Гипотиреоидная кома: принципы диагностики и лечения

Лекция № 5

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Доц. Камалов К.Г., ДГМУ

 

 Гипотиреозом называется симптомокомплекс изменений со стороны различных органов и систем, обусловленный снижени­ем уровня тиреоидных гормонов.

      Гипотиреоидная кома - это редкое, угрожающее жизни ос­ложнение гипотиреоза.

      Клинические симптомы гипо­тиреоза развиваются у больного с постепенным нарастанием. Наибо­лее часто гипотиреоз характерен для пациентов, оперированных на щитовидной железе (первичный послеоперационный гипотиреоз).

Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные не-тиреоидные заболевания, что связа­но с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефи­цита гормонов щитовидной железы.

 

     Очень часто проявления гипоти­реоза у пожилых людей рассматри­ваются врачом и пациентом как признаки нормального старения. Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, сниже­ние аппетита, слабость, деменция и др., аналогичны проявлениям про­цесса старения Типичные симпто­мы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, осталь­ные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде како­го-либо моносимптома.

Врач должен заподозрить нали­чие у пожилого больного синдром гипотиреоза и провести определе­ние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови в том слу­чае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, ко­торые могут провоцировать разви­тие гипотиреоза. Кроме того, нали­чие запоров, резистентных к обыч­ному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции, должно быть причиной исключе­ния гипотиреоза у пожилого боль­ного.

Лабораторными параметра­ми для диагностики гипотиреоза являются определение базального  (не стимулированного) ТТГ и пока­зателей свободных Т₄, и Т₃. Нор­мальный базальный уровень ТТГ исключает гипотиреоз. При повышенном базальном ТТГ диаг­ноз подтверждают обнаружением пониженных концентраций сво­бодных Т₄ и Т₃.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома (ГК) - это редкое, угрожающее жизни ослож­нение гипотиреоза. В первую оче­редь развивается у пожилых паци­ентов долгое время не- или плохо леченных.

Разрешающими факторами являются тяжелые сопутствующие заболевания, операции, травмы. прием седативных препаратов и наркотиков, а также переохлажде­ние.

      Основу патогенеза ГК составля­ет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов, следствием чего является снижение температуры те­ла, брадикардия и гипогликемия. При несвоевременном оказании по­мощи возможен летальный исход. Летальность при ГК составляет от 60 до 90%.

У пациента усиливаются все сим­птомы гипотиреоза. Выражены сонливость, дезориентация, коматозное состояние. Температура тела снижена до 34-35°С, возникает бра­дикардия. Кожные покровы холод­ные, пастозные.

Основным симптомом ГК являет­ся снижение температуры тела. Ко­ма сопровождается прогрессирую­щими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефле­ксов. Изменения со стороны ЦНС ведут к нарастанию брадикардии, снижению артериального давления и гипогликемии.

Нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы, развивающие­ся у больного с ГК, нередко являются причиной летального исхода. Пока­затели периферической гемодина­мики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормо­нов щитовидной железы. Гипотире­оз сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, обратима при до­стижении эутиреоза.

Другим эффектом при гипотире­озе является изменение общего периферического сопротивления со­судов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в опреде­ленной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии (АГ). Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением. У больных с гипотирео­зом и наличием АГ содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.

Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: сниже­ние генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных кле­ток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.

Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшени­ем числа β-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий. Однако установ­лено, что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин. являясь в основном стимулятором адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий,

Гипотиреоз характеризуется снижением сократитель­ной способности миокарда, уменьшением фракции вы­броса, развитием сердечной недостаточности. Состоя­ние гипотиреоза также сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.

Лечение ГК

Основная задача лечения ГК - восстановление нор­мальных физиологических функций всех органов и сис­тем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клиниче­ских и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются ос­новными критериями, определяющими тактику  врача в момент начала лечения.

Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был ком­пенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это отно­сится к кардиомиоцитам.

Основные лечебные мероприятия при ГК

1. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин).

2. Применение глюкокортикоидов.

3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.

4. Устранение гипогликемии.

5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.

6. Устранение выраженной анемии.

7. Устранение гипотермии.

8.Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, кото­рые привели к развитию комы.

Лечение ГК проводится в специализированном реани­мационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетатив­ных нарушений.

В основу лечения ГК положен принцип максимально­го введения тиреоидных гормонов, в первую очередь левотироксина, через зонд либо капельно, либо внутримы­шечными инъекциями.

