируемый орган	Действие симпатических нервов	Действие парасимпатических нервов
Сердце	Усиливают и ускоряют сокращения сердца	Ослабляют и замедляют сокращения сердца
Артерии	Вызывают сужение артерий и повышают кровяное давление	Вызывают расширение артерий и понижают кровяное давление
Пищеварительный тракт	Замедляют перистальтику, уменьшают активность	Ускоряют перистальтику, повышают активность
Мочевой пузырь	Вызывают расслабление пузыря	Вызывают сокращение пузыря
Мускулатура бронхов	Расширяют бронхи, облегчают дыхание	Вызывают сокращение бронхов
Мышечные волокна радужной оболочки	Мидриаз	Миоз
Мышцы, поднимающие волосы	Вызывают поднятие волос	Вызывают прилегание волос
Потовые железы	Повышают секрецию	Понижают секрецию

Основной принцип вегетативной регуляции - рефлекторный. Афферентное звено рефлекса начинается с разнообразных интероцепторов, расположенных во всех органах. От интероцепторов по специализированным вегетативным волокнам или смешанным периферическим нервам афферентные импульсы достигают первичных сегментарных центров (спинальных или стволовых). От них к органам направляются эфферентные волокна. В отличие от соматического спинального мотонейрона вегетативные сегментарные эфферентные пути двухнейронны: волокна от клеток боковых рогов прерываются в узлах, и уже постганглионарный нейрон достигает органа.

Существует несколько видов рефлекторной деятельности вегетативной нервной системы. Вегетативные сегментарные рефлексы (аксон-рефлексы), дуга которых замыкается вне спинного мозга, в пределах разветвлений одного нерва, характерны для сосудистых реакций. Известны висцеро-висцеральные рефлексы (например, сердечно-легочные, висцерокутанные, которые, в частности, обусловливают появление участков кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов) и кожно-висцеральные рефлексы (на стимуляции которых основаны тепловые процедуры, рефлексотерапия).

С анатомической точки зрения вегетативная нервная система состоит из центральной и периферической частей. Центральная часть представляет собой скопления клеток в головном и спинном мозге.

Периферическое звено вегетативной нервной системы включает:

• пограничный ствол с паравертебральными узлами;

• ряд отходящих от пограничного ствола серых (безмякотных) и белых (мякотных) волокон;

• нервные сплетения вне и внутри органов;

• отдельные периферические нейроны и их скопления (превертебральные узлы), объединенные в нервные стволы и сплетения.

Топически вегетативную нервную систему делят на сегментарный аппарат (спинной мозг, узлы вегетативных сплетений, симпатический ствол) и надсегментарный - лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус.

Центральным регулирующим звеном является гипоталамус. Его ядра связаны с корой полушария большого мозга и нижележащими отделами ствола мозга.

Гипоталамус:

• имеет обширные связи с различными отделами головного и спинного мозга;

• на основании получаемой информации обеспечивает сложную нервно-рефлекторную и нейрогуморальную регуляцию;

• богато васкуляризован, сосуды высокопроницаемы для белковых молекул;

• близко расположен к ликвороносным путям.

Каждая группа ядер гипоталамуса осуществляет надсегментарную вегетативную регуляцию функций. Таким образом, гипоталамическая область участвует в регуляции сна и бодрствования, всех видов обмена веществ, ионной среды организма, эндокринных функций, половой сферы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, деятельности желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, трофических функций, температуры тела.

В последние годы установлено, что в вегетативной регуляции огромная роль принадлежит лобным и височным долям коры полушарий большого мозга. Они координируют и контролируют деятельность вегетативной

системы через промежуточный мозг; определенную регулирующую роль выполняют также полосатое тело, зрительный бугор, субталамическое ядро.

 

Ясное сознание

Сохранность всех психических функций, прежде всего, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного ≪Я≫, адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий.

Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.

Обобщенная клиническая характеристика: произвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Активное внимание, развернутый речевой контакт. Осмысленные ответы на вопросы. Выполнение всех инструкций. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро- и/или конрадная амнезия.

