Исследование функции мозжечка (координация, равновесие, тонус)

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Юрченко Галина Михайловна

Год рождения: 20.05.1962

Пол: женский

Семейное положение:замужем

Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор

Домашний адрес: Головацкого 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь

Дата госпитализации: 16.04.2019

Дата выписки: 02.05.2019

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:Вертеброгенная люмбоишагия слева.

Диагноз при поступлении:Вертеброгенная люмбоишалгия слева,резко выраженный болевой,рефлекторно-тонический синдром,обострение.

Жалобы пациента

Пациентка предъявляет жалобы на пульсирующую боль  в области поясницы и

копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов пациента состояние ухудшилось неделю назад,когда начала отниматься нога.Как утвержает пациентка,подобное уже с ней случалось 25 лет назад,было проведено соответсвующее лечение. Доставлена из дома бригадой СМП, госпитализирована в неврологическое отделение. В анамнезе ИБС, АГ,узловой зоб.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: отец-рак легкого,артериальная гипертензия,мать-сахарный диабет,артериальная гипертензия.                                   

Перенесенные заболевания: неоднократные ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, – отрицает.

Операции и травмы: аппендэктомия,холецистэктомия,гемитироидэктомия слева,гистероскопия, трансназальная аденомэктомия.

Аллергологический анамнез: пластырь

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): нет

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

· Уровень сознания: ясное   

· Вес 75 кг. Рост 169см. Температура тела 36,6 ^oC.

· Общее состояние больного: средней тяжести

· Положение: активное

· Телосложение: гиперстеническое.

· Кожные покровы и видимые слизистые: бледные

· Лимфоузлы: не увеличены

· Кожная сыпь: нет

 

Система органов дыхания

ЧД 17 в минуту, тип дыхания грудной. Дыхание везикулярное, ритм правильный, средней глубины.

Сердечно-сосудистая система

АД 120/80 мм рт.ст. Пульс: 70 в минуту, ритмичный, твердый. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра.

Система органов пищеварения

Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Отеки: нет.

Эндокринная система

Нарушений роста и веса нет. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдается. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Щитовидная железа: не визуализируется, не пальпируется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
+ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	+ 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует	+6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15

Высшая нервная деятельность

● Эмоциональный статус: эмоционально лабилен

● Когнитивные функции: Сознание сохранено. Речь пациента сохранена.  . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обоих сторон. Память,внимание,мышление не нарушены.

● Сон. Расстройств сна нет

Черепные нервы

 

● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Нарушения обоняния: аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия отсутствуют.

Обонятельные галлюцинации: нет.

● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,2 OS –0,3

Поля зрения в градусах: вниз – 60°, вверх - 52°, внутрь - 56°, кнаружи - 82°

Офтальмоскопия: без патологических изменений, цветоощущение не страдает, выпадения полей зрения нет.

Зрительные галлюцинации: нет.

● Глазодвигательный нерв (III)

Птоз, косоглазие: отсутствуют

Ширина глазных щелей достаточная.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь и кнаружи в полном объеме, OD=OS

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	3	3
Форма	Округлая	Округлая
Прямая реакция на свет	Живая	Живая
Содружественная реакция на свет	Есть	Есть
Реакция на аккомодацию	Определяется	Определяется

 

Расходящийся страбизм: нет

Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально отсутствует.

Экзофтальм: нет.

Конвергенция: определяется.

● Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS –полный

Сходящийся страбизм отсутствует.

Диплопия при взгляде вниз: нет.

● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, надбровный и подбородочный рефлексы в норме.

● Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

Сходящийся страбизм отсутствует

Диплопия при взгляде латерально: не выявлена.

● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Лицо симметрично, пациент способен наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза; сухости глаз или расстройства слюноотделения не обнаружено.

Симптомы

Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла), контрактура мимических мышц, слезотечение, ксерофтальм, гиперакузия: нет.

Слюноотделительная функция не нарушена.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка: не нарушена.

● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м

Слуховые галлюцинации: нет

Слуховая агнозия: нет

Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет..

● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Дисфагии не выявлено; глоточный рефлекс присутствует, язычок не смещен, свисания мягкого нёба не наблюдается.

● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Звучность и тембр голоса не нарушены; патологий голосовых складок, подвижности мягкого нёба при фонации не обнаружено; функция ЖКТ не нарушена. Пульс: брадикардия.

● Добавочный нерв (XI)

Наклон и поворот головы, поднятие надплечий возможны, подъем левой руки выше горизонтали возможен, подъем правой руки выше горизонтали возможен; гипотрофии и фибрилляции в кивательных и трапециевидных мышцах отсутствуют, лопаточный рефлекс присутствует, симптома «крыловидных лопаток» не обнаружено.

● Подъязычный нерв (XII), преимущественно двигательный, но имеет и чувствительные волокна от язычного нерва VII пары.

Дизартрии нет, внешний вид языка не изменен (гипотрофия, подергивания отсутствуют), подвижность языка и гортани при глотании не нарушены, смещения языка в какую-либо сторону нет.

Двигательная сфера

Конечности	Объем активных движений		Объем пассивных движений
	справа	Слева	справа	слева
Верхние	Норма	Норма	Норма	Норма
Нижние	Норма	Норма	Норма	Норма

 

1

Конечности	Мышечный тонус		Мышечная сила, баллы
	справа	слева	справа	слева
Верхние	Норма	Норма	5	5
Нижние	Норма	Норма	5	5

 

Проба Барре: верхние конечности D положительная, S: положительная;

нижние конечности D:положительная, S: положительная.

Мышечные атрофии (локализация), фибрилляции: нет

Исследование рефлексов

 

Рефлексы	Справа	Слева
	глубокие
Запястно-лучевой (С5–С8)	В норме	симметричный S>D
С двуглавой мышцы (С5–С6)	В норме	симметричный S>D
С трехглавой мышцы (С7–С8)	В норме	симметричный S>D
Коленный  (L2–L4)	Снижен	симметричный S>D
Ахиллов  (S1–S2)	В норме	симметричный S>D
	поверхностные
Верхний брюшной (Th7–Th8)	В норме	В норме
Средний брюшной (Th9–Th10)	В норме	В норме
Нижний брюшной (Th11–Th12)	В норме	В норме
Подошвенный (L5–S1)	В норме	В норме
	патологические
Разгибательная группа Бабинского	не выявляется	не выявляется
Оппенгейма	не выявляется	не выявляется
Гордона	не выявляется	не выявляется
Шефера	не выявляется	не выявляется
Сгибательная группа Россолимо нижний	не выявляется	не выявляется
Бехтерева-Менделя	не выявляется	не выявляется
Жуковского-Корнилова	не выявляется	не выявляется
Россолимо верхний	не выявляется	не выявляется
Клонус стопы	не выявляется	не выявляется

Менингеальный синдром

Симптомы раздражения мозговых оболочек отсутствуют (ригидности мышц затылка, симптомов Кернига, Брудзинского – верхнего, среднего и нижнего, Бехтерева, менингеальной позы, общей гиперестезии к шуму, яркому свету, громкому разговору нет).

Чувствительная сфера

Болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность не изменена.

Вибрационная чувствительность: не изменена.

Суставно-мышечное чувство; сложные виды чувствительности (дискриминационная, стереогноз, двумернопространственная): не изменены.

Болезненность при пальпации отсутствует; гипостезии, гиперестезии, гипарапии не обнаружено.

Симптомы натяжения

Слева:cимптомы Ласега,Нери  положительные, симптомы Вассермана-Мацкевича, Дежерина отрицательные.Справа: симптомы Ласега, Вассермана, Мацкевича,Нери, Дежерина отрицательные.

Общий анализ мочи 24.04.2019

Удельный вес:1011

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Лейкоциты в поле зрения: 4-5-6

Эритроциты: 0

Реакция: кислая

Осадок: эпителиальные клетки: плоские 1-2-3.

Слизь отсутствует.

Бактерии: -

Заключение: показатели в норме.

 

Общий анализ мочи 17.04.2019

Удельный вес:1023

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: 0,07 г/л

Сахар: отрицательный

Эритроциты: 0-1

Реакция: щелочная.

Осадок: эпителиальные клетки 1-2

Лейкоциты:2-3.

Слизь -.

Бактерии: нет.

Заключение: показатели в норме.

 

ЛЕЧЕНИЕ

В период обострения назначается постельный режим на жестком щите

под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента

позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и

уменьшает натяжение корешков. В остром периоде лечение в

стационаре. Назначается стол N 15. Большое значение придается

разгрузочным корсетам облегченного типа. Лицам, выполняющим

физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста. Ношение

корсета или пояса не должно быть постоянным или длительным и

обязательно должно сопровождаться лечебной гимнастикой или массажем

мышц. Патогенетическим методом лечения является вытяжение. Наиболее

простой способ - вытяжение по наклонной плоскости массой

собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией

мягкими кольцами за подмышечные впадины продолжительностью 4-6

часов в сутки в течение 3-4 недель. Применяется провисание при

помощи установки Порна. Для избирательной декомпрессии задних

отделов диска необходимо искусственно кифозировать поясничный отдел

позвоночника. У части больных с хорошим успехом применяется

позвоночное вытяжение.

Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления парциального

тонуса мышц, улучшения лимфо-кровообращения в пораженном сегменте и

больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и

конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса

делают упражнения, направленные на расслабление мышц спины,

находящихся в  состоянии защитного напряжения и улучшения

анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что

способствует уменьшению болевого синдрома. Во втором периоде

главная цель - повышение стабильности позвоночника. Назначается

массаж для восстановления нормального тонуса мышц и уменьшения

мышечных контрактур.

 

1. Смесь по Бойко:

 

Sol. Analgini 50% - 2,0  }

Sol. Novocaini 2% - 2,0 } в/м N 10

Sol. Cyanocobalamini 500 }

 

Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и

жаропонижающее действие, а также улучшает трофику тканей.

 

2. Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

  D.t.d. N 20 in amp.

  S. По 3 мл 2 раза в сутки.

 

Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий и

анальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной

реакции и выработки простагландинов.

 

 

3. Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1,0

  D.t.d. N 15 in amp.

  S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

 

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0

 D.t.d. N 15 in amp.

  S. По 1 мл в/м через день.

 

Положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах.

Тиамин - умеренное ганглиоблокирующее действие, цианокобаламин -

выраженное. Можно также назначить витамины В6 по 0,02 3 раза в день, В3

по 1 мл 3 раза в день.

 

4. Rp: Sol. Novocaini 2% - 2,0

  D.t.d. N 10 in amp.

  S. По 2 мл в/м на ночь.

 

Местный анестетик:

 

Rp: Sol. Analgini 50% - 2,0

  D.t.d. N 10 in amp.

  S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.

 

Обладает болеутоляющим и противовоспалительным эффектом.

 

5. Rp: Ibuprofeni - 0,2

  D.t.d. N. 10 in tabulettis obductis.

  S. По 1 таблетке 3 раза в день.

 

Ибупрофен - препарат группы нестероидных противовоспалительных

средств. Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим

действием.

 

 

6. Физиолечение.

 

Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут

ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58". Тепловые процедуры, вызывающие

глубокую гиперемию, в остром периоде применять нельзя, т.к. они

усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные

результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны

оказывают не только общее воздействие, но и способствуют уменьшению

контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на

пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8

сеансов).

 

7. Санаторно-курортное лечение.

 

ДНЕВНИКИ

Дата: 23.04.2019

 

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в области поясницы. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 24.04.2019

Переведена в хирургическое отделение.

Общее состояние средней тяжести. Жалобы на боль в области поясницы. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 135/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 25.04.2019           

Проведено удаление грыжи МДП хирургическим методом.

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 26.04.2019

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 29.04.2019

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в области операционной раны. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 30.04.2019

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 01.05.2019

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

Дата: 02.05.2019

 

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Частота дыхания 17 /мин. Над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 65 /мин; артериальное давление: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отёков нет.

 

Неврологический статус: сознание ясное, ориентирован. Глазные щели OD=OS, зрачки OD=OS, глазодвигательные и зрительные нарушения отсутствуют. Язык по средней линии, небные рефлексы в норме. Активные движения в полном объеме. Мышечный тонус: справа норма, слева норма. Устойчива в простой и усложненной позе Ромберга.. Сухожильно-периостальные рефлексы: S> D. Патологические рефлексы орального автоматизма отрицательные. Функции тазовых органов сохранены. Речь не нарушена.

 

ДИАГНОСТИКА

Топический диагноз

Наиболее характерными симптомами межпозвоночной грыжи  на уровне L4 является боль с иррадиацией по внутренне-передним отделам бедра, колена. Отмечаются парастезии, снижение или выпадение коленного рефлекса. Чувствительность снижается по внутренней поверхности колена и верхней части голени.

Дифференциальный диагноз

 

Остеохондроз и вертеброгенную люмбоишалгию надо дифференцировать с

экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника

(невриномой).

 

Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего

в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.

 

Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность

развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые

затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного

мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в

зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют

односторонний  характер, характерен симптом ликворного толчка.

Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии

появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы,

расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых

органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и

по мере роста опухоли поднимаются вверх.

Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства

чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного

сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет

рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается

синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции

тазовых органов.

 

ЭПИКРИЗ

Пациентка Юрченко Галина Михайловна,1962 года рождения, проживающий по адресу: 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь. Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор. Находилась на стационарном лечении в Учреждение «Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ» с 16.04.2019г до 02.05.2019г с диагнозом:

Клинический диагноз: Срединно-боковая грыжа межпозвоночного диска L4 слева.  

Сопутствующие заболевания: ИБС:атеросклеротический кардиосклероз. Н1. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4.

Диагноз поставлен на основании:

- характерных жалоб: на пульсирующую боль  в области поясницы и

копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.

- анамнеза: появление 30 марта периодически возникающих ломящих

болей в пояснице. Имеется связь с физической нагрузкой, движениями

в поясничном отделе. Профессиональные вредности: поднятие тяжестей,

переохлаждение.

- клинических проявлений: максимальная болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника

отмечается в надостной точке LIV, паравертебральных точках LII-LIV

слева. Положительный симптом Ласега, Нери  .

- данных нейровизуализации(КТ): Остеохондроз,деф.спондилез,спондилоартоз на уровне L3-S1,протрузии дисков на уровне L3-L5,узкий позвоночный канал.В левом корешковом канале на уровне L5-S1 нижним краевым остеофитом тела L5 поджат нервный корешок,парамедианно слева верхним краевым остеофитом тела S1 по задней поверхности(4 мм) поджат в позвоночном канале слева нервный корешок.

                                                       

 

Общий анализ мочи 24.04.2019

Удельный вес:1011

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Лейкоциты в поле зрения: 4-5-6

Эритроциты: 0

Реакция: кислая

Осадок: эпителиальные клетки: плоские 1-2-3.

Слизь отсутствует.

Бактерии: -

Заключение: показатели в норме.

 

Общий анализ мочи 17.04.2019

Удельный вес:1023

Цвет: Соломенно-жёлтый

Мутность: прозрачная

Белок: 0,07 г/л

Сахар: отрицательный

Эритроциты: 0-1

Реакция: щелочная.

Осадок: эпителиальные клетки 1-2

Лейкоциты:2-3.

Слизь -.

Бактерии: нет.

Заключение: показатели в норме.

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациента: Юрченко Галина Михайловна

Год рождения: 20.05.1962

Пол: женский

Семейное положение:замужем

Место работы, профессия: УП Формация "Гомельский областной аптечный склад",оператор

Домашний адрес: Головацкого 89а-169, г. Гомель, Гомельская обл., Беларусь

Дата госпитализации: 16.04.2019

Дата выписки: 02.05.2019

Диагноз направившего учреждения или врача бригады скорой помощи:Вертеброгенная люмбоишагия слева.

Диагноз при поступлении:Вертеброгенная люмбоишалгия слева,резко выраженный болевой,рефлекторно-тонический синдром,обострение.

Жалобы пациента

Пациентка предъявляет жалобы на пульсирующую боль  в области поясницы и

копчика слева с иррадиацией в леву ногу, умеренной интенсивности, продолжительные,периодические,не купируется после принятия обезболивающих. Боли возникают при движении, наклонах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов пациента состояние ухудшилось неделю назад,когда начала отниматься нога.Как утвержает пациентка,подобное уже с ней случалось 25 лет назад,было проведено соответсвующее лечение. Доставлена из дома бригадой СМП, госпитализирована в неврологическое отделение. В анамнезе ИБС, АГ,узловой зоб.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственный анамнез: отец-рак легкого,артериальная гипертензия,мать-сахарный диабет,артериальная гипертензия.                                   

Перенесенные заболевания: неоднократные ОРЗ. Туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, – отрицает.

Операции и травмы: аппендэктомия,холецистэктомия,гемитироидэктомия слева,гистероскопия, трансназальная аденомэктомия.

Аллергологический анамнез: пластырь

Вредные привычки (употребление алкоголя, курение и др.): нет

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние

· Уровень сознания: ясное   

· Вес 75 кг. Рост 169см. Температура тела 36,6 ^oC.

· Общее состояние больного: средней тяжести

· Положение: активное

· Телосложение: гиперстеническое.

· Кожные покровы и видимые слизистые: бледные

· Лимфоузлы: не увеличены

· Кожная сыпь: нет

 

Система органов дыхания

ЧД 17 в минуту, тип дыхания грудной. Дыхание везикулярное, ритм правильный, средней глубины.

Сердечно-сосудистая система

АД 120/80 мм рт.ст. Пульс: 70 в минуту, ритмичный, твердый. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Границы относительной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя – по верхнему краю 3 ребра.

Система органов пищеварения

Язык влажный. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Недержание мочи отрицает, боль отсутствует. Отеки: нет.

Эндокринная система

Нарушений роста и веса нет. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдается. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Щитовидная железа: не визуализируется, не пальпируется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние сознания (Шкала комы Глазго):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
+ 4- спонтанное o 3- на речь o 2- на боль o 1- отсутствует	+ 5- ориентирован o 4- спутанность o 3- бессвязные слова o 2- нечленораздельные звуки o 1- отсутствует	+6- выполняет инструкции o 5- локализует боль o 4- отдергивает руку o 3- сгибательная реакция o 2- разгибательная реакция o 1- отсутствует
Суммарный балл: 15

Высшая нервная деятельность

● Эмоциональный статус: эмоционально лабилен

● Когнитивные функции: Сознание сохранено. Речь пациента сохранена.  . Стереогнозия, возможность целенаправленных действий сохранены с обоих сторон. Память,внимание,мышление не нарушены.

● Сон. Расстройств сна нет

Черепные нервы

 

● Обонятельный нерв (I) –– чувствительный. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Нарушения обоняния: аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия отсутствуют.

Обонятельные галлюцинации: нет.

● Зрительный нерв (II) –– чувствительный. Острота зрения: OD – 0,2 OS –0,3

Поля зрения в градусах: вниз – 60°, вверх - 52°, внутрь - 56°, кнаружи - 82°

Офтальмоскопия: без патологических изменений, цветоощущение не страдает, выпадения полей зрения нет.

Зрительные галлюцинации: нет.

● Глазодвигательный нерв (III)

Птоз, косоглазие: отсутствуют

Ширина глазных щелей достаточная.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь и кнаружи в полном объеме, OD=OS

 

Характеристика зрачка	Правый зрачок	Левый зрачок
Размер, мм	3	3
Форма	Округлая	Округлая
Прямая реакция на свет	Живая	Живая
Содружественная реакция на свет	Есть	Есть
Реакция на аккомодацию	Определяется	Определяется

 

Расходящийся страбизм: нет

Диплопия при взгляде: прямо, вверх, вниз, медиально отсутствует.

Экзофтальм: нет.

Конвергенция: определяется.

● Блоковый нерв (IV) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS –полный

Сходящийся страбизм отсутствует.

Диплопия при взгляде вниз: нет.

● Тройничный нерв (V) включает чувствительные и двигательные волокна.

Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо не определяется; функция жевательных мышц сохранена. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Корнеальный, надбровный и подбородочный рефлексы в норме.

● Отводящий нерв (VI) –– двигательный

Объем движения глазных яблок: OD – полный OS – полный

Сходящийся страбизм отсутствует

Диплопия при взгляде латерально: не выявлена.

● Лицевой нерв (VII) имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Лицо симметрично, пациент способен наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, подуть на свечу, показать зубы, закрыть глаза; сухости глаз или расстройства слюноотделения не обнаружено.

Симптомы

Лагофтальм, симптом «заходящего солнца», «заячий глаз» (симптом Белла), контрактура мимических мышц, слезотечение, ксерофтальм, гиперакузия: нет.

Слюноотделительная функция не нарушена.

Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка: не нарушена.

● Вестибулокохлеарный нерв (VIII) имеет слуховую и вестибулярную порцию.

Острота слуха: AD ― 3 м AS― 3 м

Слуховые галлюцинации: нет

Слуховая агнозия: нет

Нистагм: конвергирующий, вертикальный, горизонтальный, ротаторный не выявлен.

Головокружение: нет.

Вестибулярная атаксия: нет..

● Языкоглоточный нерв (IX) имеет 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные.

Дисфагии не выявлено; глоточный рефлекс присутствует, язычок не смещен, свисания мягкого нёба не наблюдается.

● Блуждающий нерв (X) содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Звучность и тембр голоса не нарушены; патологий голосовых складок, подвижности мягкого нёба при фонации не обнаружено; функция ЖКТ не нарушена. Пульс: брадикардия.

● Добавочный нерв (XI)

Наклон и поворот головы, поднятие надплечий возможны, подъем левой руки выше горизонтали возможен, подъем правой руки в