Применение глюкокортикоидов

Лечение глюкокортикоидными препаратами должно проводиться одновременно с применением левотироксина, так как последний мо­жет усугубить нередко имеющуюся у больных надпочечниковую недостаточность. Рекомендуется одно­временно с тиреоидными гормона­ми вводить внутривенно или через желудочный зонд каждые 2-3 ч 10-15 мг преднизолона или 25 мг водорастворимого гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), а внутримышечно - 50 мг гидрокор­тизона 3-4 раза в сутки. Через 2-4 дня дозу глюкокортикоидов посте­пенно снижают. После восстановле­ния сознания, улучшения общего состояния, нормализации ЧСС и ча­стоты дыхания глюкокортикоиды постепенно отменяют.

Устранение гипогликемии

Нормализация уровня глюкозы в крови способствует улучшению функции головного мозга, миокар­да, почек. Для устранения гипогли­кемии рекомендуется внутривенное введение 20-30 мл 40% раствора глюкозы и внутривенное капельное вливание 500-1000 мл 5% раствора глюкозы в зависимости от уровня центрального венозного давления (ЦВД), величины ЧСС, диуреза.

5. Нормализация деятельности сердечно­сосудистой системы

У больных, находящихся в ГК, не­редко имеется выраженная артери­альная гипотензия, а нередко кол­лапс и явления левожелудочковой недостаточности. Однако симпато-тонические препараты, особенно норадреналии. противопоказаны. На фоне лечения тиреоидными препаратами они могут вызвать развитие инфаркта миокарда и усугубить имеющуюся сердечную недостаточность или спровоцировать ее. Для борьбы с коллапсом применяется внутривенное капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10%раствора альбумина, 5%раство­ра глюкозы, изотонического рас­твора натрия хлорида. Объем инфузионной терапии сугубо индивидуа­лен и зависит от показателей ЦВД, АД, диуреза, выраженности симпто­мов сердечной недостаточности и может составить от 0,5 до 1 л жидко­сти в сутки. Введение больших коли­честв жидкости может оказаться опасным из-за перегрузки сердца и усугубления сердечной недостаточ­ности.

При развитии сердечной недоста­точности традиционно рекоменду­ются сердечные гликозиды (стро­фантин - внутривенно капельно 0,4-0,5 мл 0,05% раствора на 300 мл 5%раствора глюкозы) Однако сле­дует учесть, что при гипотиреозе (особенно при ГК) миокард гиперчувствителен к сердечным гликози-дам и могут легко развиться явления гликозидной интоксикации.

Устранение гипотермии

Прогрессирующее снижение тем­пературы тела значительно ухудша­ет прогноз. Для согревания больного необходимо укутать одеялами, а также медленно повышать комнат­ную температуру (на 1°С в час, но не выше 25°С). Активное согревание больного грелками не рекомендует­ся, потому что при этом происходит периферическая вазодилатация, что ухудшает кровоток во внутренних органах и вызывает развитие кол­лапса. В дальнейшем по мере прояв­ления эффекта тиреоидных гормо­нов температура тела постепенно повышается.

Общие симптомы

Усталость, утомляемость, слабость

Увеличение массы тела, зябкость

Сердечно-сосудистые симптомы

Синусовая брадикардия

Сердечная недостаточность

Кардиомегалия

Перикардит

Артериальная гипотония

или парадоксальная гипертония

Органы дыхания

Дыхательная недостаточность,

гиперкапния

Кожа и ее производные

Сухость кожи, выпадение волос

Утолщение ногтей

Выпадение латеральных частей бровей

Окраска кожи бледная

с желтоватым оттенком

Нервная система

Апатия, сонливость, нарушение

концентрации внимания

Ухудшение памяти

Депрессивные психозы

Ступор и кома

Гипорефлексия

Костно-мышечнэя система

Мышечная слабость

Мышечная атрофия

Нарушение скелетообразования у детей

Желудочно-кишечный тракт

Отсутствие аппетита

Запоры, мегаколон, илеус

Половые органы

У женщин: нарушение цикла по типу

аменореи или меноррагии

бесплодие

У мужчин: отсутствие либидо, снижение

потенции, гинекомастия

Обмен веществ

Снижение основного обмена

Увеличение массы тела, ожирение

Высокий холестерин, гипогликемия

Задержка жидкости с увеличением обьема

языка, отеки лица, особенно век

Лабораторные данные

Гипонатриемия

Анемия

Повышение уровня креатинкиназы

Щитовидная железа

Зоб или его отсутствие

 

Лекция № 5

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Доц. Камалов К.Г., ДГМУ

 

 Гипотиреозом называется симптомокомплекс изменений со стороны различных органов и систем, обусловленный снижени­ем уровня тиреоидных гормонов.

      Гипотиреоидная кома - это редкое, угрожающее жизни ос­ложнение гипотиреоза.

      Клинические симптомы гипо­тиреоза развиваются у больного с постепенным нарастанием. Наибо­лее часто гипотиреоз характерен для пациентов, оперированных на щитовидной железе (первичный послеоперационный гипотиреоз).

Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные не-тиреоидные заболевания, что связа­но с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефи­цита гормонов щитовидной железы.

 

     Очень часто проявления гипоти­реоза у пожилых людей рассматри­ваются врачом и пациентом как признаки нормального старения. Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, сниже­ние аппетита, слабость, деменция и др., аналогичны проявлениям про­цесса старения Типичные симпто­мы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, осталь­ные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде како­го-либо моносимптома.

Врач должен заподозрить нали­чие у пожилого больного синдром гипотиреоза и провести определе­ние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови в том слу­чае, если пациент имел какое-либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, ко­торые могут провоцировать разви­тие гипотиреоза. Кроме того, нали­чие запоров, резистентных к обыч­ному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции, должно быть причиной исключе­ния гипотиреоза у пожилого боль­ного.

Лабораторными параметра­ми для диагностики гипотиреоза являются определение базального  (не стимулированного) ТТГ и пока­зателей свободных Т₄, и Т₃. Нор­мальный базальный уровень ТТГ исключает гипотиреоз. При повышенном базальном ТТГ диаг­ноз подтверждают обнаружением пониженных концентраций сво­бодных Т₄ и Т₃.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома (ГК) - это редкое, угрожающее жизни ослож­нение гипотиреоза. В первую оче­редь развивается у пожилых паци­ентов долгое время не- или плохо леченных.

Разрешающими факторами являются тяжелые сопутствующие заболевания, операции, травмы. прием седативных препаратов и наркотиков, а также переохлажде­ние.

      Основу патогенеза ГК составля­ет альвеолярная гиповентиляция с последующей гипоксией жизненно важных органов, следствием чего является снижение температуры те­ла, брадикардия и гипогликемия. При несвоевременном оказании по­мощи возможен летальный исход. Летальность при ГК составляет от 60 до 90%.

У пациента усиливаются все сим­птомы гипотиреоза. Выражены сонливость, дезориентация, коматозное состояние. Температура тела снижена до 34-35°С, возникает бра­дикардия. Кожные покровы холод­ные, пастозные.

Основным симптомом ГК являет­ся снижение температуры тела. Ко­ма сопровождается прогрессирую­щими изменениями со стороны ЦНС, угнетением всех типов рефле­ксов. Изменения со стороны ЦНС ведут к нарастанию брадикардии, снижению артериального давления и гипогликемии.

Нарушения со стороны сердечно­сосудистой системы, развивающие­ся у больного с ГК, нередко являются причиной летального исхода. Пока­затели периферической гемодина­мики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормо­нов щитовидной железы. Гипотире­оз сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС). Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, обратима при до­стижении эутиреоза.

Другим эффектом при гипотире­озе является изменение общего периферического сопротивления со­судов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в опреде­ленной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии (АГ). Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением. У больных с гипотирео­зом и наличием АГ содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.

Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются: сниже­ние генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных кле­ток; снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.

Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшени­ем числа β-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий. Однако установ­лено, что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин. являясь в основном стимулятором адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий,

Гипотиреоз характеризуется снижением сократитель­ной способности миокарда, уменьшением фракции вы­броса, развитием сердечной недостаточности. Состоя­ние гипотиреоза также сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.

Лечение ГК

Основная задача лечения ГК - восстановление нор­мальных физиологических функций всех органов и сис­тем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения служит исчезновение клиниче­ских и лабораторных проявлений гипотиреоза.

Тяжесть и длительность гипотиреоза являются ос­новными критериями, определяющими тактику  врача в момент начала лечения.

Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше он не был ком­пенсирован, тем выше будет общая восприимчивость организма к тиреоидным гормонам, особенно это отно­сится к кардиомиоцитам.

Основные лечебные мероприятия при ГК

1. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин).

2. Применение глюкокортикоидов.

3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.

4. Устранение гипогликемии.

5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.

6. Устранение выраженной анемии.

7. Устранение гипотермии.

8.Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, кото­рые привели к развитию комы.

Лечение ГК проводится в специализированном реани­мационном отделении и направлено на повышение уровня тиреоидных гормонов, борьбу с гипотермией, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетатив­ных нарушений.

В основу лечения ГК положен принцип максимально­го введения тиреоидных гормонов, в первую очередь левотироксина, через зонд либо капельно, либо внутримы­шечными инъекциями.