 

Оглушение

Угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

Обобщенная клиническая характеристика умеренного оглушения: способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов. Команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики; сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Обобщенная клиническая характеристика глубокого оглушения: преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу ≪Да-Нет≫. Может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Дезориентировка во времени, месте. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

 

Сопор

Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Обобщенная клиническая характеристика: больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать. Возможен ратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

 

Кома

Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и терминальную (III).

Обобщенная клиническая характеристика умеренной комы (I): В ответ на болевые раздражения появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей). Глаза на боль не открывает. Иногда спонтанное двигательное беспокойство. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены; сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

 

Ведущие признаки глубокой комы (II):

 

Обобщенная клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют реакции на внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать патологические разгибательные, реже сгибательные, движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингеальных симптомов - исчезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). Мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения.

 

Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

 

Ведущие признаки терминальной комы (III):

 

мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз.

 

Обобщенная клиническая характеристика комы (III): двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок. Диффузная мышечная атония; тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

 

Нарушения сознания

Может наблюдаться как при поражениях коры, так и при поражениях стволовых структур ретикулярной формации. Наблюдается при токсических, метаболических поражениях головного мозга, а также при очаговых поражениях коры (особенно правой теменной доли).

Головные боли

Циркуляторные (при нарушениях крово- и ликвородинамики)

Механические (при возникновении объемного процесса в полости черепа)

Токсические (при общеинфекционных заболеваниях)

Рефлекторные (при патологии органов чувств)

Психогенные (при неврозах, в том числе и головные боли мышечного напряжения)

Головные боли подразделяются на тупые и острые, сжимающие и распирающие, пульсирующие, давящие. Выделяют постоянные и пристуобразные головные боли

Головокружение

Могут развиваться не только при неврологической патологии, но и при соматических нарушениях.

Головокружение, как обшемозговой симптом, отличает отсутствие четкого направления вращения предметов, тогда как при поражении вестибулярного аппарата головокружение имеет четкое направление.

Рвота

Обычно имеет четкую связь с головной болью или головокружением. Хотя считается, что рвота при внутричерепных процессах не приносит облегчения, однако в достаточном количестве случаев это утверждение весьма спорно, и больные иногда ощущают облегчение своего самочувствия после приступа рвоты.

Судорожные приступы

Обычно являются следствием повышения внутричерепного давления или отека мозга.

Чаще бывают генерализованными, локальные судороги (особенно у детей) часто носят "мерцающий" характер с последующими судорогами различных частей тела.

 

Причины

1. Врожденная гидроцефалия:

· пороки развития ликворной системы (атрезия отверстий Мажанди и Лушки

· дефекты в строении подпаутинного пространства

· стеноз сильвиевого водопровода

· краниовертебральные аномалии

· внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, врожденный сифилис, цитомегалия, краснуха), родовая травма.

2. Приобретенная гидроцефалия:

· воспалительные процессы в головном мозге и его оболочках (энцефалит, арахноидит, менингит)

· черепно-мозговые травмы

· сосудистые нарушения (кровоизлияния в желудочки, геморрагический инсульт или внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки).

· прорастание желудочков и сдавление ликворных путей на фоне коллоидной кисты III желудочка и внутримозговых опухолей (астроцитомы, герминомы, ганглионевромы и др.).

Отдельно выделяют атрофическую (заместительную) форму гидроцефалии, которая возникает вследствие посттравматической гибели или возрастной атрофии тканей головного мозга.
По механизму возникновения:

· Открытая гидроцефалия связана с гиперпродукцией ликвора или нарушением его всасывания при нормальной ликвороциркуляции.

· Закрытая гидроцефалия вызвана нарушением оттока цереброспинальной жидкости из-за сдавления, частичной или полной обтурации какого-либо участка ликворной системы головногомозга.

Большое клиническое значение имеет разделение гидроцефалии на стабилизировавшуюся (компенсированную) и прогрессирующую (нарастающую).

· Стабилизировавшаяся гидроцефалия не нарастает и обычно протекает с нормальным давлением ликвора.

· Прогрессирующая гидроцефалия отличается усугублением симптоматики, сопровождается повышением ликворного давления, плохо поддается консервативной терапии и приводит к атрофии тканей головного мозга.

Клиника

У взрослых и детей старшего возраста к ним относятся: не снимающаяся анальгетиками интенсивная головная боль, тошнота, рвота, чувство давления на глазные яблоки.
В большинстве случаев гидроцефалия сопровождается неврологической симптоматикой, которая обусловлена как сдавлением мозговых структур расширенными ликворными пространствами, так и основным заболеванием, являющимся причиной развития гидроцефалии. Наиболее часто при гидроцефалии отмечаются вестибулярные и зрительные нарушения. К первым относится вестибулярная атаксия, проявляющаяся головокружением, неустойчивостью походки, шумом в ушах и голове, нистагмом. Со стороны зрения может наблюдаться значительное снижение остроты зрения, выпадение определенных участков полей зрения, застойные диски зрительных нервов. Гидроцефалия может протекать с нарушениями двигательной и чувствительной сферы: парезами и параличами, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. У детей из-за большой податливости костей черепа не наблюдается повышения внутричерепного давления, гидроцефалия у них сопровождается увеличением размеров черепа. Часто отмечается симптом «заходящего солнца» - ограничение движений глазных яблок кверху. Может наблюдаться расхождение швов черепа. Постукивание по черепу сопровождается характерным звуком (симптом «треснутого горшка»). У детей первого года жизни гидроцефалия приводит к отставанию в развитии.

Диагностика

· Рентген. При рентгенографии черепа выявляется истончение костей черепа и расхождение швов между ними; на внутренней поверхности свода черепа наблюдается симптом «пальцевых вдавлений».

· Компьютерная или МР-томография. Томографические методы диагностики дают возможность определить характер гидроцефалии, выявить место окклюзии ликворных путей или имеющуюся врожденную аномалию, диагностировать причинное заболевание (опухоль, киста, гематома и т. п.). При гидроцефалии наиболее информативно применение МРТ головного мозга. При подозрении на сосудистые нарушения показана МРА сосудов головного мозга.

· У детей первого года жизни возможно УЗИ-сканирование головного мозга через открытый родничок при помощи ультрасонографии.

· Консультация офтальмолога. Оценку зрительных нарушений и состояния дисков зрительных нервов производит офтальмолог.

· Люмбальная пункция. При отсутствии противопоказаний для выявления причинного заболевания возможно проведение люмбальной пункции с последующим исследованием цереброспинальной жидкости. Врожденная гидроцефалия инфекционной этиологии требует проведения ПЦР-диагностики для определения вида вызвавшей ее инфекции.
Лечение

Выбор метода лечения гидроцефалии зависит от ее этиологии. Консервативная терапия часто проводится при приобретенной гидроцефалии, обусловленной воспалительными заболеваниями, перенесенной ЧМТ, кровоизлиянием в желудочки. Осуществляется лечение основного заболевания, а для уменьшения степени гидроцефалии и повышенного внутричерепного давления назначаются мочегонные препараты.

Врожденная гидроцефалия обычно требует хирургического вмешательства, направленного на коррекцию лежащего в ее основе порока развития. Если гидроцефалия обусловлена наличием объемного процесса в головном мозге, то она также лечится хирургическим методом. По показаниям производится удаление внутричерепной гематомы, операции по удалению опухолей и др.

В случаях, когда устранить причину гидроцефалии не представляется возможным применяются шунтирующие операции:

· кистоперитонеальное шунтирование

· вентрикулоперитонеальное шунтирование

· люмбоперитонеальное шунтирование

· наружное вентрикулярное дренирование

Они направленны на создание дополнительных путей оттока цереброспинальной жидкости из полости черепа. Шунтирующие операции могут проводиться как дополнение к хирургическому лечению основного заболевания, если в ходе операции не удается восстановить нормальную циркуляцию ликвора.

 

Общий курс.

Спинной мозг, сегментарный и проводниковый аппараты. Синдромы поражения спинного мозга

Спинной мозг расположен в спинномозговом канале и заканчивается у новорожденных на уровне III поясничного, а у взрослых - II поясничного позвонка. Верхним концом сп