Неотложная антигипертензивная терапия

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериаль­ ное давление необходимо снижать постепенно (в течение несколь­ ких часов).

 Антигипертензивные препараты следует назначать внутрь или сублингвально.

В первую очередь следует использовать таблетированные фор­ мы антигипергензивных средств, наиболее изученных именно при оказании неотложной помощи: клонидин, моксонидин, каптоприл. У пациентов с высокой вероятностью развития «эффекта пер­ вой дозы» (у пожилых, при высокой активности ренина в плаз­ ме крови, на фоне сердечной

недостаточности или гиповолемии) моксонидин может быть использован вместо каптоприла, гидрохлортиазид 25 мг внутрь.

  Антигипертензивные препараты для внутривенного введения

Эналаприлат по 1,25 мг в течение 5 минут, затем через каждые 12-24 минуты до максимальной дозы 5 мг каждые 6 часов. Возможно развитие артериальной гипотонии, головной боли.

Эсмолол по 500 мкг в течение 1 мин с последующей инфузией со скоростью 25-50 мкг/кг/мин до максимальной дозы 300 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: тошнота, атриовентрикулярная блокада 1 степени, боль в месте инфузии.

Нитроглицерин по 5 мкг/мин с увеличением дозы на 5 мкг/мин до максимальной дозы 60 мкг/мин. Побочные эффекты: головная боль, тахифилаксия.

Нитропруссид натрия по 0,5 мкг/мин с увеличением до максимальной дозы 2мкг. Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, спазм мышц.

Фентоламин по 1-5 мг, максимальная доза 15 мг внутривенно болюсом. Побочные эффекты: тахикардия, тошнота, рвота.

 

Тесты для контроля конечного уровня знаний

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ПОБОЧНЫМИ  ЭФФЕКТАМИ  ГИДРОХЛОРТИАЗИДА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    гиперурикемия

2)    гиперкалиемия

3)    гипермагниемия

4)    гиперкальциемия

2. β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    пропранолол

2)    метопролол

3)    небиволол

4)    соталол

3. ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ БИСОПРОЛОЛА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    синдром слабости синусового узла

2)    замедление А-V проводимости

3)    бронхоспазм

4)    ускорение А-V проводимости

4. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АПФ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    беременность

2)    сердечная недостаточность

3)    бронхиальная астма

4)    ангионевротический отек

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ НИТРОГЛИЦЕРИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    выраженная артериальная гипертония

закрытоугольная глаукома

2)    острая левожелудочковая недостаточность

3)    приступ стенокардии

6. ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ  НИТРЕНДИПИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    гиперемия лица

2)    тахикардия

3)    отеки стоп и голеней

4)    артериальная гипотензия

7.ОДНОВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ РАЦИОНАЛЬНО С:

1)    β-адреноблокаторы

2)    ИАПФ

3)    антагонисты АТ1 рецепторов

4)    антагонисты кальция

8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ МОКСОНИДИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    выраженная депрессия

2)    сахарный диабет

3)    беременность

4)    хроническая почечная недостаточность

9. ЛИПОФИЛЬНЫМИ β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    бетаксолол

2)    атенолол

3)    небиволол

4)    бисопролол

10. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ ДОПАМИНА ЯВЛЯЮТСЯ:

1)    инфекционно- токсический шок

2)    феохромоцитома

3)    артериальная гипотония

4)    тиреотоксикоз

 

Эталоны ответов

1 - 1, 4; 2 - 3; 3 - 1, 2, 3; 4 - 1, 4;  5 - 2; 6 - 1, 2, 3, 4; 7 - 1, 2, 3, 4; 8 - 1, 3, 4; 9 - 1; 10 -2, 4

 

      Ситуационные задачи

1.    Пациент, 66 лет, страдает ожирением I степени (ИМТ=31.2 кг/м-2), гипертонической болезнью II стадии, риск 4. Месяц назад выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. Согласно дневнику пациента, в течение последнего месяца АД в пределах 145/90-150/95 мм.рт.ст. Какой препарат, обладающий гипотензивным действием, предпочтительно использовать у данного пациента и в какой дозе?   

2.    Больная, 66 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет. Принимает клонидин по 0,15 мг 3 раза в сутки. Накануне препарат не принимала, так как забыла выписать у лечащего врача. Сегодня появились жалобы на головокружение, головную боль, колющие боли в грудной клетке. АД – 220/100 мм.рт.ст. Оцените клиническую ситуацию. Необходимо ли в дальнейшем продолжать терапию клонидином?

3.    Больной, 56 лет, с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA в течение длительного срока принимает, наряду с эналаприлом в дозе 10мг 1 раз в сутки и спиронолактоном 25 мг утром, метопролол тартрат 25 мг 2 раза в сутки. В последнее время, со слов пациента, АД составляет 100/70 мм.рт.ст. Врач посчитал необходимым, учитывая уровень АД, отменить β-адреноблокатор. Оцените тактику врача? Как он должен был поступить с позиций доказательной медицины?

4.    У пациента, 75 лет, наряду с гипертонической болезнью II стадии, 2 ст., риск 3 имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гипотензивная терапия какими препаратами ему показана, учитывая коморбидную патологию?

