Патофизиология и клиническая картина

План

 

Введение

1. Патофизиология и клиническая картина

2. Токсические дозы и уровень салицилата

3. Острое хроническое отравление

4. Лечение

Литература

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Салицилаты доступны (как по рецептам, так и в свободной продаже) во многих фармацевтических формах, чаще всего в виде ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Крайне токсичной формой салицилатов является винтергриновое масло (метилсалицилат). Салицилат натрия используется как кератолитический препарат. Многие комбинированные анальгетики, например, соединение дарвон, перкодан и фиоринал, также содержат значительные количества салицилатов.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Общие и метаболические эффекты

Острый пероральный прием салицилатов часто сопровождается гастроэнтеритом вследствие прямого раздражения желудочно-кишечного тракта. Изредка появляются сообщения о прободении желудка. Часто имеет место кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а тяжелую и упорную рвоту бывает трудно остановить. Почечная недостаточность как последствие острого отравления наблюдается редко.

При отравлении салицилатами обычно отмечается сочетание дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза. Салицилат непосредственно стимулирует дыхательные центры в стволе мозга, что ведет к дыхательному алкалозу. Очень высокие концентрации салицилата угнетают дыхание.

Салицилат усиливает липолиз, разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует различные ферменты, участвующие в высвобождении энергии и метаболизме аминокислот. Таким образом, ацидоз при отравлении салицилатами является отчасти кетоацидозом из-за усиленного распада жирных кислот и отчасти молочно-кислым ацидозом, обусловленным переключением на анаэробный метаболизм при разобщении окислительного фосфорилирования. Развитию метаболического ацидоза, вероятно, способствует образование и других кислот, относящихся к промежуточным продуктам энергетического обмена.

Действие на центральную нервную систему

При тяжелом отравлении могут наблюдаться спутанность сознания, сонливость, конвульсии, остановка дыхания, кома и смерть мозга. Сокращение продукции АТФ вследствие разобщения окислительного фосфорилирования ведет к острой церебральной недостаточности и отеку мозга. Концентрация глюкозы в СМЖ по сравнению с ее сывороточным уровнем может быть очень низкой, что имитирует симптоматику бактериального менингита. Летальный исход при салицилатном отравлении, наступающий несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, часто обусловлен именно смертью мозга.

Сердечно-сосудистые эффекты

Воздействие на сердце обусловлено подавлением продукции АТФ, ацидозом, электролитным дисбалансом и (иногда) значительной гипертермией. Может возникнуть сердечная недостаточность, но обычно она не является основным осложнением. Возможны сердечные аритмии, включая раннюю желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию и желудочковую фибрилляцию.

Действие на легкие

Одной из основных причин тяжелого состояния пациента, может быть, отек легких. В большинстве случаев имеет место некардиогенный отек (респираторный дистресс-синдром взрослых); РДСВ, осложняющий острую передозировку салицилатов, у взрослых наблюдается чаще, чем у детей. Излишне агрессивные попытки форсирования диуреза при лечении салицилатного отравления могут привести к гидростатическому отеку легких из-за перегрузки организма жидкостью, особенно у пожилых пациентов с крайне незначительным резервом сердечной деятельности. Дети с неадекватной секрецией антидиуретического гормона также предрасположены к перегрузке жидкостью и отеку легких. В отличие от острого отравления, при котором отек легких, возникает довольно редко, хроническое отравление салицилатами часто приводит к РДСВ.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лабораторный анализ

У симптоматических пациентов следует немедленно взять кровь для измерения сывороточного уровня электролитов азота, мочевины, креатинина и салицилата, а также для определения протромбинового времени, гемоглобина и гематокрита. Проводится анализ газов артериальной крови для определения типа и степени нарушения кислотно-щелочного равновесия. Дифференциальная диагностика салицилатного отравления включает интоксикацию теофиллином, передозировку кофеина, острое отравление железом, синдром Рейе, диабетический кетоацидоз, сепсис и менингит. Для определения умеренных или высоких концентраций салицилата в моче используется "Фенистикс", мочевой щуп, позволяющий выявить фенилкетонурию.

Диализ

Гемодиализ значительно ускоряет выведение салицилата из организма. Вместе с тем он полезен для коррекции жидкостного и электролитного дисбаланса. Гемодиализ показан в следующих случаях:

· при ухудшении состояния пациента, несмотря на поддерживающую терапию и щелочную реакцию мочи;

· у пациентов с ухудшением состояния и безуспешным ощелачиванием мочи (например, моча кислая, несмотря на алкалемию и гиперкалиемию);

· у пациентов с почечной недостаточностью;

· у пациентов в коматозном состоянии или с тяжелой кардиологической интоксикацией;

· у пациентов с РДСВ, у которых уровень салицилата снижается слишком медленно.

Перитонеальный диализ гораздо менее эффективен, чем гемодиализ, и не должен использоваться в случае доступности гемодиализа. При перитонеальном диализе диализат должен содержать 5 % альбумина для увеличения клиренса салииилата посредством его связывания с белком.

Нейротоксичность

За исключением очень тяжелых случаев, кома после острого приема салицилатов не развивается. При хронической интоксикации часто наблюдается угнетение ЦНС. Судороги лечат обычными антиконвульсантами. У пациентов, получающих интенсивную поддерживающую терапию при остром отравлении салицилатами, часто регистрируется смерть мозга. Как показывают исследования на животных, существует критическая концентрация салицилата в ЦНС, приводящая к злокачественному отеку мозга и его смерти. Таким образом, продолжающееся снижение уровня сознания, несмотря на поддерживающие мероприятия, является угрожающим признаком и служит показанием к немедленному диализу и лечению отека мозга. Это особенно справедливо в случае медленного снижения сывороточного уровня салицилата. Голову больного надо приподнять и зафиксировать по средней линии. Пока уровень салицилата не упал, для устранения тяжелого отека мозга может быть полезен внутривенный маннитол.

Общая терапия

Для увеличения протромбинового времени можно вводить парентерально витамин К. Для купирования кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вследствие передозировки могут потребоваться антациды. Для лечения желудочковых аритмий могут использоваться стандартные антиаритмики. Мною наблюдался больной, у которого в результате тяжелого дыхательного алкалоза (рН 7,68) развилась желудочковая бигеминия. Мягкое седативное воздействие и увеличение вентиляции мертвого пространства привели к падению рН и исчезновению желудочковых аритмий.

Значение частого контроля газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи трудно переоценить. Кислотно-щелочной и электролитный статус у пациента с тяжелым салицилатным отравлением постоянно изменяется. Небольшие изменения сывороточной концентрации калия или рН артериальной крови могут существенно повлиять на степень интоксикации и клиренс салицилата. При тщательном мониторинге, агрессивном поддерживающем лечении и проведении гемодиализа (при наличии показаний) смерть от салицилатного отравления наблюдается редко.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

План

 

Введение

1. Патофизиология и клиническая картина

2. Токсические дозы и уровень салицилата

3. Острое хроническое отравление

4. Лечение

Литература

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Салицилаты доступны (как по рецептам, так и в свободной продаже) во многих фармацевтических формах, чаще всего в виде ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Крайне токсичной формой салицилатов является винтергриновое масло (метилсалицилат). Салицилат натрия используется как кератолитический препарат. Многие комбинированные анальгетики, например, соединение дарвон, перкодан и фиоринал, также содержат значительные количества салицилатов.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА