Научный руководитель: Потапов В.Е.

Ключевые слова: эмпиема плевры, пневмония, сахарный диабет 1 типа

Введение: Эмпиема плевры или пиоторакс - это ограниченное или распространенное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации [1,8]. По данным Чучалина А.Г. (2009), LightR.W. (2006) почти у 90% больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких, на фоне острой пневмонии - 4%, абсцесса легкого - 9-11%, при гангрене легкого - 80-95% [2,3]. Как следствие ранений и травм органов грудной клетки эмпиема плевры встречается в 6-12%. Основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс [1,4,5]. Послеоперационные эмпиемы плевры занимают от 2 до 28%. Наиболее часто они возникают после пневмонэктомии [5,6]. Факторами, осложняющими течение эмпиемы плевры, являются: наличие фибрина и сгустков крови в плевральной полости, фрагментация последней на множество мелких полостей, высокая вирулентность аэробов в ассоциации с неспорогенными анаэробами (Колесников И.С., Пыткин М.И., 1988; Бисенков Л.Н. с соавт., 2007).Таким образом, необходимо помнить об этом грозном осложнении, которое может возникнуть не только у больных пульмонологического профиля.

  Клинический случай. В данной работе наглядно показаны проявления эмпиемы плевры на примере пациента 50 лет.

Больной, в течение 20 лет страдающий сахарным диабетом 1 типа, поступил в пульмонологическое отделение с левосторонней полисегментарной пневмонией и эмпиемой плевры слева, жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке слева, слабость, головные боли, головокружение при падении артериального давления. Указанные симптомы появились около месяца назад, со слов пациента - после падения на левый бок из-за потери сознания. При объективном обследовании состояние пациента было средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С. Левая половина грудой клетки отставала в акте дыхания, межреберья были сглажены, частота дыхательных движений – 18 в мин. По результатам компьютерной томографии (КТ) были выявлены признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии в фазе консолидации, левосторонней эмпиемы плевры, миозита левых отделов грудной клетки. При проведении диагностической плевральной пункции был получен красно-бурый, мутный экссудат (нейтрофилы 92, лимфоциты 3, моноциты 1, эозинофилы 1) объемом 700 мл.

В последующие 20 дней пребывания в стационаре отмечалась некоторая положительная динамика в виде снижения температуры, уменьшения объема поражения плевральной полости по данным КТ, уменьшения количества отделяемого по плевральному дренажу (до 70 мл). Спустя 3 недели состояние пациента ухудшилось: отмечалось нарастание азотемии, по поводу чего был проведен сеанс почечно-заместительной терапии. После процедуры гемодиализа появились нарушения сознания, повторный эпизод судорог, асистолия и больной умер.

При патологоанатомическом исследовании были обнаружены: острая левосторонняя полисегментарная пневмония (SIV-SV, SVIII-SX), эмпиема плевры слева, фибринозный перикардит, хронический абсцесс клетчатки передней брюшной стенки в проекции левой молочной железы, вероятно вследствие падения на левый бок. Так же были выявлены признаки сахарного диабета: атрофия и липоматоз поджелудочной железы (масса железы - 55 г); выраженная диабетическая микро- и макроангиопатия (узелковый интеркапиллярный гломерулосклероз, атеросклероз аорты, подвздошных (IV стадия, 3-я степень), почечных, селезеночной, брыжеечной (III стадия, 2-я степень, стеноз до 15%) артерий; трофическая язва левой стопы. В венах малого таза были обнаружены пристеночные тромбы, вероятно, послужившие источником тромбоэмболов мелких ветвей легочной артерии с развитием геморрагических инфарктов легкого (SIX-SX) слева. Так же были выявлены отек и очаги размягчения коры головного мозга и подкорковых структур, которые вероятно развились на фоне декомпенсации сахарного диабета и нарастающей азотемии, что привело больного к смерти.

Вывод. Эмпиема плевры – одно из грозных осложнений пневмонии. С современных позиций, наиболее благоприятным исходом лечения этой патологии является стойкая ликвидация эмпиемной полости в результате формирования ограниченного плевродеза (фиброторакса), не нарушающего функцию внешнего дыхания. Неблагоприятным сценарием заболевания является формирование хронической эмпиемы плевры, поскольку ее ликвидация бывает невозможна без высокотравматичной, иногда многоэтапной операции. В данном клиническом случае у больного развилась левосторонняя эмпиема плевры вследствие полисегментарной деструктивной пневмонии. Однако при поступлении, в качестве причины развития эмпиемы рассматривался абсцесс мягких тканей грудной клетки, в связи с чем, неоднократно вызывался хирург и производилось дренирование. Но на аутопсии сообщения гнойника с плевральной полостью выявлено не было. Также обращает на себя внимание наличие у больного сахарного диабета 1 типа с развитием диабетического гломерулосклероза и уремии и эпизоды гипогликемии с судорожными приступами, что утяжеляло течение основного заболевания.

Список литературы:

1. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры // Иркутск.- 2000. – С. 206.

2. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры // М.: Медицина.- 1976. – с. 286 

3.  Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н., Ибрагимов А.И. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии // Практическая медицина. – 2012. – № 8, т. 2. – С. 111–116.

4. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: дис. докт. Мед. // М., 1996. – с. 233

5. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков А.М. Частота возникновения, эмпиемы плевры пункционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости. Часть I // Туберкулез и болезни легких. – 2009. – № 8. – С. 3–9.

6. Simmers T.A., Jie C., Sie B. Paraneumonic effusions // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – vol. 47, № 2. – Р. 77–81.

7. Татур А.А., Пландовский А.В. Эмпиемы плевры // Минск: БГМУ,-2014.- с. 56

8. Хасанов Р.А., Мирзакулов Д.С., Калматов Р.К., Эшбаев А.А., Маткасымов М.М., Токтахунов У.Т. О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 8 (часть 1) – С. 83-88

9.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАНИЯ МИАСТЕНИИ И ПОЛИМИОЗИТА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