Альбумин и белковая фракция плазмы

 

Применение коллоидных растворов для поддержания или восстановления онкотического давления остается спорным вопросом. Как альбумин, так и ПФП проходят химическую и термическую обработку для исключения риска передачи гепатита. Альбумин выпускается в виде 25 % раствора, "свободного от натрия" (который в действительности содержит 160 мЭкв натрия на 1 л) и гипертоничного по отношению к плазме, и в виде 5 % забуференного раствора, изотоничного по отношению к плазме. Обычная 25-миллилитровая ампула (12,5 г) раствора альбумина обладает онкотическим эффектом, примерно равным 1 ЕД свежезамороженной плазмы.

ПФБ содержит 88 % альбумина и 12 % глобулинов. Этот раствор является изоосмотическим по отношению к плазме и содержит 130—160 мЭкв натрия в 1 л. Современные методы его приготовления исключают риск развития гипотензии благодаря наличию прекалликреинового активатора.

Иммуноглобулины

 

Иммуноглобулины, такие как противостолбнячный (гипертет), против гепатита В (H-BIG) и против бешенства (гипераб), приготавливаются посредством гипериммунизации доноров, которые затем подвергаются плазмаферезу. Сывороточный иммуноглобулин приготавливается рутинным фракционированием плазмы, отделенной от цельной крови. Гипериммунизированные доноры при этом не используются. Сывороточный иммуноглобулин часто применяется с целью изменения (течения) или предупреждения вирусных заболеваний, таких как краснуха, полиомиелит или корь, а также для лечения приобретенной или врожденной гипо- или агаммаглобулинемии. Иногда он применяется для профилактики возможного инфицирования при небрежной стерилизации медицинских игл. Метод отделения и приготовления сывороточного иммуноглобулина исключает, какой бы то ни было риск передачи гепатита или СПИДа.

5. Практические вопросы переливания крови

 

Очень важное значение имеют точная идентификация и тщательное документирование образца переливаемой крови, а также регистрация необходимых данных о доноре и реципиенте (больного). Эта письменная регистрация отнимает немало времени; правда, существуют альтернативные методы регистрации, приемлемые для пунктов депонирования крови и кровезаменителей, где они были разработаны и доказали свою целесообразность. Использование специальных браслетов-наклеек с отрываемыми языками для их прикрепления к пробиркам с образцами крови или иной таре с порциями крови представляет собой простой и удобный способ.

При идентификации больных, требующих типирования и тестирования донорской крови, необходимо учитывать следующее: шок; наблюдаемая кровопотеря в 100 мл или более; массивное желудочно-кишечное кровотечение; уровень гемоглобина ниже 10 мг/дл или гематокрит менее 30; вероятность операции с большой кровопотерей (например, лапаротомия по поводу травмы, внематочная беременность и др.).

Каких-либо четких ориентиров для определения количества крови, необходимой для переливания тому или иному больному, не существует. Требуемое количество оценивается чисто клинически с учетом предшествующей и предстоящей кровопотери. Для больных, не имеющих какого-либо из перечисленных выше состояний, вполне достаточно типирования крови и скрининга атипичных антител при условии, что последний дает отрицательные результаты. В случае положительных результатов скрининга врач должен быть оповещен пунктом переливания крови о необходимости определения перекрестной совместимости.

Трансфузионные системы

 

У больных в ОНП часто проводятся трансфузии значительных количеств крови. Очень неплохо при этом иметь микропористые фильтры, системы для согревания крови, инфузионные помпы и специальные тюбинговые системы.

Для введения крови могут использоваться широкопросветные внутривенные тюбинги или установки Y-типа с двумя отведениями (одно из них предназначено для поступления крови, а другое — для внутривенных растворов). По одному рукаву такой системы может поступать кровь, а по другому — подогретый физиологический раствор; при этом кровь одновременно разбавляется и согревается, что улучшает ее реологические свойства. Растворы, содержащие кальций или глюкозу, не должны использоваться. Для предупреждения лизиса эритроцитов лучше использовать нормальный физиологический раствор, а не гипотонические солевые растворы.

Целесообразно применение микропористых фильтров (размеры пор от 20 до 40 мкм) для задержки фрагментов тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов. Правда, такие фильтры несколько замедляют скорость гемотрансфузии, однако высказывавшиеся ранее опасения в отношении провоцирования ими тромбоцитопении совершенно необоснованны, так как готовая эритроцитарная масса не содержит тромбоцитов.

Переливание охлажденной до 4 °С крови требует от больного значительных энергетических затрат для ее согревания до 37 °С при повышенном потреблении кислорода, что при массивной трансфузии сопряжено с риском возникновения жизнеугрожающей гипотермии. Кроме того, при проведении реанимационных мероприятий с массивной гемотрансфузией, а нередко и с последующей хирургической процедурой в условиях хорошо кондиционируемой операционной больной долго остается обнаженным. Подогревание крови и других жидкостей в подобных ситуациях, к сожалению, часто игнорируется.

Современные системы для подогрева жидкостей работают по принципу поддержания термостатического контроля водяной бани или по принципу обеспечения контакта закрытой тюбинговой системы (в которой циркулирует кровь) с теплыми поверхностями на максимальном протяжении тюбинга. Основным неудобством подобных систем является снижение скорости потока в тюбинге и, следовательно, замедление инфузии. В определенной степени это может быть исправлено с помощью инфузионных помповых систем, позволяющих поддерживать адекватную скорость потока. Удобным и простым способом, альтернативно используемым в большинстве ОНП, является подогревание стерильного физиологического раствора нормальной концентрации до 43,3 °С в термостатических нагревателях или стандартных микроволновых печах. Подогретый солевой раствор может затем использоваться для разведения готовой эритроцитарной массы, хранящейся при 4 °С, что позволяет приблизить температуру инфузируемой жидкости к физиологической.

Помповые инфузионные устройства функционируют при пневматическом давлении не выше 300 мм рт.ст. (в емкости с переливаемой кровью). Применение таких помповых устройств допустимо лишь в закрытых системах, так как малейший прокол в тюбинге может привести к утечке жидкости, находящейся под большим давлением.

Неотложная гемотрансфузия

 

Введение типированной, но не вполне совместимой крови или же крови группы 0 чревато возникновением трансфузионных реакций, хотя оно может быть жизнеспасающим для реципиента.

При неотложной трансфузии лучше уделить 5 мин определению группы крови (там, где это возможно), нежели использовать кровь универсального донора. Однако клиническое решение в отношении применения неполностью совместимой крови или универсальной донорской крови оправдано в ряде случаев.

Массивное кровотечение при отсутствии эффекта или при недостаточном начальном эффекте быстрой инфузии кристаллоидов для восполнения, циркулирующего объема.

Глубокий шок в результате большой кровопотери у больных с сердечно-легочной, церебральной или сосудистой патологией. Глубокий шок вследствие кровопотери у младенцев и маленьких детей, что обусловлено меньшим (по сравнению с взрослыми) объемом циркулирующей крови. Любая ситуация, при которой промедление на 20—30 мин в связи с выполнением перекрестной пробы на совместимость может резко ухудшить состояние больного.

В мирное время использование крови универсальных доноров (группа крови 0) практикуется не столь широко. Опыт военного времени свидетельствует о безопасности применения эритроцитарной массы группы 0 у молодых мужчин. За 20-месячный период войны во Вьетнаме было перелито почти четверть миллиона таких порций. Только 1 из 24 трансфузионных гемолитических реакций была связана с несовместимостью крови донора и реципиента. Не столь многочисленные наблюдения в мирное время также показали весьма незначительный риск возникновения посттрансфузионных реакций у лиц, ранее получавших гемотрансфузии, а также у рожавших женщин.

В военное время использовалась, как правило, резус-положительная кровь, так как трансфузия проводилась только у мужчин; к тому же получение больших количеств резус-отрицательной крови нереально. В мирное время предпочтительно использование резус-отрицательной крови, так как потребность в ней носит гораздо более эпизодический характер, а ее запасы в пунктах переливания крови значительно легче пополняются. Во всяком случае, независимо от использования резус-положительной крови группы 0 у мужчин, резус-отрицательной крови у женщин или резус-отрицательной крови у всех больных, требующих срочной трансфузии, следует переливать только готовую эритроцитарную массу, так как при этом уменьшается объем вводимой плазмы, содержащей антитела. Типированную и тестированную (на перекрестную совместимость) эритроцитарную массу следует вводить как можно скорее (при ее доступности), если только раньше уже не было перелито более 4 порций универсальной донорской крови.

