Анамнез настоящего заболевания.

Паспортные данные.

Дата поступления 20.01.2003

Дата начала курации 11.02.2003

Дата окончания курации

Отделение №5

Ф.И.О. Романов Александр Николаевич

Возраст 9 лет.          

Место жительства     Граховский р-н, пос. Заречный, ул.Гагарина 2.

Посещает детское учреждение   школа №97 5"В" класс.

ДИАГНОЗ А) при направлении на обследование. 

                   Б) при поступлении на обследование.              

                В) клинический Хронический гиперацидный поверхностный гастрит в период умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

 

Анамнез.

 

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Течение беременности, течение родов, вес и рост при рождении. Ребенок от первой беременности, протекающей без осложнений. Роды в срок, в головном прилежании. Оценка по Апгар 7 – 8 – 8. Вес – 3470г, рост – 54 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 34 см. Закричала сразу. Приложена к груди на первые сутки. Пуповина отстала на 3 сутки. Выписан на 11-ый день с весом 3300г, в удовлетворительном состоянии.

Врожденные пороки развития. Нет.

Развитие ребенка на первом году жизни. Держит голову с 4 мес; сидит 6 мес.; стоит с 10 мес.; ходит с 1 года; говорит с 11 мес.; зубы прорезываются с 5 мес. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. Применение витамина "Д" с профилактической целью с 4-х месяцев.

До 1-го года перенесла: конъюктивит, ОРЗ – 2 раза, острый ринофарингит, острый энтероколит.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Проф. прививки: БЦЖ – 3.10.91; АКДС12.5.92,28.6.92,25.7.92,12.10.93,

Против кори – 1.11.92; против паротита – 27.7.93; против полиомиелита – 12.5.92, 28.6.92, 28.8.92, 16.3.93, 23.5.93, 6.2.94, 20.3.94, 25.4.94; реакция Манту – 28.10.92, 9.10.93, 1.6.94, 7.7.95, 14.7.99. 27.7.01.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

МАТЬ: Поздерина Людмила Викторовна, 32 года. Место работы ООО "Комфорт", швея. Вредных привычек нет.

ОТЕЦ: -----------

 У матери одна беременность, закончившаяся родами, ребенок в семье один.

Семья неполная, образование матери среднее специальное, микроклимат в семье удволетворительный, отношение к ребенку хорошее. Асоциальных форм поведения замечено не было. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение хорошее. Санитарно-гигиенические нормы соблюдаются.

Контакт с больными туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированными отрицается.

Перенесенные заболевания после года: ОРЗ - 1-2 раза в год, в 3 года - апендектомия без п/о осложнений, бронхит - в 7 лет, энтеробиоз в 9 лет.

Наследственных заболеваний нет, имеются заболевания с наследственной предрасположенностью – ГБ, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, бронхиальная астма.

C1       C2                                 C3          C4

 

        B1                                                    B2

                                                                                                                                                                                                                                       

                                   A1

A1 – хр. Гастрит (?).

B1 – ЯБ желудка

B2 – здоров

C1 – гипертоническая болезнь.

C2 – гипертоническая болезнь.

C3 – бронхиальная астма.

C4 – сахарный диабет.

I=6/7= 0,85.

Заключение: генеалогический анамнез значительно отягощен.

Состояние при поступлении.

Общее состояние. Удовлетворительное, сознание ясное.

Положение. Активное.                           

Масса тела 33 кг. Рост 130 см. Температура тела 36,7 С

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски. Кожа эластичная, симптом щипка отрицательный, дермографизм красный, локальный.

Тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы Пальпируются: подчелюстные ЛУ 3 размера, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные; заднешейные ЛУ 3 размера, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные; подмышечные ЛУ 4-5 размера, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы ЛУ не пальпируются.

Заключение: Патологии нет.

Костно-мышечная и суставная системы Телосложение правильное, астеническое, видимой и пальпаторно определяемой деформации костей черепа и скелета нет. Нарушения осанки нет, свод стопы сформирован. Суставы правильной формы, болей, отечности, флюктуации в них нет. Движения как активные, так и пассивные, в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты симметрично, тонус в норме, мышечная сила достаточная и симметричная. Болей в мышцах нет

. Заключение: патологии не выявлено.

Система дыхания Жалоб нет.

Осмотр: Голос нормальный, носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки астеническая. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерноучаствуют в акте дыхания. Дыхательно-пульсовой коэффициент 1/5. Одышки нет.

Пальпация: Грудная клетка резистентна, болезненности по ходу межреберных промежутков нет. Реберных "четок" нет. Ощущения трения плевры нет, голосовое дрожание не изменено. Симптом Филатова отрицательный.

Перкуссия:  Сравнительная: над симметричными участками легких перкутируется ясный легочной звук. Экскурсия грудной клетки по срединно-ключичной линии – 1,2 см, по передней подмышечной и лопаточной линиям – 1,0 см.

 

Предварительный диагноз.

На основании:

· Жалоб: периодические ноющие боли в эпигастрии, появляющиеся так же и при эмоциональной нагрузке, купируются приемом молока или пищи; боли в правом подреберье, появляющиеся через некоторое время после еды, носящие острый приступообразный характер, проходящие самостоятельно или после приема спазмолитиков.

· Развития заболевания: боли в эпигастрии беспокоят в течение 2 – 2,5 лет, носят сезонный характер, в связи с чем пациент регулярно проходит стационарное лечение 2 раза в год, выписывается с улучшением. Боли в правом подреберье беспокоят в течение 1,5 – 2 мес.

· Объективных данных: напряжение и болезненность при пальпации в эпигастрии, положительный симптом Черни, чувствительность при пальпации печени, слабоположительные симптомы Кера, Мерфи.

· Наследственных факторов: у матери имеется хроническое заболевания желудка (ЯБ желудка), которое является заболеванием с наследственной предрасположенностью и при наличии определенных факторов может проявляться у потомков.

· Предрасполагающих факторов: нарушение режима питания в связи с учебой в общеобразовательной и музыкальной школах. А так же дополнительные эмоциональные, физические и психические нагрузки в связи с теми же обстоятельствами.

Ставлю предварительный диагноз: Хронический гиперацидный поверхностный гастрит в период умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

План обследования.

· Полный анализ крови

· Анализ крови на белковые фракции

· Анализ мочи

· Анализ кала

· Соскоб на энтеробиоз

· Анализ кала на лямблии

· Желудочное зондирование

· Дуоденальное зондирование

· Фиброгастродуоденоскопия

 

План лечения.

Режим – общий.

Диета – 2

Медикаментозная терапия:

Коррекция желудочной гиперсекреции:

Альмагель, 1 дес. ложка 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Коррекция микрофлоры ЖКТ:

Бифидорут, 125 мл. 1 раз в день.

Коррекция моторики желчевыводящих путей:

Белластезин, по 1 таб. 3 раза в день.

Тюбаж с минеральной водой № 5, через день.

Седативная терапия:

Настойка пустырника, 10 капель 3 раза в день.

Физиотерапия:

Электрофорез с новокаином на область желудка, №5.

 

Эпикриз и рекомендации.

Больная  Поздерина Вера Игоревна, 10 лет, поступила в гастроотделение РДКБ на обследование.

Находился на лечении с 27.05.02.

Диагноз при выписке – хронический гиперацидный поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии умеренного обострения, ДЖВП по гипермоторному типу.

Течение заболевания в период пребывания в клинике без ослож-нений.

Состояние при выписке удовлетворительное. Выписана с улучшением.

Применявшееся лечение:

Альмагель, 1 дес.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Бифидорут, 125 мл. 1 раз в день.

Белластезин, по 1 таб. 3 раза в день.

Настойка пустырника, 10 кап. 3 раза в день.

Тюбаж с минеральной водой, № 5, через день.

Электрофорез с новокаином на область желудка, №5.

Результаты исследований:

Анализ крови на белок: увеличение ОБ за счет α-глобулинов.

Общий анализ крови: без патологии.

Анализ мочи: без патологии.

Анализ кала: без патологии.

Соскоб на энтеробиоз: отрицательный.

Кал на лямблии: отрицательный.

Анализ желудочного сока: повышенная функция обкладочных клеток(Заключение: гиперацидный гастрит.)

Анализ дуоденального сока: сокращение времени пузырного рефлекса, увеличение скорости истечения желчи порций А и В. (Заключение: ДЖВП по гипермоторному типу.)

Заключение ФГС: поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии обострения.

Рекомендации:

Соблюдение щадящего режима (достаточный сон, прогулки на свежем воздухе, уменьшение психо-эмоциональной и физической нагрузки).

Соблюдение режима питания (4 –5 раз в день).

Соблюдение щадящей диеты (исключение острой, жареной, копченой пищи).

Профилактическое лечение в осенне-весенний период.

Санаторно-курортное лечение.

 

Дневник курации.

 

30.05.02 t – 36,6 Ps – 80 АД – 110/70   31.05.02. t – 36,6 Ps – 76 АД – 110/70     03.06.02. t – 36,6 Ps – 78 АД – 110/70     04.06.02. t – 36,8 Ps – 76 АД - 110/70   05.06.02. t – 36,7 Ps – 79 АД – 110/70

Жалобы на ноющие боли в эпигастрии, легкую тошноту, головную боль. Аппетит понижен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке. При пальпации живот мягкий, выявляется локальная болезненность в эпигастрии и области желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.     Жалобы на ноющие боли в эпигастрии, легкую тошноту. Аппетит понижен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и проекции желчного пузыря. Жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, оценка окружающего адекватная. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везиулярное, 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, в первой точке аускультации выслушивается систолический шум. При пальпации живота – локальная болезненность под мечевидным отростком и в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные, Ортнера, Лепене – отрицательные. Стул, диурез в норме.   Жалобы на боли в эпигастрии после приема пищи. Объективно: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Сон, аппетит в норме. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации – локальная болезненность в эпигастрии и в прекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.   Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье. Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Аппетит, сон в норме. Дыхание везикулярное, ЧДД – 20 в минуту, побочных дыхательных шумов, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и прекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи положительные. Стул, диурез в норме.

Режим – общий. Диета – 5А. Настойка пустырника 10 кап. 3 раза в день. Альмагель 1 д.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды. Белластезин по 1 таб. 3 раза в день. Бифидорут 125 мл. 1 раза в день. Электрофорез на область желудка с новокаином.       ТО ЖЕ САМОЕ.     ТО ЖЕ САМОЕ.     ТО ЖЕ САМОЕ.   Режим – общий. Диета – 2А. Альмагель, 1 д.л. 3 раза в день. Настойка пустырника 10 кап. 3 раза в день. Белластезин, 1 таб. 3 раза в день. Бифидорут, 125 мл. 1 раза в день.             Тюбаж с минеральной водой, утром.

 

 

Министерство здравоохранения РФ.

ИГМА.

История болезни

Поздериной Веры Игоревны, 10 лет.

DS:      Хронический гиперацидный поверхностный гастрит антрального отдела желудка в стадии умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

Ижевск, 2002 г.

 

 

Паспортные данные.

Дата поступления 20.01.2003

Дата начала курации 11.02.2003

Дата окончания курации

Отделение №5

Ф.И.О. Романов Александр Николаевич

Возраст 9 лет.          

Место жительства     Граховский р-н, пос. Заречный, ул.Гагарина 2.

Посещает детское учреждение   школа №97 5"В" класс.

ДИАГНОЗ А) при направлении на обследование. 

                   Б) при поступлении на обследование.              

                В) клинический Хронический гиперацидный поверхностный гастрит в период умеренного обострения. ДЖВП по гипермоторному типу.

 

Анамнез.

 

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Течение беременности, течение родов, вес и рост при рождении. Ребенок от первой беременности, протекающей без осложнений. Роды в срок, в головном прилежании. Оценка по Апгар 7 – 8 – 8. Вес – 3470г, рост – 54 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 34 см. Закричала сразу. Приложена к груди на первые сутки. Пуповина отстала на 3 сутки. Выписан на 11-ый день с весом 3300г, в удовлетворительном состоянии.

Врожденные пороки развития. Нет.

Развитие ребенка на первом году жизни. Держит голову с 4 мес; сидит 6 мес.; стоит с 10 мес.; ходит с 1 года; говорит с 11 мес.; зубы прорезываются с 5 мес. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. Применение витамина "Д" с профилактической целью с 4-х месяцев.

До 1-го года перенесла: конъюктивит, ОРЗ – 2 раза, острый ринофарингит, острый энтероколит.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Проф. прививки: БЦЖ – 3.10.91; АКДС12.5.92,28.6.92,25.7.92,12.10.93,

Против кори – 1.11.92; против паротита – 27.7.93; против полиомиелита – 12.5.92, 28.6.92, 28.8.92, 16.3.93, 23.5.93, 6.2.94, 20.3.94, 25.4.94; реакция Манту – 28.10.92, 9.10.93, 1.6.94, 7.7.95, 14.7.99. 27.7.01.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

МАТЬ: Поздерина Людмила Викторовна, 32 года. Место работы ООО "Комфорт", швея. Вредных привычек нет.

ОТЕЦ: -----------

 У матери одна беременность, закончившаяся родами, ребенок в семье один.

Семья неполная, образование матери среднее специальное, микроклимат в семье удволетворительный, отношение к ребенку хорошее. Асоциальных форм поведения замечено не было. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение хорошее. Санитарно-гигиенические нормы соблюдаются.

Контакт с больными туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированными отрицается.

Перенесенные заболевания после года: ОРЗ - 1-2 раза в год, в 3 года - апендектомия без п/о осложнений, бронхит - в 7 лет, энтеробиоз в 9 лет.

Наследственных заболеваний нет, имеются заболевания с наследственной предрасположенностью – ГБ, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, бронхиальная астма.

C1       C2                                 C3          C4

 

        B1                                                    B2

                                                                                                                                                                                                                                       

                                   A1

A1 – хр. Гастрит (?).

B1 – ЯБ желудка

B2 – здоров

C1 – гипертоническая болезнь.

C2 – гипертоническая болезнь.

C3 – бронхиальная астма.

C4 – сахарный диабет.

I=6/7= 0,85.

Заключение: генеалогический анамнез значительно отягощен.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

При поступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие боли в животе, под мечевидным отростком до еды, появляющиеся так же и при эмоциональной нагрузке. Тошнота – редко, в голодном состоянии, отрыжка. Боли купируются приемом молока, а так же проходят после приема пищи. Боли беспокоят в течение 2 – 2,5 лет. Носят сезонный характер, чаще всего бывают в апреле – мае и ноябре. В последнее время (1,5 – 2 мес.) иногда беспокоят боли в правом подреберье, возникающие через 20 – 30 мин. после еды, носящие острый приступообразный характер. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков (в д.сл. Но-шпы).

Состояние при поступлении.

Общее состояние. Удовлетворительное, сознание ясное.

Положение. Активное.                           

Масса тела 33 кг. Рост 130 см. Температура тела 36,7 С

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски. Кожа эластичная, симптом щипка отрицательный, дермографизм красный, локальный.

Тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы Пальпируются: подчелюстные ЛУ 3 размера, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные; заднешейные ЛУ 3 размера, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные; подмышечные ЛУ 4-5 размера, эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы ЛУ не пальпируются.

Заключение: Патологии нет.

Костно-мышечная и суставная системы Телосложение правильное, астеническое, видимой и пальпаторно определяемой деформации костей черепа и скелета нет. Нарушения осанки нет, свод стопы сформирован. Суставы правильной формы, болей, отечности, флюктуации в них нет. Движения как активные, так и пассивные, в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты симметрично, тонус в норме, мышечная сила достаточная и симметричная. Болей в мышцах нет

. Заключение: патологии не выявлено.

Система дыхания Жалоб нет.

Осмотр: Голос нормальный, носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки астеническая. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Обе половины грудной клетки равномерноучаствуют в акте дыхания. Дыхательно-пульсовой коэффициент 1/5. Одышки нет.

Пальпация: Грудная клетка резистентна, болезненности по ходу межреберных промежутков нет. Реберных "четок" нет. Ощущения трения плевры нет, голосовое дрожание не изменено. Симптом Филатова отрицательный.

Перкуссия:  Сравнительная: над симметричными участками легких перкутируется ясный легочной звук. Экскурсия грудной клетки по срединно-ключичной линии – 1,2 см, по передней подмышечной и лопаточной линиям – 1,0 см.