Острые желудочные кровотечения

 

Существует мало пограничных вопросов, где взаимное понимание хирургов и терапевтов достигалось бы с таким трудом, как в проблеме лечения острых желудочных кровотечений. Разногласия касаются таких, казалось бы, неоспоримых данных, как смертность от профузных кровопотерь. Что может быть проще и убедительнее, чем подсчет числа умерших и выживших после тяжелых желудочных кровотечений?

Тем не менее статистики различных авторов чрезвычайно расходятся, а между тем в мотивировке и выборе активной или пассивной тактики лечения представители различных школ и взглядов базируются больше всего на статистике смертности. Оживленная, порой даже горячая литературная дискуссия ведется уже около 20 лет во всех странах.

Мы должны коснуться некоторых из опубликованных работ, дабы подчеркнуть причины разногласий и совершенно ясно высказать не только нашу точку зрения, но, главное, точно охарактеризовать тот контингент больных с профузными желудочными кровотечениями, о которых будет говориться ниже.

Дискуссия началась с того, что в период 1933–1935 гг. Финстерер и Гордон-Тейлор высказались за активное оперативное лечение. В ту же пору вопрос этот стоял главным в программе конгресса французских хирургов. Почти одновременно с этим появились первые публикации Мейленграхта из Копенгагена об обильном кормлении как методе лечения в самый разгар острого кровотечения. Будучи противоположными по своей тактике, точки зрения упомянутых хирургов и Мейленграхта были одинаково революционными при, казалось, установившихся консервативных взглядах, господствовавших среди терапевтов и большинства хирургов. Сам Мейленграхт в 1937 г. писал: «Итак, принципиально и практически мы делаем как раз противоположное тому, что мы делали прежде».

Вскоре с горячим возражением выступил Артур Херст и его единомышленник лондонский терапевт Райл. Оба энергично протестовали против активного вмешательства, будь то хирургическое или диететическое. Они заявляли, что в ряде статей, недавно появившихся в британских журналах, опасность кровотечений слишком преувеличена и что вообще больничные отчеты непригодны для правильных заключений. «Истинная смертность от язвенных кровотечений, — писали они, — может быть выявлена только по точным статистикам общей практики. Госпитальные статистики ошибочны, ибо только больных с наиболее серьезными кровотечениями направляют в больницы, а их тяжесть часто значительно углуб-. ляется возбуждением и беспокойством при транспортировке из дома».

«В нашей частной практике, — писали Херст и Райл, — мы никогда не видели оснований для пессимизма по поводу кровотечений, и мы знаем, что большинство терапевтов с обширным опытом разделяет этот оптимизм». Херст считал, что «1,5 % есть цифра смертности, ближайшая к истинной смертности от этой причины» на все 586 случаев язв, консультированных в New Lodge Clinic. Точно так же и Райл на 754 случая язв с 10 смертельными исходами от кровотечений исчислял смертность в 1,6 % на все кровоточившие язвы, в 2,6 % на все тяжелые кровотечения и в 0,5 % на все число язв. Эта низкая смертность заставила Херста и Райла настойчиво рекомендовать старые методы лечения: покой, голод, морфин, клизмы из солевого раствора, железо и энергично возражать против необоснованных новшеств, как-то: активное кормление, трансфузии крови, a тем более хирургические операции.

В том же 1937 г. Блекфорд (J. M. Blackford) из Сиэттля чрезвычайно ярко показал поразительную диспропорцию смертности от кровотечений в зависимости от различия статистических материалов, по которым отдельные авторы исчисляли процент смертности. Сам Блекфорд взял на себя труд составить три отдельных отчета: 1) по большому поликлиническому материалу, 2) по хирургическому отделению городской больницы и 3) по официальной городской статистике Сиэттля за те же два года. В поликлиниках отмечено 916 язв желудка на 65 000 больных, т. е. 1,4 %. Процент же смертельных кровотечений составляет только 0,1. «Эти данные, — писал Блекфорд, — объясняют факт, почему многие деятельные терапевты никогда не видали смертельных язвенных кровотечений и потому думают, что смертность должна быть очень низкой».

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.

Иные данные получаются, если взять статистику целого города. За два года среди 400 000 населения Сиэттля от осложнений язв желудка умерло 124 человека, из них 42 от кровотечений. Итак, смертность от язв желудка, исчислявшаяся 33 %, была вызвана кровотечениями. Если же взять больничный отчет Блекфорда, то из числа 36 поступивших с тяжелыми кровотечениями за те же годы умерло 6, т. е. 18 %.

Изучение других американских отчетов показало, что в больших больницах смертность при профузных кровотечениях колеблется в пределах 15–30 %.

Итак, в больницах смертность при тяжелых желудочных кровотечениях раз в десять выше той, которую представляют себе частнопрактикующие врачи или врачи поликлиники. Цифры эти довольно стабильны, если судить по работе Торстэда (М. Jordon Thorstad), давшего обзор 284 случаев, и по обширным литературным обзорам на основе 113 работ на эту тему.

Однако и в больничных отчетах неизбежно выявляется очень большая разница в смертности в зависимости от специального назначения учреждения. Одно дело диететические санатории, другое — общие городские больницы и третье — отделения для неотложной помощи. В первых опасные кровотечения являются редкими эпизодами, во вторых они встречаются довольно часто. В отделения неотложной хирургии поступают только больные с самыми тяжелыми кровотечениями.

Мейленграхт, удивляясь громадным колебаниям смертности у отдельных английских авторов и считая, что «трудно понять, как это получается», сам же находит и правильное объяснение: «сравнение со смертностью у других авторов сталкивается с теми трудностями, что материал неоднородный». И далее: «Возможно, что в некоторых местах все больные с желудочными кровотечениями так тщательно госпитализируются, что большинство легких больных поступает в больницу, и, наоборот, в других местах принимаются только больные с наиболее тяжелыми кровотечениями». Конечно, именно в этом и заключается вся разгадка. И в этом отношении материал самого Мейленграхта требует комментариев, чтобы понять его исключительно низкую смертность. Сам он пишет, что в Копенгагене почти во всех диагностируемых случаях больные госпитализируются. Нет сомнения, что при столь широкой госпитализации материал Мейленграхта сильно засорен случаями легких кровотечений, а также кровотечений неязвенного происхождения, т. е. дающих ничтожную смертность при любом методе лечения. На 412 кровотечений он отметил только 23 случая рака (5 смертей), 19 случаев варикозного расширения вен пищевода (тоже 5 смертей) и только 3 случая геморрагических диатезов. Все остальные 368 случаев кровавой рвоты или мелены Мейленграхт трактует как «чисто язвенные, т. е. исходящие из острых (эрозии) или хронических желудочно-дуоденальных язв».

Ниже мы вернемся к чрезвычайно важному вопросу о сравнительной частоте неязвенных кровотечений и сможем показать, что даже среди наиболее тяжелого контингента, доставляемого машинами скорой помоши в специальные больницы неотложной хирургии, число неязвенных кровотечений колеблется от 1/3 до 1/2. Здесь же приведу слова Мейленграхта, что «уверенные рентгеновские данные о язвах были получены в 30 %, сомнительные — в 33 %, в то время как в 37 % не оказалось никаких рентгеновских изменений». И далее: «Может быть, если бы вдаваться в подробности, а не ограничиться обычной схемой рентгенологического исследования, число положительных находок повысилось бы».

Может быть, только не очень значительно. Но чем более тонкое исследование будут проводить опытные специалисты, тем вернее, что они не найдут язв там, где их в действительности нет.

Нельзя причислить к язвенным каждое желудочное кровотечение, если исключается рак и цирроз печени. Нельзя исчислять риск для жизни среди больных, у которых и при широкой госпитализации окажется немало легких или умеренных кровотечений. И в этом отношении отчет Мейленграхта говорит сам за себя: только у половины больных с кровотечением гемоглобин упал ниже 50 %. Следовательно, в 2/3 его случаев были кровотечения умеренные или совсем незначительные.

