Научный руководитель: Карнаухов Н.С.; Мальдонадо Г.М.; Легостаев В.М.

Ключевые слова: вторичные опухоли гортани, почечно-клеточный рак, метастаз      

Введение. По данным литературы доля злокачественных новообразований гортани (ЗНО) в структуре ЗНО органов головы и шеи составляет 30–40%, в структуре всех ЗНО – до 2,5% (1). Рак гортани преимущественно встречается у мужчин 35–65 лет и в подавляющем большинстве случаев представлен плоскоклеточной карциномой. Вторичные, метастатические опухоли гортани из ЗНО других органов встречаются редко и составляют менее 1% от всех ЗНО гортани (2,4), представляя значительные диагностические трудности, особенно в тех случаях, когда поражение гортани является единственным клиническим проявлением. Наиболее распространенными опухолями, метастазирующими в гортань, являются меланома и почечно-клеточный рак (ПКР) (3,4).

Рак почки составляет всего 2-3 % от всех видов рака. Это заболевание встречается у мужчин в 1,5 раза чаще чем у женщин, как правило в возрасте от 60 до 70 лет. (5). Среди ПКР 70–80% приходится на долю светлоклеточного рака почки (СРП), который развивается из эпителия проксимальных канальцев и отличается большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, что объясняет преимущественное лимфогенное и гематогенное метастазирование (2,3). Чаще всего СРП метастазирует в легкие (48%), лимфатические узлы (45%), кости (30%), реже – в печень (28%), контралатеральную почку и надпочечники (17%). К нетипичным локализациям метастазов ПКР можно отнести головной мозг (5%), область головы и шеи (3,3%) (2,3,4).

В 2017 г. в Германии было проведено ретроспективное исследование пациентов (n=671) с ПКР, которые проходили лечение в урологической клинике в период с 2000 по 2013 год. Выявлено, что через 24 месяца после постановки диагноза 30% (n=201) пациентов с ПКР имели метастазы. Отдаленные метастазы были обнаружены у 25,6% (n=172) пациентов. В 3,3% (n=22) случаях было выявлено метастатическое поражение органов головы и шеи. При этом в лимфатических узлах шеи метастазы были выявлены в 1,9% (n=13), в околоушной слюнной железе, щитовидной железе, языке, коже лба, костях черепа и околоносовых пазухах в 1,6% (n =9) (6). Стоит отметить, что ни у одного пациента с метастазами ПКР в органы головы и шеи не было зарегистрировано вторичного поражения гортани, что также указывает на редкость данной патологии.

Цель: демонстрация редкого клинического наблюдения метастатического поражения гортани через 5 лет после радикальной нефрэктомии по поводу рака правой почки.

Клинический случай. больной Л., 1941 г.р. обратился в поликлинику РНИОИ 26.06.2018 г. с жалобами на осиплость голоса. При клиническом осмотре: частота пульта 84 в минуту, частота дыхания 16, артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены.

С места жительства представлены данные магниторезонансной томографии (МРТ): картина протяженной опухоли гортани с деструкцией ее хрящей на уровне голосовых складок и щитовидной железы с заходом за переднюю линию, с экстраорганным ростом слева и кзади до полного плотного контакта с пищеводом, возможно с инвазией в него до 31х25х45 мм протяженностью с признаками инфильтрации левой доли щитовидной железы.

Компьютерная томография (КТ) в РНИОИ: опухоль левой половины гортани 2,1х2,4 см с распространением на заднюю стенку, немногочисленные метастатические (мтс) очаги до 2,0 см, наибольший в верхней доле справа с вовлечением сегментарных бронхов, которая возможно является первичной опухолью. Увеличение лимфоузлов корня правого легкого. Заключение: опухоль левой половины гортани, мтс поражение легких. Нельзя исключить первичную опухоль правого легкого. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов.

Пациенту была выполнена видеоларингоскопия (ВЛС) и бронхоскопия: подскладковый отдел гортани умеренно деформирован за счёт выбухания в просвет его левой стенки, слизистая гиперемирована, мелкопятнистая, без инфильтрации и нарушения целостности. Остальные отделы гортани, гортаноглотка, пищевод без особенностей. Трахеобронхиальное дерево без признаков органической патологии. Заключение: перипроцесс в области левой 1/2 подскладкового отдела гортани. Данных за органическую патологию трахеобронхиального дерева не выявлено. Биопсия не выполнена из-за подслизистого характера выявленных патологических изменений.

На основании клинической картины, данных МРТ и ВЛС был поставлен клинический диагноз: опухоль гортани, мтс в легкие?

Для уточнения диагноза пациенту были назначены: компьютерная томография (КТ) головы, шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Однако пациент не выполнил данные ему рекомендации и повторно обратился в РНИОИ лишь через 7 месяцев, в феврале 2019 г., когда появилось затрудненное дыхание.

Anamnes morbi: считает себя больным с апреля 2018 года, когда появилась осиплость голоса. В феврале 2019 г. появилось затрудненное дыхание. 

Anamnes vitae: при обращении больного в поликлинику РНИОИ пациент не представил медицинские документы о выполненной в 2014 г. радикальной нефрэктомии по поводу ПКР правой почки. О выполненной операции стало известно после осмотра пациента в стационаре и получения данных инструментальных методов исследования. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность 2-я стадия.

В РНИОИ пациенту были выполнены следующие виды инструментального обследования:

КТ головы и шеи: по левой боковой и задней стенке гортани определяется выраженное диффузное неравномерное утолщение стенок до 1.4 см, на протяжении до 4см, с сужением просвета гортани до 0,9см, не вовлекает хрящи гортани и голосовые складки, нижним полюсом достигает 1-го кольца трахеи не вовлекая его, оттесняет левую долю щитовидной железы.

КТ органов грудной клетки: справа в верхней доле метастаз 3,5х3,0 см, слева в верхней доле метастатические очаги до 1,3см. Внутригрудные лимфоузлы: правого корня до 2,2см, левого корня до 2,0 см.

УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки выраженного гиперпневматоза, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Единственная почка слева.

Видеоларингоскопия (ВЛС) с эзофагоскопией: гортань подвижна. Подскладковый отдел гортани деформирован, несколько сужен, за счёт выбухания в просвет его задней и левой стенок, слизистая в этом отделе гиперемирована, мелкопятнистая, без инфильтрации и нарушения целостности. Остальные отделы гортани, гортаноглотка без особенностей. В Верхней трети пищевода выявлено давление извне на его передне-левую стенку без признаков инфильтрации слизистой оболочки. Заключение: перипроцесс в области задне-левой стенки подскладкового отдела гортани. Давление извне на верхнюю треть пищевода. Выполнение биопсии нецелесообразно в виду отсутствия инфильтрации слизистой оболочки гортани.

На основании клинико-рентгенологических данных и данных эндоскопического исследования был поставлен диагноз: клинико-рентгенологически рак гортани (подслизистый рост в подскладковом отделе гортани), клиническая группа 2.

В ввиду невозможности выполнения биопсии и получения материала для гистологического исследования, вследствие подслизистого роста опухоли консилиумом РНИОИ было принято решение выполнить диагностическую операцию –трахеостомия, ларинготомия (тиреофиссура) с биопсией опухоли, для верификации диагноза с последующем решением вопроса о тактике лечения.

Во время операции, при ревизии гортани инфильтрации и нарушения целостности её слизистой оболочки не выявлено. В области задне-левой стенки гортани визуализируется подслизистая опухоль, плотной консистенции, разрушающая щитовидный хрящ. Выполнена биопсия опухоли для гистологичекого исследования. После биопсии развилось кровотечение, которое было остановлено прошиванием и тугой тампонадой подскладкового отдела гортани. Наложена плановая ларингостома.

После операции, перед выпиской из стационара больной предоставил гистологический анализ 2014 г. удаленной почки: светлоклеточная почечно-клеточная карцинома, ядерный индекс Fuhrman 5 (G2) с обширными очагами некроза. Опухоль врастает в перипельвикальную клетчатку без инвазии в фасции Герота. В ткани почки вне опухли выраженный хронический пиелонефрит с атрофией паренхимы, перинефрит, склероз и гиалиноз стенок артерий и артериол. Края резекции негативны. В надпочечнике – атрофия, липоматоз, дистрофические изменения клеток коры. pT3aNxMxG2 

Исследованные фрагменты опухолевой ткани были проведены по стандартной методике. В гистологических препаратах, окрашенных гемтоксилин-эозином, была выявлена опухоль солидного строения с большим количеством фигур методического деления с очагами некроза и кровоизлияний, состоящая из крупных полиморфных клеток со светлой цитоплазмой, на отдельных участках было выявлено скопление бурого пигмента. В направление на патологоанатомическое исследование не было указано, что пациенту выполнялась нефрэктомия и поэтому несмотря на картину светлоклеточной карциномы, первичная дифференциальная диагностика проводилась между недифференцированной карциномой и меланомой. Было выполнено иммуногистохимическое исследования с общим цитокератином (AE1/AE3), маркером плоскоклеточной дифференцировки (p40), виментином, общим лейкоцитарным антигеном (СD45), белком S-100, маркером меланомацитарной дифференцирован (HMB-45), CD34 и маркером пролиферативной активности (Ki-67).

Опухолевые клетки диффузно экспрессировали панцитокератин и виментин, пролиферативная активность была на уровне 20-25%. Таким образом, было подтверждено, что опухоль эпителиальная, а отсутствие экспрессии p40 показало, что это не плоскоклеточная карцинома. В ходе беседы с лечащим врачом было выявлено, что у пациента отсутствует почка, поэтому был проведен второй этап иммуногистохимического исследования с применением маркеров почечноклеточной карциномы (антитела к RCC и CD10).

Опухолевые клетки резко экспрессировали оба маркера, что позволило поставить гистологический диагноз: метастаз почечно-клеточной карциномы, светлоклеточный вариант с очагами некроза и кровоизлияний.

Позже выяснилось, что пациент намерено скрыл информацию о своем заболевании так как опасался, что при подозрении на генерализацию процесса ему откажут в лечении и отправят на паллиативную терапию по месту жительства.

После подтверждения злокачественной природы опухоли гортани больному будет выполнена радикальная операция – ларингэктомия для восстановления дыхательной деятельности.

Выводы. Данное клиническое наблюдение демонстрирует трудности, связанные с дифференциальной диагностикой редко встречающейся вторичной опухоли гортани, а также с определением тактики лечения при отсутствии верификации опухолевого процесса. В описанном случае подслизистый характер роста опухоли не позволил выполнить биопсию и установить истинную природу патологического процесса, что потребовало от врачей принять решение о тактике лечения на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Создание единого цифрового контура между онкологическими учреждениями по проекту Министерства здравоохранения РФ позволит контролировать передачу точных сведений между учреждениями, что может быть крайне важным при диагностике опухолевого процесса. В направлении на прижизненное патологоанатомическое исследование необходимо указывать информацию о всех проведенных операциях, даже если между ними и заболеванием не прослеживается прямой связи, это может помочь в постановке точного диагноза, сократит время исследования и сэкономит средства на реактивах.

Список литературы:

1. А.Д. Каприн., В.В. Старинский., Г.В. Петрова. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М. 2018. 4 с.

2. Карпищенко С., Рябова М., Долгов О., Грозов Р., Колесник М. Метастаз светлоклеточного рака почки в щитовидную железу и гортань // Врач. – 2014; 11: 31-33 с.

3. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. Возможности лазерной хирургии злокачественных опухолей гортани // Вестник оториноларингологии – 2003; 3: 55–7 с.

4. Ferlito A, Caruso G, Recher G. [Электронный ресурс]: Secondary laryngeal tumors. Report of seven cases with review of the literature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114: 635 URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3284547 (дата обращения 12.01.2019)

5.  Hakan Öztürk. [Электронный ресурс]: Bilateral synchronous adrenal metastases of renal cell carcinoma: A case report and review of the literature. 2015. URL: https://doi.org/10.3892/ol.2015.2915 (дата обращения 12.01.2019)

6. Anja Lieder, Thomas Guenzel, Steffen Lebentrau, Constanze Schneider, Achim Franzen. Mar./Apr. 2017. [Электронный ресурс]: Diagnostic relevance of metastatic renal cell carcinoma in the head and neck: An evaluation of 22 cases in 671 patients. URL: http://dx.doi.org/10.1590/s1677-5538.ibju.2015.0665 (дата обращения 15.01.2019)