5.    Больной, 57 лет, обратился к врачу с жалобами на отеки лодыжек. Из анамнеза известно, что больной в течение 5 месяцев принимает амлодипин 10 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Отеки на ногах появились около 1 месяца назад. Состояние больного удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 135/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 90 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Отеки лодыжек, симметричные. Врач назначил гидрохлортиазид 25 мг/сутки для ликвидации тибиальных отеков. Оцените тактику врача. 

6.    Пациент, 78 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе без консультации с лечащим врачом стал принимать с гипотензивной целью фуросемид по 40 мг/сутки. Оцените назначенную терапию. Какой препарат из этой же группы ЛС, может быть назначен вместо фуросемида и в какой дозе?

7.    Больная, 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на сухой кашель. Из анамнеза известно, что больная в течение 3 месяцев принимает периндоприл 8 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 125/80 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 70 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Тактика врача? Возможна ли замена периндоприла на эналаприл?

8.    Больная, 62 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. С удовлетворительным комплаенсом принимает амлодипин 10 мг однократно утром. Так как уровень САД оставался высоким (более 160 мм.рт.ст), больная самостоятельно начала прием гидрохлортиазида по 100 мг сутки. Через 2 недели от начала терапии тиазидным диуретиком появились общая слабость, перебои в работе сердца, судорожные подергивания мышц. Объективно тоны ритмичные с ЧСС 74 в минуту, прерывающиеся частыми экстрасистолами, АД – 130/80 мм.рт.ст. На ЭКГ – депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 на 0,8 мм, частая монотопная желудочковая экстрасистолия. Оцените клиническую ситуацию. Какое исследование крови необходимо провести для уточнения причины указанных симптомов?

9.    Больная, 74 года, 2 года назад перенесла Q-позитивный инфаркт миокарда переднесептальной области левого желудочка. Беспокоит одышка при ходьбе на расстояние более 200 метров. На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 95 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Пастозность лодыжек. Нуждается ли больная в терапии β-адреноблокаторами наряду с ИАПФ и если да, то какими и в какой стартовой дозе? 

10.  Больная, 60 лет, поступила в стационар с жалобами на сильную головную боль, рвоту и мелькание мушек перед глазами. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. Целевой уровень АД у данной пациентки не достигнут: АД постоянно выше 140/90 мм.рт.ст. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная вялая, адинамичная. Лицо одутловатое. Отечность век. АД 240/130 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в минуту. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пастозность голеней. Диурез снижен. Какие препараты показаны для терапии данного состояния?

 

Эталоны ответов

1.    Можно назначить агонисты имидазолиновых I1-рецепторов (рилменидин по 1мг 1 раз в сутки), или ингибиторы АПФ (периндоприл по 2 мг 1 раз в сутки), или блокаторы АТ1 ангиотензиновых рецепторов (валсартан по 8 мг 1 раз в сутки), или селективные β-адреноблокаторы (бисопролол по 5 мг 1 раз в сутки), или блокаторы медленных кальциевых каналов(фелодипин по 5 мг1 раз в сутки. При неэффективности монотерапии возможна комбинация с индапамидом.

2.    Развился синдром отмены клонидина; клонидин желательно отменить. Учитывая систолическую гипертонию терапию нужно начинать с диуретиков (гидрохлоротиазид по 25 мг или индапамид по 1,5мг в утренние часы. При недостаточном эффекте диуретиков возможна комбинированная терапия с селективными β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, блокаторами АТ1 ангиотензиновых рецепторов, блокаторами медленных кальциевых каналов.

3.    Резкая отмена метопролола тартрата не показана из-за возможного развития синдрома отмены; для улучшения приверженности пациента к лечению необходимо назначить бисопролол 2,5 мг или метопролола сукцинат 25 мг 2 раз в сутки, а также снизить дозу эналаприла до 5мг в сутки

4.    α1-адреноблокаторы: доксазозин в начальной дозе 1 мг/сутки. При недостаточном гипотензивном действии доксазозина возможно назначение препаратов других групп.

5.    Необходимо снизить дозу или отменить амлодипин полностью; назначение диуретиков неэффективно, необходимо назначение вместо блокаторов медленных кальциевых каналов, или диуретиков(гидрохлоротиазид, индапамид) или ИАПФ (эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл и др.)

6.Фуросемид показан для купирования гипертонических кризов; единственный петлевой диуретик, который может быть использован в постоянной терапии ГБ, – торасемид в субдиуретической дозе 5-10 мг/сутки.

7,Сухой кашель при исключении других причин его возникновения является побочным эффектом терапии ИАПФ; тактика: отмена ИАПФ и назначение блокаторов рецепторов AT1; замена одного ИАПФ на другой в данном случае неэффективна.

8,Бесконтрольный прием тиазидного диуретика в максимальной дозе обусловил развитие гипокалиемии, выявляемой путем определения содержания ионов калия в плазме крови.

9.Терапия бета-блокаторами показана; бисопролол 1,25 мг/сутки или метопролола сукцинат 12,5 мг/сутки или карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки или небиволол 1,25 мг/сутки.

10.Фуросемид 80 мг внутривенно или натрия нитропруссид внутривенно со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин.