Предотвращение инсульта: изменение факторов риска

Основные факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность, пол) и модифицируемые (артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя, дислипидемия, фибрилляция предсердий и другие заболевания сердца, факторы образа жизни, сахарный диабет, предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт, применение оральных контрацептивов).

Среди них особое место занимает возраст. Риск развития МИ увеличивается с возрастом среди больных в возрасте 65 лет и старше - 75,0%. С каждым десятилетием после достижения возраста 55 лет вероятность инсульта повышается примерно в 2 раза. Инсульт встречается чаще у мужчин, чем у женщин, но женщины составляют более половины всех умерших от инсульта. Частота МИ среди представителей негроидной расы в Великобритании выше почти в 2 раза, по сравнению с европеоидной расой. Артериальная гипертензия – важнейший независимый модифицируемый фактор риска развития инсульта, обнаруженный у 92,5% больных, перенесших МИ. В исследовании INTERSTROKE, которое было выполнено в 22 странах мира, было показано, что АГ - наиболее значимый ФР развития как ишемического, так и геморрагического инсульта (суммарный популяционный риск составил 90,3%). Результаты исследований показали, что при среднем снижении показателей АД на 5–6 мм рт. ст. для диастолического АД и 10–12 мм рт. ст. для систолического АД в течение 3–5 лет уменьшало риск развития на 31,0%. Снижение АД с использованием гипотензивной терапии способствует также снижению повторного инсульта. Несмотря на то, что связь между АД и риском инсульта установлена как для систолического, так и для диастолического. Сахарный диабет считают вторым по значимости фактором риска развития ОНМК, после артериальной гипертензии. Как известно, повышение концентрации глюкозы в крови на фоне АГ увеличивается вероятность развития МИ и приводит к микроангиопатии, ускоренному развитию атеросклероза крупных сосудов. У больных с СД в 5 раз выше риск развития инсультов. Относительный риск развития инсульта выше у лиц с сахарным диабетом типа 2 в 1,8-6,0 раз по сравнению с лицами, не страдающими СД. Риск смерти от инсульта среди пациентов с СД был в 2,8 раза выше по сравнению с пациентами без СД, при этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от САК в 1,1 раза и от ВМК - в 1,5 раза. Фибрилляция предсердий – является значимым независимым фактором риска развития инсульта, приводящая к 5-кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболий. Церебральный инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий, ассоциируется с плохим восстановлением нарушенных функций и высокой смертностью. Помимо этого, ФП является независимым фактором риска повторного инсульта и риска смерти среди переживших 30 дней. Первичная профилактика варфарином снижает риск развития инсульта в среднем на 64,0%. Инсульт является нередким осложнением острого инфаркта миокарда, особенно осложненного тромбозом левого желудочка, и развивается у 3-12% этих больных. Вероятность эмболии более высока в течение периода активного образования тромба в первые 1-3 месяца, хотя ее риск остается значительным даже вне острой фазы у пациентов с продолжающейся миокардиальной дисфункцией, сердечной недостаточностью или ФП. Данные,

полученные в исследовании EUROSTROKE, позволяют рассматривать, что у лиц с инфарктом миокарда риск инсульта повышен в 3,1 раза. По данным недавнего исследования, развитие инсульта в период стационарного лечения ИМ приводило к фатальному исходу в 44% случаев и было независимо связано с летальностью (ОР 12,5 при 95% ДИ от 5,7 до 27,4; p<0,01). По данным Фремингемского исследования курение увеличивает риск развития ИИ в 2 раза, а субарахноидального кровоизлияния - в 3 раза. Степень риска зависит от интенсивности (количество выкуриваемых сигарет в день) и длительности (количество лет) курения, и она уменьшается через 2-4 года после прекращения курения. Курение повышает уровень фибриногена и вязкость крови, увеличивает функциональную активность тромбоцитов, ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий, способствует повышению уровня артериального давления. В систематическом анализе и мета-анализе показано, что злоупотребление алкоголем (>60 г в день) увеличивает риск развития ишемического (ОР 1,69; 95% ДИ 1,34–2,15) и геморрагического (ОР 2,18; 95% ДИ 1,48–3,20) инсульта. Однако употребление небольших количеств алкоголя (<12 г в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75–0,91), ишемического инсульта (ОР 0,80 95% ДИ 0,67–0,96), а умеренное употребление (12–24 г день) - со снижением риска ишемического инсульта (ОР 0,2 95% ДИ 0,57–0,91). Повышенный индекс массы тела ≥ 25 кг/м² связан с возрастанием риска инсульта в связи с увеличением частоты артериальной гипертензии и сахарного диабета. В мета-анализе, который включал 25 исследований, было показано, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с прогрессирующим повышением риска развития ишемического инсульта независимо от возраста, образа жизни и других факторов сердечно-сосудистых заболеваний. В недавнем пятилетнем крупномасштабном исследовании, проведенном в Дании, с наблюдением 21884 пациентов, перенесших инсульт, установлено, что избыточный вес и ожирение связаны с лучшим прогнозом выживаемости после инсульта. Хотя уменьшение массы тела приводит к снижению артериального давления [108], оно не влечет за собой уменьшения риска развития инсульта. У пациентов с ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) также развивается атерогенная дислипидемия. Опыт применения статинов в исследованиях, в которых участвовали более 6500 больных с дислипидемией и разными сопутствующими заболеваниями, позволил добиться значительного снижения общего холестерина, липоротеидов низкой плотности и триглицеридов при минимуме побочных явлений. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе является существенным фактором риска развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год, при этом наиболее подвержены развитию большого инсульта пациенты в течение первых 90 дней после ТИА.

По данным мета-анализа с включением 24 000 женщин репродуктивного возраста показано, что применение оральных контрацептивов увеличивает риск развития ишемического инсульта почти в 3 раза. В систематизированном Кокрейновском обзоре выявлено, что заместительная гормональная терапия связана с увеличением риска инсульта (ОР 1,44; 95% ДИ 1,10–1,89). В последующем анализе, рандомизированном контролированном исследовании Women's Health Initiative, выявлено, что риск инсульта возрастает только у женщин, длительно применяющих заместительную гормональную терапию (> 5 лет; ОР 1,32; 95% ДИ 1,12–1,56).

Факторы риска инсульта классифицируются как традиционные и новые, а также модифицируемые и не изменяемые. Не изменяемые факторы риска включают возраст, пол, этническую принадлежность / расы и семейную историю. Риск заражения зависит от различий в этих факторах.

Модифицируемые традиционные факторы риска включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, фибрилляцию предсердий, курение, ожирение и сонную артерию. Новые факторы риска включают гипергомоцистеинемию, гиперкоагуляционные состояния и селекционные биомаркеры.