Глюкоза 8, 10 ммоль/л( норма 4, 10-5, 90)

Лист курации

 

Ф.И.О. больного С., возраст 49 лет

 

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., степень 3, риск 4. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, 2 тип, целевой показатель Hba 1c<6.5%. Ожирение 2.

 

                                                     Зав. Кафедрой: профессор Тов Никита Львович

 

                                                   Преподаватель: к. м. н. Овечкина Юлия Владимировна

 

Куратор: студентка 6 курса, лечебного факультета, гр. 7

          Стрельцова Олеся Михайловна

 

 

                                             Новосибирск, 2018год                                                                                                       

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Возраст 49 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Место работы и профессия: не работает, ранее работал водителем

Домашний адрес: НСО, г. Обь

Дата поступления: 30.11.2018г

Диагноз направившего учреждения: артериальная гипертония 3 степени, кризовое течение.

 

2. Жалобы больного.

На момент поступления больной жаловался  на эпизоды сердцебиения, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж

Жалобы на момент курации:   на эпизоды серцебиения, одышку при подъеме по лестнице

на 2 этаж

 

3. Анамнез  болезни: повышение АД выявлено около 8 лет, макс АД до 200/100 мм. рт. ст., ОНМК, ТИА отрицает. Регулярно принимает Престанс 5/5 мг, индапамид 2.5 мг, были достигкуты целевые показатели АД. С 2016 года отмечает появление приступов сердцебиения, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, до 1-2 раз в год, на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий с 2018 года. Приступы провоцирует либо физическими нагрузками, либо приемом алкоголя(до 2 л в неделю). За последние 2.5 мес учащение приступов сердцебиения до еженедельных. В течение последнего месяца присоеденил Дабигатран 150 мг 2 раза в день.

Госпитализирован с целью исключения ИБС, определения дальнейшей тактики ведения.

 

.

 

4. Анамнез жизни:

Родилась в 1949 году в Нижнем Ангарске третьим ребенком в семье.  Окончил 10 классов. Трудностей в обучении не испытывал.

Работал водителем-дальнобойщиком.

Условия быта хорошие (частный дом), питание регулярное полноценное.

 ОРВИ болеет  не часто (1-2 раза в год), без осложнений. Травм и операций не было, 23.11.2018г-ФГДС, Эритематозная гастропатия, Ожирение 2 ст

Сахарный диабет 2 типа, 8 лет, принимает Метформин 1000+850 мг, сахара нецелевые до 10 мл/л натощак

Эпидемиологический анамнез:  контакта с инфекционными больными за последние 3 недели до поступления в стационар не было. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Клинико-трудовой анамнез: Не работает.

Наследственность: не отягощена по ИБС, нарушениям ритма.

Вредные привычки: не курит, алкоголем злоупотребляет в течение многих лет(до 2-х литров в неделю крепких алкогольных напитков).

Аллергологический анамнез: на момент курации наличие аллергии отрицает.

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

 

Данные объективного обледования: на момент поступления(30.11.2018) и на момент курации (04.12.2018) состояние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение-нормостеник.Температура тела-36, 6 град, кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Ожирение 2 ст., рост 178см, вес 112 кг, ИМТ= 35, 3.

Лимфатические узлы пальпируются, не увеличены. Щитовидная железа не увиличена.

 

Дыхательная система: ЧДД 16 в мин, носовое дыхание свободное. Миндалины не гипертрофированы. Грудная клетка правильной формы. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно-дыхание везикулярное.

 

Сердечно-сосудистая система:   Пульс 70 уд в минуту, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 70 в мин. АД 140/80 мм. рт. ст. на правой руке, на левой руке. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Перкуторно границы сердца расширены влево Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации боли нет. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*9*8 см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, почки не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Грудные железы без особенностей.

Обоснование диагноза:

На основании данных анамнеза, объективного осмотра больногоустановлен диагноз:

Основной диагноз:

Гипертоническая болезнь II ст., степень 3, риск 4. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ХСН 1. Сахарный диабет 2 тип, целевой показатель Hba 1c<6.5%. Ожирение 2.

 

Тактика ведения больного:

План обследования: -- Б/х анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, СКФ, липиды, общий биллирубин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, магний, сах. профиль);

-- ТТГ, св. Т4- исключить тиреотоксикоз;

--общий анализ крови: гемограмма, лейкоцитоз, СОЭ;

--Гемостаз(ПВ, ПО, АПТТВ, фибриноген);

--ОАМ;

--Группа крови, резус фактор;

--ЭКГ, ЭхоКГ(размеры полостей, ФВ, легочная гипертензия, гипертрофия стенок);

ХМЭкг- ишемические изменения, нарушения ритма и проводимости;

-- УЗДГ сосудов шеи АСБ, стенозы;

-- УЗИ органов брюшной полости и почек- МКБ, ЖКБ, хр. пиелонефрит;

--УЗИ щит. Железы-структурные изменения;

--СПГ с бронхолитиком -ФВД;

--пр. Реберга+ суточная протеинурия- исключить нефропатию

Консультации: ЛФК, эндокринолог

Текущие обследования:

23.11: ЭГДС, Эритематозная (очаговая) гастропатия, дуодено-гастральный рефлюкс.

01. 12 Содержание глюкозы 11:00-12, 40 ммоль/л

Содержание глюкозы 16:00-9, 50 ммоль/л

Содержание глюкозы 21:00-8, 70 ммоль/л

Б\х крови:

ОАМ 03.12: б/о

ЭКГ 03.12:

ЭОС влево, PQ 0.18 QRS 0.1

QT 0.42

RR 1.25

Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 48в мин, косвенные данные за гипертрофию левого желудочка.

04.12: Спирография: Вентиляционная функция легких не выходит за пределы нормы. Бронходилятационный тест с вентолином(200 мкг) отрицательный(+3%; + 90 мл ), норма

05.12: Содержание глюкозы 11:00-9, 30 ммоль/л

Эхо-КГ: Полости не расширены, стенки не утолщены, клапаны без видимых изменений.   норма

06.12: Содержание глюкозы 16:00-4, 90ммоль/л

Содержание глюкозы 21:00- 6,90 ммоль/ л

Суточный диурез: 1, 20л/сутки, определение белка в моче-0,02 г/сутки(норма 0,04-0, 15)

Креатинин 88, 60 мкмоль/л(норма 72-127 ), норма

Моча 06.12

Проба Реберга: Креатинин в моче: 8541, 00мкмоль/л(7000-17000)

Сут диурез 1300мл

Клубочковая фильтрация 87, 03мл/мин(80-145)

Канальцевая реабсорбция 98, 96%(97-100)

ТТГ 1, 22мкМЕ/мл(0, 4-4,00), норма

Лист курации

 

Ф.И.О. больного С., возраст 49 лет

 

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., степень 3, риск 4. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, 2 тип, целевой показатель Hba 1c<6.5%. Ожирение 2.

 

                                                     Зав. Кафедрой: профессор Тов Никита Львович

 

                                                   Преподаватель: к. м. н. Овечкина Юлия Владимировна

 

Куратор: студентка 6 курса, лечебного факультета, гр. 7

          Стрельцова Олеся Михайловна

 

 

                                             Новосибирск, 2018год                                                                                                       

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество:

Возраст 49 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Место работы и профессия: не работает, ранее работал водителем

Домашний адрес: НСО, г. Обь

Дата поступления: 30.11.2018г

Диагноз направившего учреждения: артериальная гипертония 3 степени, кризовое течение.

 

2. Жалобы больного.

На момент поступления больной жаловался  на эпизоды сердцебиения, одышку инспираторного характера при подъеме на 2 этаж

Жалобы на момент курации:   на эпизоды серцебиения, одышку при подъеме по лестнице

на 2 этаж

 

3. Анамнез  болезни: повышение АД выявлено около 8 лет, макс АД до 200/100 мм. рт. ст., ОНМК, ТИА отрицает. Регулярно принимает Престанс 5/5 мг, индапамид 2.5 мг, были достигкуты целевые показатели АД. С 2016 года отмечает появление приступов сердцебиения, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, до 1-2 раз в год, на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий с 2018 года. Приступы провоцирует либо физическими нагрузками, либо приемом алкоголя(до 2 л в неделю). За последние 2.5 мес учащение приступов сердцебиения до еженедельных. В течение последнего месяца присоеденил Дабигатран 150 мг 2 раза в день.

Госпитализирован с целью исключения ИБС, определения дальнейшей тактики ведения.

 

.

 

4. Анамнез жизни:

Родилась в 1949 году в Нижнем Ангарске третьим ребенком в семье.  Окончил 10 классов. Трудностей в обучении не испытывал.

Работал водителем-дальнобойщиком.

Условия быта хорошие (частный дом), питание регулярное полноценное.

 ОРВИ болеет  не часто (1-2 раза в год), без осложнений. Травм и операций не было, 23.11.2018г-ФГДС, Эритематозная гастропатия, Ожирение 2 ст

Сахарный диабет 2 типа, 8 лет, принимает Метформин 1000+850 мг, сахара нецелевые до 10 мл/л натощак

Эпидемиологический анамнез:  контакта с инфекционными больными за последние 3 недели до поступления в стационар не было. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Клинико-трудовой анамнез: Не работает.

Наследственность: не отягощена по ИБС, нарушениям ритма.

Вредные привычки: не курит, алкоголем злоупотребляет в течение многих лет(до 2-х литров в неделю крепких алкогольных напитков).

Аллергологический анамнез: на момент курации наличие аллергии отрицает.

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

 

Данные объективного обледования: на момент поступления(30.11.2018) и на момент курации (04.12.2018) состояние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение-нормостеник.Температура тела-36, 6 град, кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Ожирение 2 ст., рост 178см, вес 112 кг, ИМТ= 35, 3.

Лимфатические узлы пальпируются, не увеличены. Щитовидная железа не увиличена.

 

Дыхательная система: ЧДД 16 в мин, носовое дыхание свободное. Миндалины не гипертрофированы. Грудная клетка правильной формы. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно-дыхание везикулярное.

 

Сердечно-сосудистая система:   Пульс 70 уд в минуту, хорошего наполнения и напряжения. ЧСС 70 в мин. АД 140/80 мм. рт. ст. на правой руке, на левой руке. Верхушечный толчок в 5 межреберье слева. Перкуторно границы сердца расширены влево Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации боли нет. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*9*8 см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, почки не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Грудные железы без особенностей.

Обоснование диагноза:

На основании данных анамнеза, объективного осмотра больногоустановлен диагноз:

Основной диагноз:

Гипертоническая болезнь II ст., степень 3, риск 4. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ХСН 1. Сахарный диабет 2 тип, целевой показатель Hba 1c<6.5%. Ожирение 2.

 

Тактика ведения больного:

План обследования: -- Б/х анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, СКФ, липиды, общий биллирубин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, магний, сах. профиль);

-- ТТГ, св. Т4- исключить тиреотоксикоз;

--общий анализ крови: гемограмма, лейкоцитоз, СОЭ;

--Гемостаз(ПВ, ПО, АПТТВ, фибриноген);

--ОАМ;

--Группа крови, резус фактор;

--ЭКГ, ЭхоКГ(размеры полостей, ФВ, легочная гипертензия, гипертрофия стенок);

ХМЭкг- ишемические изменения, нарушения ритма и проводимости;

-- УЗДГ сосудов шеи АСБ, стенозы;

-- УЗИ органов брюшной полости и почек- МКБ, ЖКБ, хр. пиелонефрит;

--УЗИ щит. Железы-структурные изменения;

--СПГ с бронхолитиком -ФВД;

--пр. Реберга+ суточная протеинурия- исключить нефропатию

Консультации: ЛФК, эндокринолог

Текущие обследования:

23.11: ЭГДС, Эритематозная (очаговая) гастропатия, дуодено-гастральный рефлюкс.

01. 12 Содержание глюкозы 11:00-12, 40 ммоль/л

Содержание глюкозы 16:00-9, 50 ммоль/л

Содержание глюкозы 21:00-8, 70 ммоль/л

Б\х крови:

Глюкоза 8, 10 ммоль/л(норма 4, 10-5, 90)

Билирубин общий 22,30 мкмоль/л (норма 5,00-21,00)