ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Практическое руководство

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

(Сестринская помощь при нарушениях здоровья)

 

 

специальность

060501 «Сестринское дело»

II курс IV семестр

 

 

Рассмотрено Утверждаю

Председатель ЦК Исполняющий обязанности

«Сестринское дело» Зам. директора по УМР

_________ Матвиенко Л.Д. _________ Ильина Г.С.

«___»___________2015г. «___»___________2015г.

 

 

Согласовано

Заведующий отделом по

методической работе

_____________ Газиянц Е.С.

«___»___________2015г.

 

 

 

 

Перечень ТЕХНОЛОГИЙ

 

№	НАИМЕНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ	ПЗ	УП	ПП
1.	Технология сбора эпидемиологического анамнеза.
2.	Технология дробного введения сывороток по Безредко.
3.	Технология транспортировки и хранения иммунных препаратов.
4.	Технология текущей дезинфекции при вирусных гепатитах. (приказ №408).
5.	Технология забора материала из носа, носоглотки и зева на бакпосев.
6.	Технология надевания и снятия противочумного костюма.
7.	Технология экстренной активно-пассивной профилактики столбняка.
8.	Технология оказания помощи пациентам, укушенными животными.
9.	Технология составления профилактической беседы с населением.
		Технология заполнения карты экстренного извещения об инфекционном заболевании.
		Технология постановки внутрикожной-аллергической пробы.
		Технология приготовления мазка и толстой капли крови.
		Технология забора и доставки крови на серологическое исследование.
		Технология забора и посева крови на гемокультуру.
		Технология забора кала на бактериологическое исследование.
		Технология проведения пероральной регидратации.
		Технология забора желчи на бактериологическое исследование.
		Технология подготовки больного и инструментария к ректороманоскопии.
		Технология забора промывных вод на бакпосев.
		Технология подготовки больного и инструментария к люмбальной пункции.
		Технология пальпации лимфоузлов.
		Технология забора мочи на бактериологическое исследование.

 

№1

ТЕХНОЛОГИЯ СборА эпидемиологического анамнеза.

Цели исследования:

- выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма;

- выявить контактных лиц и установить медицинское наблюдение;

- определить характер противоэпидемических мероприятий в очаге;

- правильно организовать эвакуацию больных санитарным транспортом.

План сбора эпиданамнеза.

ВНИМАНИЕ! Учитывать принадлежность предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательные, трансмиссивные, наружных покровов, антропонозы, зоонозы и др.), данные профессионального и географического анамнеза, сезонность, особенности сложившейся эпидситуации.

1. Наличие контакта с инфекционными больными - кто болел, когда, какой был контакт с этим больным.

2. Наличие контакта с животными - больное, здоровое, уход за животными, участие в охоте, укусы, нанесение царапин, ослюнение, снятие шкурок, доступ грызунов к пищевым продуктам.

3. Пребывание в дороге в эндемичных районах, за границей (где, продолжительность).

4. Пищевой анамнез - перечень блюд, употреблявшихся в течение суток, их свежесть, давность приобретения, условия хранения, органолептические свойства, кто еще употреблял, их состояние здоровья, место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (с рынка, из магазина).

5. Водный анамнез - употребление не кипяченой воды (уточнить место забора воды), пребывание на реках, стоячих водоемах, рыбалка, купание.

6. Обратить внимание на соблюдение больным личной гигиены - частота посещения бани, смена нательного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей, наличие на коже повреждений, ссадин, ранений, царапин.

7. Характер работы больного и производственные вредности - парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, медработник, воспитатель ДДУ и т.д. Для детей указать номер ДДУ, школы, место учебы, для военнослужащих номер воинской части.

8. Наличие инвазивных медицинских и немедицинских манипуляций - введение наркотиков, татуировки, обряды, в том числе переливания донорской крови, плазмы, эритроцитарной массы в течение 6 месяцев до заболевания.

9. Гомосексуальные половые контакты, кожно-венерологические заболевания, множественные половые контакты.

10. Наличие укусов кровососущих насекомых (комары, блохи, клещи, москиты и т.д.).

11. Выяснить иммунологические данные: сделанные проф.прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки), введение лечебных сывороток и гамма-глобулинов, перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

№2

ТЕХНОЛОГИЯ ДробноГО введение лечебных сывороток по Безредко.

Показания: экстренная специфическая профилактика и лечение столбняка, ботулизма, сибирской язвы, дифтерии.

Противопоказания: положительная внутрикожная проба, анафилактическая реакция на подкожное введение.

Оснащение: шприц с делением 0, 1 мл и тонкая игла, спирт, вата, почкообразный лоток, прозрачная линейка, сыворотка в разведении 1:100(ампула маркирована красным цветом), неразведенная (лечебная) сыворотка (ампула маркирована синим или черным цветом).

Выполнение

1. Перед введением сыворотки медсестра должна выяснить у больного, не вводилась ли ему ранее сыворотка, не страдает ли он аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.).

2. Перед введением сывороточных препаратов ампула тщательно осматривается. Мутные сыворотки или сыворотки с неразбивающимся осадком и посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки, с истекшим сроком годности не используются.

3. Перед введением сыворотка подогревается до 37⁰ С в теплой воде при температуре более 37⁰ С. Конец ампулы обтирается стерильной ватой, смоченной спиртом, наждаком делается надрез, после чего верхняя часть ампулы вторично протирается и отламывается.

4. Вскрытая ампула накрывается стерильной салфеткой. Введение сыворотки обязательно проводится под наблюдением врача.

5. В обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

6. Для постановки внутрикожной пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильный шприц с делением 0, 1 мл и тонкую иглу.

7. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0, 1 мл.

8. Учет реакции проводится через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1 см. Пробу считают положительной, если отек или покраснение

достигают в диаметре 1 см и более.

9. При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно в объеме 0, 1мл из ампулы маркированной синим цветом.

10. При отсутствии реакции через 30 минут вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки.

11. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.

12. При положительной внутрикожной пробе сыворотку могут вводить по жизненно важным показаниям с особыми предосторожностями:

- Ввести 30 мл преднизолона внутримышечно.

- Ввести подкожно разведенную 1:100 сыворотку в дозах 0, 5; 2 и 5 мл с интервалом в 20 минут.

13. При отсутствии реакции на разведенную сыворотку вводят подкожно 0, 1 мл неразведенной сыворотки.

14. Через 30 минут при отсутствии реакции - остальную дозу в/м.

Окончание

Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля срока годности, названия института, изготовившего препарат.

Анафилактический шок. Реакция немедленного типа.

Механизм развития шока.

1. Образование иммунных комплексов.

2. Фиксация на клеточных структурах.

3. Высвобождение биологически активных соединений.

4. Сосудистый паралич.

5. Спазм гладкой мускулатуры ряда органов.

6. Повышение проницаемости стенок сосудов.

7. Уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выброса.

8. Развитие осложнений (отек мозга, легких, ДВС-синдром, почечная недостаточность).

Первая доврачебная помощь.

1. Немедленно прекратить введение препарата, уложить больного на кушетку (голова ниже ног, голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить зубные протезы (если они есть)).

2. Если антигенный материал введен в конечность, наложить жгут выше места инъекции на 15 минут.

3. К месту инъекции приложить пузырь со льдом на 10-15 минут.

4. Обколоть место инъекции 0, 3-0, 5 мл 0, 1% раствора адреналина с 4, 5 мл физ.раствора.

5. В конечность, свободную от жгута ввести 0, 3-0, 5 мл 0, 1% раствора адреналина подкожно.

6. Срочно вызвать врача и реанимационную бригаду.

 

№3

Организационная работа.

Оснащение прививочного (процедурного) кабинета бытовым холодильником и постоянный контроль температурного режима его работы.

Оснащение: образцы вакцин, иммуноглобулинов, термометр, холодильник.

Этапы выполнения:

1. Транспортировка от завода-изготовителя до прививочного пункта осуществляется на основе системы "холодовой цепи" - системы мероприятий, обеспечивающих необходимую температуру вакцины во время транспортировки и хранения.

2. Хранение вакцин в медицинском учреждении осуществляется в бытовом холодильнике. Перед загрузкой холодильника необходимо убедиться в целостности коробок, проверить срок годности.

Загрузка холодильника:

- Морозильная камера - пакеты со льдом, кубики льда.

- Верхняя полочка основного отделения - полиомиелитная, коревая.

- Средняя полочка - БЦЖ, АКДС, АС, АДС, АДС-М, АД, растворитель.

- Нижняя полочка - бутылки с водой.

- Между рядами коробок вакцин оставляют промежуток 1-2 см.

- Разные виды вакцин четко разграничивают.

- Вновь поступившую вакцину помещают в холодильнике справа.

- При необходимости берут вакцину, находящуюся слева.

- "Просроченные" вакцины в холодильнике не хранят.

- На дверные полки вакцины ставить нельзя.

Старайтесь не открывать дверь холодильника чаще, чем 3 раза в день.

Проверяйте температуру в основном отделении 2 раза в день.

Оптимальная температура основного отделения 0-8 градусов Цельсия.

Размораживайте, если толщина льда более 0, 5 см.

3. Сплошной контроль физических свойств вакцин перед их введением.

1. Целостность коробки.

2. Соответствие этикетки и маркировки ампул.

3. Срок годности.

4. Обнаружение разбитых ампул и микротрещин.

5. Обнаружение включений (волос, нить и др.).

6. Сравнить описание физических свойств вакцины, данное в инструкции по применению с физическими свойствами данной вакцины.

7. Проверить АКДС и АС-анатоксин на замораживание.

Тест встряхивания (шейк тест):

- взболтайте флаконы с вакцинами

- тщательно осмотрите содержимое

- оставьте вакцины рядом на 15-20 минут

- вновь исследуйте содержимое.

Скорость оседания вакцин, подвергшихся замораживанию, после встряхивания больше, осадок густой, надосадочная жидкость чистая.

4. Уничтожение неиспользованных вакцин:

- Остатки инактивированных, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин и иммуноглобулинов не подлежат какой-либо обработке.

- Ампулы остальных живых бактериальных и вирусных вакцин кипятят в течении часа (сибиреязвенную - 2 часа) или заливают 3% раствором хлорамина или автоклавируют.

Окончание.

Пациенту сообщить возможные реакции на прививку, правила поведения (не мочить, не смазывать, не расчесывать), указать дату следующей вакцинации, ревакцинации, оформить карту профилактических прививок и процедурный журнал.

Инфекционная безопасность:

1. Ватные шарики с кровью замочите в дез. растворе.

2. Поместите иглу в иглоотсекатель.

3. Поместите шприц в емкость с дез. раствором.

4. Замочите лоток в емкость с дез. раствором.

5. Снимите и замочите перчатки в дез.растворе.

6. Обработайте руки на гигиеническом уровне, осушите индивидуальным полотенцем.

 

ПРИМЕЧАНИЕ! Для дезинфекции используются дез.средства: лизафин, мистраль, самаровка, нейтральный анолит и др.. Концентрация и экспозиция зависит от используемого дез.средства согласно инструкции по применению.

 

№4

Порядок выполнения.

1. Моем руки на гигиеническом уровне, одеваем маску, перчатки.

2. После дезинфекции поверхности кожи спиртовой салфеткой для инъекций (средняя часть ладонной поверхности предплечья), иглу вводят в толщу кожи параллельно ее поверхности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшой, беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек ("пуговка"), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10-15 минут.

3. Внутрикожная аллергическая проба у больного сенсибилизированного к данному виду микробов или токсинов, оценивается через 24 и 48 часов после введения аллергена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии.

4. Реакции делятся на:

- резко положительные - повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см;

- положительную - общая реакция отсутствует, диаметр инфильтрата 3-6 мм;

- слабо положительную - диаметр инфильтрата 1-3 мм;

- сомнительную - диаметр инфильтрата менее 1 мм.

5. Реакция считается отрицательной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исчезает через 1-3 часа.

6. Пробы становятся положительными одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше.

7. Положительные в/к пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционными заболеваниями и у привитых.

8. После введения аллергена предупредить пациента о том, что нельзя мочить, смазывать, бинтовать, греть место инъекции.

9. Точно указать дату и час прибытия для контроля и учета реакции.

 

№12

Приготовление мазка крови.

1. Выполнить пункты 1-5 предыдущей манипуляции.

2. Капля крови на предметном стекле должна быть не более 2-3 мм в диаметре.

3. Предметное, шлифованное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. Для приготовления мазка шлифованное стекло ставят под углом 45 градусов и продвигают до соприкосновения с каплей.

4. Когда кровь равномерно распределится между стеклами, быстрым движением делают мазок. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до краев предметного стекла.

5. По окончании манипуляции вату, перчатки, скарификатор поместить в дезраствор.

 

№13

Выполнение

Подготовка больного

За 2-3 дня до обследования исключить из пищевого рациона продукты, вызывающие метеоризм: капусту, картофель, цельное молоко.

Накануне исследования больному дают атропин в каплях(10 капель 0, 1% раствора), на ночь накануне зондирования укладывают теплую грелку на область правого подреберья, при необходимости подготавливают кишечник (запоры, вздутие кишечника).

Выполнение

1. Объяснить пациенту ход процедуры.

2. Вымыть руки на гигиеническом уровне, одеть перчатки.

3. Усадить пациента, и ввести дуоденальный зонд. Когда 1-я метка окажется у зубов, продвиньте зонд еще на 10-15 см, присоедините к зонду шприц. Если при аспирации в шприц поступает мутноватая жидкость желтого цвета с кислой реакцией, значит олива в желудке. Пациент заглатывает зонд до 2-й метки (лучше, если в это время он будет медленно ходить), затем уложить его на кушетку на правый бок, под который подкладывают мягкий валик, под область желчного пузыря подкладывают грелку и предлагают пациенту медленно заглатывать зонд до 3-й метки.

4. При переходе оливы из желудка в 12-перстную кишку в пробирку поступает желтая жидкость - дуоденальная желчь, порция А. В стерильную пробирку отбирают не менее 5 мл желчи. Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом. Пробирку наполняют непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца.

5. Затем получают пузырную желчь. Предварительно, через зонд, шприцем Жане вводят 50 мл теплого 25%-ного раствора сульфата магния, затем пережимают зонд зажимом. Через 15 минут опускают зонд в пробирку и снимают зажим - поступает густая, темно-оливкового цвета жидкость - желчь, порция В. 1-2 мл желчи не используют для бак. исследования, последующую порцию собирают в стерильную пробирку аналогично порции А, не менее 5 мл. Отделение порции В регистрируют в течение последующих 30-40 минут, затем в течение 30 минут регистрируют выделение порции С (прозрачная, золотисто-желтого цвета). 5 мл отбирают на бак. исследование после предварительной обработки зонда.

6. Извлекают зонд и погружают в дез. раствор.

7. Снимают перчатки, подписывают пробирки (А, В, С), выписывают направление в баклабораторию. Пробирки помещают в штатив, штатив в бикс для доставки инфицированного материала. Доставка в течение 2-х ч.

 

№18

ТЕХНОЛОГИЯ ПодготовкИ больного и инструментария к ректороманоскопии.

Показания: осмотр прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел, для взятия мазков, иссечения кусочка слизистой оболочки для гистологического исследования, для выполнения лечебных процедур (смазывание слизистой, удаление инородных тел).

Противопоказания: общее тяжелое состояние, острый инфаркт миокарда, инсульт, психические расстройства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные и нагноительные процессы в области заднего прохода.

Оснащение: ректоскоп, вазелин, перчатки, дез. средства.

Подготовка инструментария:

Ректоскопический набор состоит из трех никелированных трубок длиной 20, 25, 30 см, диаметром 2 см, а также трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проводник-ламподержатель соответствующей длины в конец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держатель, в которой при помощи резьбового замка закрепляется одна из смотровых трубок.

Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввинчивается ламподержатель. На головке-держателе расположена втулка, которая служит для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник ввинчивается в гнездо ламподержателя соединенного с ручкой ректоскопа, через которую проходит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электросетью. На ручке ректоскопа есть выключатель.

Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем конце которого имеется олива с вырезом для ламподержателя. Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружной поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется резиновая трубка от груши баллона для нагнетания воздуха. В набор входят также окуляр и увеличительная лупа.

При подготовке ректоскопа стерилизуют только трубки и головки ректоскопа, остальные части протирают спиртом.

Подготовка больного:

Две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клизмы утром с перерывом 30 минут и введением газоотводной трубки. Положение больного - коленно-локтевое или в положении лежа на боку с приподнятым тазом и приведенными к животу ногами.

Окончание:

1. Больного проводить в палату.

2. Погрузить тубус и мандрен в дез.раствор.

3. Остальные части ректоскопа двукратно протереть дез. раствором.

Прибор хранить в коробке.

ПРИМЕЧАНИЕ! Для дезинфекции используются дез.средства: лизафин, мистраль, самаровка, нейтральный анолит и др.. Концентрация и экспозиция зависит от используемого дез.средства согласно инструкции по применению.

 

№19

Окончание процедуры.

1. По окончании процедуры отсоединить воронку, вывести зонд из желудка, погрузить в дез. раствор.

2. Доставить пациента к постели и помочь ему лечь.

№ 20

ТЕХНОЛОГИЯ Подготовки больного и инструментария к люмбальной пункции.

Показания: заболевания мозга и его оболочек инфекционного происхождения (менингококковая инфекция, туберкулез) и неинфекционного (субарахноидальные кровоизлияния) в диагностических и лечебных целях.

Клинический анализ ликвора предполагает изучение физических свойств, проведение микроскопического, химического, бактериоскопического исследований, поэтому необходимы 7-10 мл спинномозговой жидкости.

Противопоказания: резко выраженная гипертоническая болезнь или атеросклероз, свежее оболочечное или мозговое кровоизлияние (по жизненно важным показаниям с большой осторожностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие).

Оснащение: Стандартная игла 20-го калибра с мандреном, лоток, йодонат, стерильные салфетки, вата, спирт, штатив с пробирками (сухие), не менее 4-х пробирок, из них одна пробирка с пробкой для сбора ликвора на бакпосев, 0, 5% раствор новокаина, стерильный шприц, палочки с ватой.

Подготовка больного

Пункцию лучше проводить натощак.

Положение больного.

Лежа: больной укладывается на край стола с максимально наклоненной кпереди головой и бедрами, приведенными к туловищу. Если больной не может сам достаточно согнуть спину, то медсестра должна провести свои руки под затылок и колени больного и постараться сблизить их, чтобы спина больного была максимально согнута в поясничном отделе.

Определение места прокола.

Провести палочкой с раствором йодоната линию, соединяющую гребни подвздошных костей и перпендикулярную линию по остистым отросткам позвоночника - точка пересечения этих линий будет соответствовать остистому отростку 4-го поясничного позвонка. Место прокола – между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничных позвонков.

Обработка места пункции.

Обработать вначале йодонатом, затем спиртом.

Отбор ликвора на исследование.

1-я пробирка - 1-2 мл для определения цитоза, белка, осадочных проб.

2-я пробирка (стерильная) - 2-5 мл для бактериологического исследования.

3-я пробирка - 1, 5-2 мл для определения содержания сахара и хлоридов.

После манипуляции игла извлекается из отверстия, отверстие на коже заклеивается стерильной салфеткой.

Подготовка к выполнению

В комнате, где будет проходить обследование, должно быть тепло. Руки медсестры должны быть теплыми, сухими, ногти коротко подстрижены. В норме лимфоузлы не видны и не пальпируются. Обследуются следующие лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, подьязычные, околоушные, шейные, подключичные и надключичные, аксилярные, локтевые, паховые, бедренные, лимфоузлы подколенной ямки.

Оцениваются параметры:

1. Количество вовлеченных в процесс регионарных лимфоузлов(мало, много, единичные).

2. Размеры - с просяное зерно - 1, с чечевицу - 2, с горошину - 3, с фасоль - 4, с лесной орех - 5, с голубиное яйцо - 6.

3. Консистенция - плотные, эластичные, мягкие.

4. Подвижность.

5. Отношение к соседним узлам - изолированы, спаяны между собой.

6. Отношение к окружающим тканям - спаяны, не спаяны.

7. Чувствительность - болезненны, безболезненны, болезненны при пальпации.

Техника пальпации:

Моем руки на гигиеническом уровне, одеваем перчатки, маску

1. Подбородочные лимфоузлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед, около средней линии подбородочной области.

2. Подчелюстные: обследуемый сидит, медсестра располагается сбоку от него, одной рукой придерживает голову пациента, другой - пальпирует.

3. Шейные: пальпируют по передней и задней поверхности ключично-сосцевидной мышцы.

4. Над- и подключичные лимфоузлы - соответственно в над- и подключичных ямках, возможно бимануально.

5. Подмышечные лимфоузлы: слегка отвести руку пациента в сторону, ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести книзу по грудной клетке.

6. Локтевые: захватив кистью нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают его руку в локтевом суставе под прямым углом и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают лимфоузлы на уровне локтя и выше.

7. Паховые: положение больного лежа на спине, ноги слегка согнуты в коленях.

Окончание.

Обработать руки на гигиеническом уровне. Сделать запись в дневнике.

 

№ 22

Практическое руководство

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах