Научный руководитель: Веселова Е.Н., Чеботарева Ю.Ю., Соловьева Н.А.

Ключевые слова: холестаз, беременность.

Введение. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) представляет большой практический интерес, поскольку это состояние является пограничным между акушерской и гастроэнтерологической патологиями. По данным экспертов ВОЗ, каждая пятая женщина в Европе страдает патологией печени и желчевыводящих путей. У беременных с холестазом нередко наблюдается осложненное течение беременности и родов, а также существует потенциальный риск для плода[1].

ВХБ представляет собой обратимую форму холестаза и характеризуется интенсивным кожным зудом, возникающим в большинстве случаев во втором или третьем триместрах беременности; повышением уровня АЛТ и желчных кислот натощак и спонтанным разрешением всех симптомов в течение 4-6 недель после родов.

Этиология и патогенез данного явления пока точно не установлены. Результаты клинических и эпидемиологических исследований предполагают роль генетических, гормональных и экзогенных факторов. Риск возникновения ВХБ у женщин старше 39 лет в 3 раза выше по сравнению с женщинами моложе 30 лет. Многоплодная беременность повышает риск ВХБ в 5 раз. Прием гормональных контрацептивов, использование вспомогательных репродуктивных технологий также увеличивают риск развития ВХБ.

Четко установлена роль эстрогенов в развитии ВХБ. Предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены – стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее – на желчевыделение [3].

Для установления диагноза ВХБ необходимо наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови ≥11мкмоль/л. – самый чувствительный маркер холестаза беременных, он может повышаться до изменения других печеночных проб. Вероятность осложнений для плода существенно повышается при раннем начале ВХБ (до 33 недели беременности) и повышении уровня желчных кислот >40 мкмоль/л. Уровень gГТ может быть повышен при мутациях гена АВСВ4. В 10-15% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Проведение биопсии печени не требуется.

В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией и острой жировой печенью беременных, которые могут скрываться под маской холестаза.

Клинический случай. Пациентка, 26 лет, первая беременность (20 недель), обратилась в женскую консультацию с жалобами на кожный зуд, беспокоящий её преимущественно по ночам. Была направлена на консультацию к гастроэнтерологу.

Женщина нормостенического телосложения (рост – 172 см, вес – 66 кг). При осмотре обращают на себя внимание следы расчесов, особенно в области кистей, ягодиц, коленей и стоп; слизистые розовые, влажные, склеры не иктеричны. Отеков, пастозности нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, живот мягкий, безболезненный.

Пациентка отмечает, что её мать во время беременности также страдала от кожного зуда, появившегося непосредственно перед родами.

АД – 120/70 мм.рт.ст. (в течение всего периода беременности не отмечает повышения артериального давления).

Результаты лабораторно - инструментальных методов обследования: 

ОАК – умеренный лейкоцитоз – 12,9*10⁹/л, тромбоциты – 349*10⁹/л, СОЭ – 35 мм/ч. В ОАМ – изменений нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,6 ммоль/л, повышение уровня желчных кислот (13 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (800 Ед/л), γ-глутамилтрансферазы (120Ед/л).

Установлен предварительный диагноз: внутрипеченочный холестаз беременных, назначена терапия ex juvantibus – Урсосан (является препаратом, который стимулирует холерез и способствует разрешению внутрипеченочного холестаза).

Как было сказано нами ранее, данное заболевание следует дифференцировать с другими, не менее опасными патологиями – преэклампсией, HELLP-синдромом и острой жировой печенью беременных; в связи с этим пациентке были назначены дополнительные методы обследования.

Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Коагулограмма: все показатели (АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген) в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена (правая доля 124 мм, левая 58 мм), контуры четкие, ровные, эхогенность паренхимы в норме, структура однородна. Сосудистый рисунок четкий, печеночные вены не расширены. Расширение внутрипеченочных желчевыводящих путей. Желчный пузырь 58х18 мм. Стенки не изменены, просвет свободен. Холедох 7 мм, воротная вена 10 мм. Патологических изменений в остальных органах брюшной полости не выявлено.

Спустя неделю был произведен контроль всех биохимических показателей.

ОАК: лейкоциты – 11*10⁹/л, тромбоциты – 340*10⁹/л, СОЭ – 21 мм/ч. В ОАМ – изменений нет.

Биохимический анализ крови: желчные кислоты (9 мкмоль/л), щелочная фосфатаза (500 Ед/л), γ-глутамилтрансфераза (60Ед/л) – прослеживается тенденция к нормализации показателей.

После начала приема препарата «Урсосан» кожный зуд прекратился.

На основании особенностей клинических проявлений, наследственного анамнеза (мать пациентки во время беременности имела схожие симптомы), полученных результатов лабораторно-инструментальных методов обследования (отрицательные печеночные пробы, отсутствие тромбоцитопении и изменений в печени при ультразвуковом исследовании позволяют исключить HELLP-синдром; у пациентки также не наблюдается повышения уровня АЛТ, коагулопатий, гипогликемии и других изменений, которые могли бы свидельствовать о развитии острой жировой печени беременных), положительной динамики от приема урсодезоксихолиевой кислоты пациентке установлен диагноз: Внутрипеченочный холестаз беременных.

Продолжает прием «Урсосана».

Выполнено контрольное допплерометрическое исследование – нарушений гемодинамики не выявлено.

Предполагается выжидательная тактика с тщательным наблюдением за пациенткой на всем протяжении беременности. С этой целью будет проводиться еженедельная оценка уровней желчных кислот, трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП, а также других показателей, характеризующих функциональное состояние печени, а начиная с 34 недели – кардиотокография.

Выводы. Таким образом, данный клинический случай является ярким примером, иллюстрирующим актуальность данной проблемы, а также необходимость контроль состояния матери и плода в течение всего беременности, чтобы своевременно диагностировать развитие потенциально опасных состояний, как матери, так и плода, и как следствие, избежать материнской и перинатальной смертности.

Список литературы:

1.Саитова Л.Ф., Калимуллина Д.Х., Идиятуллина Э.Т., Бакиров А.Б. «Внутрипеченочных холестаз беременных» 2015г.

2. Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: учеб. пособие/ М.А.Козырев. – Мн.: Бел.навука, 2002. – с.203-217

3. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность.// Л.: Медицина. – 1987. – с.90-109