Эффективность флюорокарбонов и пиридоксилированного полимера гемоглобина в качестве заменителей эритроцитарной массы пока не была показана.

Аутотрансфузия

 

Под аутотрансфузией крови в практике ОНП понимается сбор крови, излитой в грудную или брюшную полость, и ее реинфузирование тому же больному. Реинфузия интраперитонеально излившейся крови обычно проводится после отмывания клеток и введения антибиотиков.

Кровь из грудной полости собирается через дренаж и затем подвергается грубой фильтрации для удаления мелких сгустков и продуктов распада. Для ингибирования коагуляции к гемотрансфузионной системе может быть добавлен ЦФД-раствор (либо перед измерением количества излившейся крови, либо в процессе ее сбора). Кровь может быть реинфузирована через микропористый фильтр.

Для больного в ургентном состоянии аутотрансфузия обеспечивает легко доступный источник теплой и типоспецифической крови. Кровь, собранная в грудной полости, имеет функционирующие лейкоциты и почти нормальный уровень всех неклеточных факторов свертывания, кроме фибриногена. Тромбоциты же, по-видимому, претерпевают изменения в процессе сбора крови, а те немногие из них, которые проходят через фильтр, функционально неполноценны.

Осложнения аутотрансфузии наблюдаются редко и в основном бывают дозозависимыми. Переливание менее 4000 мл такой крови обычно не сопровождается клиническими осложнениями. После аутотрансфузии возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия различной выраженности. По данным большинства исследований, эти осложнения не сопровождаются почечной недостаточностью. Описано и возникновение ДВС вследствие аутогемотрансфузии, а также дилюционная коагулопатия после переливания больших количеств аутокрови.

Массивная трансфузия

 

Под массивным переливанием крови понимают одномоментную трансфузию половины объема циркулирующей крови больного или трансфузию всего этого объема в течение 24 ч. Осложнениями массивной гемотрансфузии являются коагулопатия, гипопротеинемия, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), гипокалышемия и цитратная интоксикация. Коагулопатии могут быть обусловлены разведением нестабильных факторов свертывания и разрушением тромбоцитов, а также ДВС-синдромом.

Дефицит факторов VIII и V в крови, хранящейся в рефрижераторе, корригируется с помощью свежезамороженной плазмы. Разбавление других факторов имеет место при переливании больших количеств готовой эритроцитарной массы и кристаллоидов. Надежной профилактикой этого осложнения является добавление 1 единицы свежезамороженной плазмы к 5—6 единицам переливаемой эритроцитарной массы.

Развитие дилюционной тромбоцитопении следует ожидать после переливания более одного объема крови за период менее 6 ч. Если предполагается длительная трансфузия, то дается 10 порций тромбоцитарной массы.

Переливание холодной крови может вызвать гипотермию, что увеличивает метаболическую нагрузку и угнетает сердечную функцию. При массивной трансфузии кровь следует подогревать по мере ее вливания.

Посттравматический и посттрансфузионный РДСВ связывают с наличием микроагрегатов в охлажденной крови. Предполагается наличие дозозависимого эффекта. Использование микропористых фильтров освобождает легкие от нагрузки по удалению микроагрегатов из циркуляции.

Вливание цитратной крови со скоростью, превышающей 1 мл/кг в минуту, изредка сопровождается периоральным покалыванием и спазмом в кистях и стопах. Наибольший риск их возникновения имеется у младенцев и лиц с нарушением функции печени.

Цитрат хелатизирует ионизированный кальций, причем этот эффект продолжается до полной метаболизации цитрата. При концентрации ионизированного кальция ниже 1/3 от нормы отмечается угнетение миокарда. Уровень общего кальция весьма вариабелен и при геморрагическом шоке не является надежным показателем необходимости введения дополнительного количества кальция.

Дополнительный кальций не следует рутинно давать всем больным, у которых проводится массивное переливание крови; он может вводиться больным, не отвечающим на адекватное замещение объема, или пациентам с острой сердечной недостаточностью. ЭКГ-мониторинг (измерение интервала QT) нецелесообразен при определении необходимости введения кальция. Если же таковое производится, то используется глюконат кальция (5—10 мл), который вводится внутривенно, медленно и вдали от места трансфузии.