Я с громадным интересом прочитал 5 из 8 известных мне работ Мейленграхта и считаю, что работы его имеют очень большой теоретический и практический интерес. В нашей клинике мы лечим по методу Мейленграхта всех больных с острыми желудочными кровотечениями, которые не подлежат операции (т. е. больше половины больных). Но это не значит, что метод Мейленграхта решает всю проблему лечения острых желудочных кровотечений. Этот метод при всех своих достоинствах требует некоторых оговорок, не говоря уже о тех излишествах и увлечениях, к которым он привел многочисленных последователей в различных странах.

Конечно, Мейленграхт не обязан отвечать за своих последователей. Вот, например, в том же самом Bisperjerg Hospital (Копенгаген), но из отделений, руководимых Хелгевендом (Helgevend) и Олессеном (Harold Olessen), дважды был опубликован обширный материал о лечении желудочных кровотечений. У них в первой серии из 421 больного умер 21, т. е. 4,9 %. При диететическом лечении по Мейленграхту на 288 больных умерло 7, т. е. 2,4 %. Успех очевидный, но авторы для большей убедительности предлагают перерасчет: «Если сбросить умерших от кровотечения в первые сутки, ибо у них не успел сказаться успех лечения по Мейленграхту, то смертность окажется лишь 1 %».

Если для правильного исчисления успехов диететического лечения по Мейленграхту действительно нужно исключить всех умерших в ранние сроки, то вряд ли такую скидку допустимо делать при оценке консервативного лечения в целом и при попытках определить истинный риск и опасность язвенных кровотечений как таковых. Совершенно очевидно, что в таких тяжелейших случаях, когда больные погибают в первые или вторые сутки от начала кровотечения, диететическое лечение или неприменимо, или безусловно потерпит неудачу. Итак, вот первая и главнейшая оговорка: больной умрет раньше, чем лечение успеет помочь.

Как мы увидим ниже, при тяжелых кровотечениях 3/4 из числа умерших погибают от первой геморрагии.

Заметим, что во многих местах метод Мейленграхта вульгаризируют и тем не столько повышают, сколько снижают его репутацию. Известен ряд авторов и учреждений, где «успехи» лечения по Мейленграхту публиковались на основании полутора десятков случаев, где за месяц лечения не производилось не только осциллометрических измерений, но даже определения содержания гемоглобина, очевидно, за ненадобностью, а эффект лечения определялся чувствительными химическими реакциями на примесь крови в кале. Разве можно на основании таких случаев, когда все больные выздоровели без операций и среди которых, возможно, больных с истинными язвами было меньшинство, повторяем, допустимо ли по таким данным отрицать надобность операций и даже трансфузий крови во всех случаях желудочных кровотечений как правило.

Еще за год до появления цитированной статьи Херста Гордон-Тейлор призывал терапевтов к теснейшему сотрудничеству в вопросе об острых кровотечениях, ибо открытая враждебность между медициной и хирургией принадлежит к прошедшим временам.

Мы в полной мере разделяем этот взгляд и искренне радуемся каждому успеху терапевтов, особенно в тех областях, в которых успехи хирургии столь еще незначительны, как это имеет место с острыми желудочными кровотечениями. Но успехи консервативного лечения должны быть реальными, объективными, а не призрачными или даже искусственными. Мы видели уже, как значительно отличаются впечатления общих врачей от истинной высокой смертности в больницах. Нельзя обойти молчанием одну недавнюю немецкую работу, где для защиты консервативного лечения автор допускает очень вольные калькуляции. Кальк (Kalk) отмечает, что довольно значительная смертность от кровотечений в его терапевтическом отделении объясняется «особой тяжестью материала в этом беднейшем районе Берлина, где истекшие годы безработицы и безвитаминное питание больше всего сказались на сопротивляемости организма больных». Но для того чтобы возражать против оперативного лечения и представить в возможно более выгодном свете исходы консервативного лечения, понадобилась особая интерпретация полученного процента смертности. Вот как это было сделано.

За 10 лет поступило 123 больных с профузными кровотечениями, из них умерло 16, т. е. 13 %. Кальк относит эти смертельные исходы не к 123 больным, принятым по поводу кровотечений, а к 514 больным с язвами, поступившим за эти же 10 лет. Тогда смертность составит лишь 3,1 %. Но и это много. Кальк усмотрел, что соотношение желудочных и дуоденальных язв у него 253:242, т. е. около 1:1. Эта пропорция невероятна и говорит о явном «недоборе» дуоденальных язв. Считая, что «не менее 2/3, т. е. 66 %, дуоденальных язв ускользнули от диагностики рентгенологов», Кальк предлагает внести эту поправку, а это снизит процент смертности до 1,5. А так как в больницы поступают только больные с наиболее тяжелыми язвами, то истинная смертность от кровотечений «наверняка лежит ниже 1 %».

Такова «калькуляция» Калька. Недурно?!

Далее, Кальк много раз пишет с восклицательными знаками «только о 3 смертях на 123 больших кровотечения у больных моложе 50 лет», так что в этом возрасте вопрос об операции даже не должен подниматься.

Эти сведения неверны. Всего было 123 больных с кровоточащими язвами: 99 желудочными и 24 дуоденальными. Из этого числа надо вычесть не только 13 стариков, умерших от кровотечения, но и всех выживших старше 50 лет. Тогда упомянутые три смерти придутся не на 123, а на гораздо меньшее число больных. Наконец, шесть раз Кальк пишет о 10 годах, в течение которых был собран материал, и повторно подчеркивает, что для такого большого периода полученная смертность от кровотечения невелика. И вдруг для иллюстрации возраста умерших от кровотечения он добавляет еще четыре смертельных исхода за 5 последних месяцев. Нам кажется, было бы гораздо правильнее уточнять и исправлять свою статистику этими вполне реальными данными, чем сомнительными надбавками каких-то 66 % язв, не распознанных рентгенологически. Это дало бы меньше повода для упреков статистике. Считая, что для пересмотра прежней консервативной тактики нет оснований, Кальк заканчивает свою статью уступкой: «Слава богу, в медицине не существует догмы».

Мы сочли совершенно необходимым привести столь противоречивые данные и точки зрения отдельных авторов, дабы показать, что многие даже весьма крупные статистики настолько отличаются по тяжести материала, что смертность в них тоже совершенно несравнима. А это, естественно, создает противоположное отношение в смысле лечебной тактики: одни могут спокойно выжидать самоизлечения больных, у которых в подавляющем большинстве случаев течение заболевания легкое или средней тяжести. Другие предпочтут помогать своим больным, восстанавливая их силы и потерянную кровь рациональным, но достаточным питанием и трансфузиями крови. Третьи — ив данном случае я говорю от своего имени, на основе своего тяжелейшего материала — имеют так много смертельных исходов при консервативной тактике, что вынуждены из года в год искать путей, чтобы спасать таких больных привычными средствами хирургического вмешательства.

Своеобразие нашего материала должно обеспечить снисходительную критику читателей.

 

* * *

 

Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.

Тогда он должен понять положение руководящего хирурга специального отделения неотложной хирургии, который идет в 30-й, в 40-й, наконец, в 50-й раз на аутопсию, чтобы на секции увидеть аррозированную артерию в центре значительной, но вполне допустимой для операции язвы.

Надо учесть и разницу в психологии в таких случаях у терапевта и хирурга. В самом деле, терапевт делает все от него зависящее в смысле режима и медицинских предписаний. И если больной все же погибает, то врач может спокойно сказать себе: «Feci quod potui». Упрек совести, который может промелькнуть, тотчас же будет заглушен собственным убеждением, что если бы передать такого больного хирургу, то он погиб бы еще вернее.

Иная психология у хирурга. Ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывами трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии, с 1,5–2 л крови в животе! А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают такую громадную операционную смертность? Разве необходимость операции как-либо оспаривается в этих случаях?

Или еще: разве есть принципиальные возражения против срочных операций при подозрении на разрывы a. meningea media, несмотря на то, что диагноз довольно труден, прогноз всегда сомнителен и имеется риск, что череп вскроют не на той стороне, где имеется гематома?

Почему же мы должны пассивно наблюдать, как умирают от кровотечения из язвы, когда остановка кровотечения — исконная задача хирургии, а сами операции на желудке — вполне законченная глава?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки положение хирурга довольно конфузное, ибо операция на слабом больном ограничивается эксплорацией.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаше всего технически очень трудна, а делать ее необходимо обязательно под местной анестезией. Смертность при этих операциях довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и пробовали искать компромиссные решения и чаще всего неудачно, как при всяких компромиссах. Приведем два примера, в которых альтернативы отражают точки зрения терапевтов и хирургов.

Терапевты предлагают передавать хирургам больных с острым кровотечением только при безуспешности консервативного лечения, т. е. больных в плохом состоянии. Хирурги получают отличные результаты при ранних операциях и весьма плохие — в запушенных случаях. Или еще: терапевты склонны направлять на операцию стариков, у которых сосуды потеряли эластичность и контрактильность, что ухудшает прогноз. Хирурги, конечно, предпочитают оперировать более молодых, у которых операционный риск меньше, и, естественно, уклоняются оперировать стариков с глубокой острой анемией. Как же договориться? Мы предлагаем следующее.

Поскольку еще не найдено вполне удовлетворительного решения проблемы для всех случаев острых кровотечений и во всех фазах анемии и так как совершенно нельзя предугадать, чем закончится каждый данный случай, т. е. спонтанным выздоровлением или смертью, надо постараться решить проблему хотя бы частично, но наилучшим образом это значит, что надо лечить консервативными методами, всех больных, у которых кровотечение неязвенного происхождения, следовательно, где хирургу и делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последних твердо установлен. Это решит выбор лечения для большего или меньшего числа случаев, в зависимости от состава больных в том или ином больничном учреждении. А следовательно, в зависимости от. специального назначения учреждения останется большая или меньшая группа больных, не подходящих к двум, уже отобранным для консервативного или хирургического лечения. Как быть с ними?

Вопрос нужно решать строго индивидуально в отношении каждого больного, сообразуясь при этом с ресурсами и возможностями учреждения. Если диагноз язвы не установлен, то нужно выяснить, насколько вероятно такое предположение. Кроме того, каков возраст больного и соответствует ли его возрасту общий вид и состояние? Лично нас соблазняет операция, если больной выглядит моложе своих лет, и, наоборот, особенно пугает, если больной средних лет выглядит стариком. Далее следует взвесить, сколько времени продолжается кровотечение. Каков уровень гемоглобина и кровяное давление, т. е. каков операционный риск? Имеется ли неограниченное количество крови для больших отдельных или капельных трансфузий после операции?

Наконец, кто будет делать предстоящую операцию? Вопрос, который не стоит так остро ни в каком другом разделе желудочной хирургии. Надо помнить, что очень часто хирург встретится с самыми высокими язвами малой кривизны или задней стенки, неподвижными и пенетрирующими в печень или же это окажется труднейшая для операции, низко расположенная язва медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с глубокой нишей, проникающей в головку поджелудочной железы. В обоих случаях чрезвычайные трудности усугубляются невозможностью опорожнить желудок, переполненный, кровяными сгустками, которые нельзя отсосать никакими аспираторами.

Все перечисленные выше соображения и оговорки обычно сочетаются друг с другом, создавая весьма причудливые комбинации, к тому же нестойкие, ибо при нарастающем или часто повторяющемся кровотечении главный фактор — общее состояние больного, а следовательно, операционный риск меняется несколько раз в день, то резко ухудшаясь, то улучшаясь, например, после трансфузий крови. Каждый отдельный случай приходится рассматривать строго индивидуально и на каждый данный момент.

Конечно, мы не пытаемся разбирать здесь показания и противопоказания к операции при каждой из многочисленных возможных комбинаций. Приведем только некоторые наблюдения из многолетнего опыта на очень тяжелом материале Института имени Склифосовского.

Частота истинных язв при острых желудочных кровотечениях — вопрос первостепенный и в то же время очень трудный. Надо исключить не только рак и полипы желудка, геморрагические гастриты и множественные острые поверхностные язвы, но и ряд внежелудочных заболеваний и источников кровотечений: варикозные вены пищевода, кровотечения из аорты вследствие аневризм или раковых изъязвлений, венозный застой при циррозах печени, болезни крови (гемофилия, болезнь Банти, Верльгофа, лейкемия и особенно трудно диагностируемые случаи так называемых эссенциальных тромбоцитопений).

Многие из этих форм не имеют ярких, убедительных симптомов; трудности бывают иногда очень велики. Упомянем только, что и при узурах аневризм аорты смерть нередко наступает только от третьего-четвертого кровотечения в течение 1–3 суток, причем ставится диагноз кровоточащей язвы. Мы видели около двух десятков таких случаев и несколько раз с трудом избегали ошибки, причем двое таких больных умерли на операционном столе в момент подготовки к операции.

Нам известны случаи, когда на основании ошибочного диагноза оперировали больных, извергавших с рвотой проглоченную в громадном количестве кровь из туберкулезных легочных каверн.

Надо признаться, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза. Тем более надо настойчиво и тщательно проводить такой расспрос.

Финстерер писал, что только 10 % обильных желудочных кровотечений вызываются иными причинами, чем язва. Непонятно, чем такая пропорция может быть обусловлена. Дональд Бальфур указывает процент неязвенных кровотечений, равный 20–25. Аллен по сводке, охватывающей 2031 случай желудочно-дуоденальных кровотечений, установил, что в 41 % источником были дуоденальные язвы, в 20 % — рак желудка, в 18 % — язвы желудка, в 3 % — пептические язвы соустья, в 16 % —варикозные вены пищевода при циррозах печени, в 2 % причина осталась неразгаданной.

Таблица 10 Соотношение язвенных и неязвенных кровотечений

 

При нашей хирургической активности в отношении острых кровотечений было чрезвычайно важно не ошибиться в диагнозе и выяснить правильное соотношение различных видов и источников кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, доставленных в Институт имени Склифосовского скорой помощью. Мы использовали все доступные нам диагностические средства. Если больного не оперировали, то по миновании острого кровотечения его исследовали наши очень опытные рентгенологи. В табл. 10 представлены наши данные за довольно длительный период наблюдений.

Мы видим, что даже на тяжелейшем материале Института имени Склифосовского около 1/3 поступающих с острыми кровотечениями не имеет язв. Заметим, что в терапевтической клинике покойного проф. А. Н. Крюкова на 105 случаев в 1933–1935 гг., когда там специально занимались дифференциальной диагностикой таких случаев, число неязвенных кровотечений достигло почти половины (47,5 %).

Данные за военные годы (1943–1946) указывают на изменение этого соотношения в сторону увеличения язвенных кровотечений (86,3 %). Увеличение общего количества язвенных больных, большая частота язв сказались и на увеличении частоты кровотечений.

Надо думать, что в больницах общего типа процент неязвенных кровотечений может оказаться еще более значительным.

Переходим к рассмотрению некоторых общих данных.

По вопросу о частоте язвенных кровотечений у больных обоего пола наши данные за 10 лет (1933–1942) выражаются в следующих цифрах (табл. 11.).

Таблица 11  Острые желудочные кровотечения

 

	1933 г.	1934 г.	1935 г.	1936 г.	1937 г.	1938 г.	1939 г.	1940 г.	1941 г.	1942 г.	Всего
Мужчины	44	33	30	25	9	22	11	17	27	30	248 (85 %)
Женщины	3	9	8	2	7	3	2	2	4	4	44 (15 %)

С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.

По сводке Борера, составленной из 107 ответов на его анкету (1941), на 548 желудочно-дуоденальных кровотечений 466 были у мужчин, среди которых смертность составила 19,5 %, и 82 — у женщин, из которых умерло 14 %. Любопытно, что пропорция эта очень точно сохраняется и в отчетных данных муниципальных статистик. Так, уже упоминавшийся Блекфорд, продолжив свои исследования по Сиэттлю до 1941 г., смог отобрать 151 случай смерти вследствие язвенных кровотечений. Мужчин среди умерших было 120, т. е. 79 %, а женщин — 31, т. е. 21 %.

 

Локализация

 

По своей локализации кровоточащие язвы резко отличаются от того, что мы обычно наблюдаем в хронических случаях, а тем более при прободных язвах. Если в хронических случаях одна желудочная язва приходится на 3–4 дуоденальные, а при прободных язвах одна желудочная на 9 дуоденальных, то при профузных кровотечениях мы встречали желудочных язв даже больше, чем дуоденальных. Это видно из следующей таблицы, куда включены только случаи, точно проверенные при операциях (табл. 12).

Таблица 12  Локализация кровоточащих язв, проверенная при операциях

 

	1933 г.	1934 г.	1935 г.	1936 г.	1937 г.	1938 г.	1939 г.	1940 г.	1941 г.	1942 г.	Всего за 1933–1942 гг.
Язвы желудка	31	23	20	11	11	13	6	6	12	26	159 (54,5 %)
Язвы двенадцатиперстной кишки	16	19	18	16	5	12	7	13	19	8	133 (45,5 %)

Этим нашим данным противоречат сведения сводной статистики Борера, который на анкетном материале в 548 случаев острых кровотечений выделяет желудочных язв 150, т. е. только 27 %, а дуоденальных — 398, т. е. 73 %. В другой своей сводке, касающейся 1008 желудочно-дуоденальных кровотечений на материале 7 крупных больниц, Борер приводит еще меньший процент желудочных локализаций язв, а именно: язва была расположена в желудке в 174 случаях, т. е. только в 17 %; в двенадцатиперстной кишке — в 799, т. е. почти в 80 %; в 35 случаях кровотечение было из пептических язв соустья. Что касается этой второй сводки, то Борер ее сам выделяет «ввиду недостаточной полноты анкетных сведений». Укажем только, что и первая сводка Борера составлена целиком из случаев, в которых применялось консервативное лечение, т. е. не проверенных при операции, как было с нашим материалом.

Некоторые сведения о кровоточивости язв обеих локализаций можно заимствовать из доклада Уолтерса (Waltman Walters), сделанного на заседании Американской ассоциации хирургов (28–30/IV 1941 г.) по материалу клиник Мейо. За 1932–1936 гг. на 99 оперированных дуоденальных язв были 42 кровоточащие, а из 138 дуоденальных язв, оперированных в 1940 г., кровоточило 73, т. е. 52 %. В первой серии желудочные язвы кровоточили в 25 из 114 случаев, т. е. в 21,9 %. В отчете 1940 г. эта пропорция сохранилась: 17 кровоточащих на 82 оперированные желудочные язвы, т. е. 20,7 %. Однако, как указывал докладчик, все эти кровотечения были хронические, т. е. больных оперировали с выбором, учитывая всю совокупность показаний к операциям.

Повторяем, наши данные точно проверяются при операциях, а указанное выше соотношение сохранилось и в последней большой серии, подсчитанной Б. С. Розановым. Приведем эти цифры (табл. 13, 13а).

За 1948–1953 гг. на 191 операцию по поводу профузных кровотечений у 89 больных (46,6 %) была обнаружена желудочная язва, у 102 (53,4 %) — дуоденальная, материал отличается от предыдущих лет — больше дуоденальных кровотечений, чем в предыдущие годы.

Таблица 13  1943 — июнь 1946 г.

 

	Число больных	Язва желудка	Язва двенадцатиперстной кишки	Язва отсутствовала
Оперировано	232	140 (60 %)	86 (38 %)	6
Не оперировано	126	47	36	43
Всего	358	187 (52,2 %)	122 (31,6 %)	44

Таблица 13а  1948–1953 гг.

 

	Язвы желудка	Язвы двенадцатиперстной кишки
Число оперированных больных	89 (46,6 %)	102 (53,4 %)

Таковы пропорциональные соотношения на нашем материале, которые на протяжении 10 с лишним лет оставались неизменными. Замечу, что цифры эти очень близки к тем абсолютно точным данным, которые Блекфорд приводит по материалам 75 аутопсий умерших от язвенных кровотечений, где желудочных язв оказалось 46, т. е. 64 %, а дуоденальных — 26, т. е. 36 %.

Возрастной фактор. Именно возрастной признак был выдвинут за последние годы на первое место среди факторов, более всего предопределяющих собой исход язвенного кровотечения. Поэтому необходимо остановиться на нем более подробно.

На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.

На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.

Избежать повышения давления изнутри можно тем, что все трансфузии крови будут делать или капельным методом, или небольшими дробными порциями и очень медленно. Эти же трансфузии крови могут, вероятно, несколько повысить свертываемость крови больного. С этой целью назначаются хлористый кальций и витамины.

Единственно, что остается совершенно вне нашего влияния, это сократительная способность самой сосудистой стенки. Применять адреналин или питуитрин рискованно, ибо вслед за кратковременным спазмом сосудов последует непременно продолжительный период пареза, который может оказаться роковым. Таким образом, степень сократимости аррозированного сосуда всецело зависит от эластичности сосудистой стенки. А последняя, как известно, тем лучше, чем менее выражены явления склероза, т. е. чем моложе больной. Поэтому естественно ожидать, что молодые больные смогут не только легче переносить большие кровопотери, но, главное, у них больше шансов на самопроизвольную остановку кровотечения вследствие отличной сократимости мягких, эластичных сосудов. И, напротив, старикам не только труднее переносить острые глубокие анемии, но страшнее всего то, что склеротические жесткие сосуды не смогут сократиться и тем способствовать остановке кровотечения. Итак, чем старше больной, тем серьезнее риск, что кровотечение не сможет остановиться самостоятельно. И, наоборот, чем моложе больной, тем вернее, что кровотечение даже из крупного сосуда прекратится самопроизвольно. Цитируя выше исчисления Калька, мы видели, что он стремился придать возрастному фактору большое значение в судьбе больных и проводил границу критического возраста на пятидесятом году жизни. Посмотрим, каковы данные других авторов.

Начнем с чрезвычайно интересных материалов Блекфорда о смертности по городу Сиэттлю. В 1942 г. он изучил 33 987 удостоверений о смерти за 7 лет в городе, где по официальной статистике на 1940 г. числилось 268 302 жителя. Он отобрал 151 случай смерти от язвенных кровотечений, составлявших от 17 до 27 случаев ежегодно. Расположив все эти смерти на диаграмме по десятилетиям человеческой жизни, он получил две нижеследующие кривые, из которых на нижней изображена смертность от язвенных кровотечений в единицах, а на верхней — общая смертность за тот же срок в тысячах (рис. 41).

 

Рис. 41. Распределение 151 случая со смертельным исходом, вызванным язвенными кровотечениями, по десятилетиям жизни и сравнительная кривая общей смертности (г. Сиэттль, 1935–1941).

 

Мы видим, что из 151 больного, умершего от язвенных кровотечений, только один умер в возрасте между 20 и 30 годами и еще один между 30 и 40 годами; 15 человек умерли между 40 и 50 годами, т. е. в возрасте до 50 лет было 17 смертельных исходов. Зато с этого момента (с 45 лет) начинается чрезвычайно крутой подъем смертности от язвенных кровотечений, которая за два следующих десятилетия составляет 2/3 общей смертности. Наибольшее количество смертельных исходов от кровотечений наблюдается в возрасте 50–60 лет. Кривая общей смертности по городам дает наивысший подъем после 70 лет.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 116 человек, т. е. 77 %, умерли от первого кровотечения; у остальных 35 больных кровотечение было повторным.

Интересно, что у 87 больных, т. е. у 60 %, смертельное кровотечение из язвы возникло в активной фазе болезни, а 56 человек, т. е. 40 % погибли от кровотечений из язв, находившихся в периоде затишья.

117 человек умерли в больницах, остальные 34 — дома, в том числе 19 человек старше 70 лет. Видимо, в семьях не спешат везти дедушек и бабушек в таком возрасте в больницы, меланхолически заключает Блекфорд.

Интересны расчеты, сделан<