Показатели, характеризующие изменения белой крови при патологии

Показатели, характеризующие изменения белой крови при патологии

3. Определение и виды лейкоцитозов. Лейкемоидные реакции

4. Определение и виды лйкопений. Агранулоцитозы

5. Понятие о гемобластозах

6. Причины и патогенез лейкозов. Стадии развития лейкозов.

Свойства лейкозных клеток

8. Классификация лейкозов

9. Виды острых лейкозов. Характеристика картины крови при острых лейкозах.

10. Виды хронических лейкозов. Картина крови при хронических лейкозах.

11. Клинические признаки лейкозов

12. Принципы терапии гемобластозов

 

Общая характеристика системы белой крови

Проблема гематологии является одной из важных и актуальных проблем современной медицины. Бурный рост технического прогресса, ухудшение экологической обстановки привели к распространению среди населения и утяжелению болезней крови.

Система крови представлена следующими составляющими: собственно кровь, включающая циркулирующую и депонированную фракции, органы кроветворения (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) и органы кроверазрушения. К форменным элементам крови относятся эритроциты – красные клетки крови, тромбоциты – кровяные пластинки и лейкоциты – белые клетки крови, которые включают гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоциты (лимфоциты и моноциты). Патология белой крови может быть связана с нарушениями образования, регуляции и реактивными изменениями гемопоэза.

Показатели, характеризующие изменения белой крови при патологии

1. Общее количество лейкоцитов в крови.

В клинической практике общепринятой нормой для взрослого человека считают 4-9х10⁹/л (показатель определен у здоровых доноров), хотя он в достаточной мере условен и пользоваться им следует осторожно, поскольку зависит от пола, возраста, географического региона, смена которого приведет и к изменению показателей крови, от индивидуальных особенностей организма (гормонального фона, преобладания тонуса симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и др.). Таким образом, для каждого человека существует своя индивидуальная норма лейкоцитов, определить которую можно лишь при многократном исследовании крови в период его полного здоровья, и только зная эту норму, можно правильно оценить показатели крови (так для человека с нормой 8х10⁹/л показатель 4х10⁹/л свидетельствует о явной лейкопении, хотя они оба укладываются в указанный выше диапазон).

2. Лейкоцитарная формула.

Лейкоцитарная формула (формула Шиллинга)- это процентное содержание каждого вида лейкоцитов в крови. Таким образом, она отражает соотношение между собой различных лейкоцитов в периферической крови.

Классификация лейкоцитозов.

I. В зависимости от причин развития выделяют физиологический и патологический лейкоцитозы.

Физиологический лейкоцитоз является физиологической реакцией организма на те или иные воздействия. К его разновидностям относятся:

а) эмоциогенный лейкоцитоз — возникает во время сильных эмоций;

б) миогенный — развивается во время интенсивной физической работы;

в) статический — характерен для перехода человека из горизонтального в вертикальное положение;

г) алиментарный — развивается после приема пищи;

д) лейкоцитоз у беременных (истинный, до 15—20х10⁹/л, а во время родов и ЗОх10⁹/л),

е) лейкоцитоз у новорожденных (истинный, в первые 2-е суток жизни количество лейкоцитов достигает 15—20х10⁹/л),

Патологический лейкоцитоз связан с протеканием в организме патологического процесса. Он, как правило, развивается при:

а) инфекционных заболеваниях; б) воспалительных и аллергических процессах; в) интоксикации экзо- и эндогенного происхождения.

II. Лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным. Для абсолютного лейкоцитоза характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови. Об относительном лейкоцитозе речь идет в том случае, когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферической крови. Большее диагностическое значение имеет абсолютный лйкоцитоз.

III. По механизму развития лейкоцитоз бывает а) реактивным (истинным); б) перераспределительным.

Реактивным называют лейкоцитоз, который возникает как реакция красного костного мозга на патогенные воздействия. Он закономерно развивается при инфекционных заболеваниях, воспалении, действии низких доз токсических веществ.

В основе развития реактивного лейкоцитоза могут лежать два механизма.

1. Усиление пролиферации и созревания лейкоцитов в красном костном мозге. Это может быть связано либо с увеличением образования в организме лейкопоэтинов — веществ, стимулирующих образование лейкоцитов, либо с уменьшением содержания ингибиторов лейкопоэза.

Среди лейкопоэтинов наиболее изученным в настоящее время является колониестимулирующий фактор — вещество, секретируемое активированными макрофагами и стимулирующее образование гранулоцитов в красном костном мозге.

На роль ингибиторов лейкопоэза претендуют высокомолекулярный ингибитор сыворотки крови — липопротеин, кейлоны и лактоферрин.

2. Увеличение перехода резервных лейкоцитов из красного костного мозга в кровь. Этому способствуют интерлейкин-1 и бактериальные эндотоксины, повышающие проницаемость стенки кровеносных сосудов красного костного мозга.

Перераспределительным называют лейкоцитоз, который возникает в результате перехода лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий.

Его особенностями являются:

а) кратковременный характер с быстрым возвращением количества лейкоцитов к норме после окончания действия причины;

б) сохранение нормального количественного соотношения разных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула не меняется);

в) отсутствие дегенеративных изменений лейкоцитов. Большинство форм физиологического лейкоцитоза по механизму своего развития являются перераспределительными.

IV. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: а) нейтрофилъный лейкоцитоз (нейтрофилез); б) эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия); в) базофилъный лейкоцитоз; г) лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз); д) моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для: а) гнойно-воспалительных процессов, вызванных гноеродными бактериями (абсцессы, флегмоны, сепсис); б) тяжелого кислородного голодания (большая острая кровопотеря, острый гемолиз); в) эндогенной интоксикации (уремия); г) асептического воспаления (инфаркт миокарда).

Эозинофильный лейкоцитоз развивается при: а) аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла; б) гельминтозах; в) хроническом миелолейкозе; г) недостаточности коры надпочечников.

Базофилъный лейкоцитоз бывает очень редко. Он может сопровождать развитие: а) хронического миелолейкоза; б) гемофилии; в) болезни Вакеза (полицитемии).

Лимфоцитарный лейкоцитоз часто бывает при: а) острых инфекционных заболеваниях (коклюш, вирусный гепатит); б) некоторых хронических инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис, бруцеллез); в) хроническом лимфолейкозе.

Моноцитарный лейкоцитоз характерен для: а) хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез); б) инфекционного мононуклеоза; в) инфекций, вызванных риккетсиями и простейшими (сыпной тиф, малярия).

Хотя перечисленные выше лейкоцитозы и называют патологическими, это не совсем верно, так как в данных случаях лейкоцитоз носит явно выраженный защитный характер, а защитная реакция, пока она является адекватной раздражителю, не может быть патологической. Поэтому правильнее их называть лейкоцитозами при патологических поцессах.

Патологический лейкоцитоз — возникает в случае неадекватной реакции системы крови на раздражитель, либо в результате нарушения лейкопоэза. В качестве примеров патологических лейкоцитозов можно отметить лейкемоидные реакции и лейкозы.

Лейкемоидные реакции – состояния, характеризующиеся изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходными с теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом при лейкозах, что и объясняет название. Характеризуются значительным увеличением количества лейкоцитов в периферической крови с появлением большого числа молодых форм (вплоть до бластов). Общее количество клеток белой крови до десятков (50—80)х10⁹/л, в более редких случаях до сотен (400—500)* 10⁹/л. Встречаются и цитопенические лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции в своей основе представляют симптоматические состояния, так как их развитие обусловлено большей частью инфекционными и токсическими причинами. Отличительной особенностью этих реакций служит их исчезновение и нормализация картины крови и миелограммы после прекращения действия этилогического фактора. Отличия между лейкозами и лейкемоидными реакциями приведены в таблице в методической разработке.

В зависимости от изменения взаимоотношений между раздражителем и организмом, условно можно выделить несколько фаз в течении лейкемоидных реакций: 1-я — выраженная лейкемоидная реакция, 2-я — фаза спада лейкемоидной реакции, 3-я — фаза нормализации со следовыми реакциями.

Лейкемоидные реакции можно разделить на две группы: миелоидного типа (напоминающие хронический миелолейкоз; реакции эозинофильного типа) и лейкемоидные реакции лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа, например, монолимфатическая реакция при инфекционном мононуклеозе, лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом при малосимптомном инфекционном лимфоцитозе, лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом при инфекциях у детей (краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина), симптоматический лимфоцитоз с гиперлейкоцитозом при септических и воспалительных процессах.

4. Определение и виды лйкопений. Агранулоцитозы

Лейкопения — этот термин означает снижение числа лейкоцитов в периферической крови ниже физиологической нормы. Лейкопения, так же как и лейкоцитоз, как правило, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом многочисленных патологических процессов и болезней, приводящих на том или ином этапе к уменьшению в циркулирующей крови количества лейкоцитов.

Лейкопении классифицируются следующим образом:

А. Лейкопении, связанные с нарушениями лейкопоэза:

1 — аплазия костного мозга с почти полным исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;

2 — метаплазия костного мозга:

а) опухоли гемопоэтических клеток,

б) вытеснение миелоидных элементов другой растущей тканью (остеосклероз, метастазы опухоли в костный мозг и др.);

3 — токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг:

а) химическими веществами (бензол, золото, мышьяк и др.),

б) лекарственными препаратами (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики и др.);

4 — воздействие на гемопоэтическую ткань физических факторов (радиация, вызывающая гибель в первую очередь стволовых клеток, холод, механические повреждения кроветворной ткани и др.);

5 — наследственные и врожденные нейтропении:

а) врожденная наследственная нейтропения грудных детей (бо­лезнь Костмана). Впервые описана в Швеции в 1956 г. Болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врож­денным дефектом утилизации серосодержащих аминокислот, что приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вслед­ствие чего созревание гранулоцитов обрывается на промиелоцитарной стадии,

б) семейная нейтропения, вызванная дефицитом плазменного фак­тора (очевидно, речь идет о недостатке выработки лейкопоэтинов),

в) циклическая нейтропения — у больных регулярно через 2—4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжает­ся 4—10 дней. Этиология и патогенез этого заболевания до насто­ящего времени не изучены;

6 — дефицитные лейкопении:

а) лейкопении при железо-, В12- и фолиеводефицитных состояниях. Дело в том, что при дефиците этих веществ нарушается и лейкопоэз. Генез возникающих при дефиците железа лейкопений связан как с «переключением» кроветворения на эритропоэз, так и с эндогенным дефицитом белков и витаминов. В тоже время дефицит железа в организме вызывает снижение количества со­держащих железо ферментов, необходимых для окислительно-вос­становительных реакций и выраженное нарушение обмена в пред­шественниках лейкоцитов,

б) нейтропения грудных детей, вызванная неправильным вскармливанием;

7 — лейкопении при патологии клеток, образующих гемопоэтические факторы роста и цитокины (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.).

Б. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов (элиминации) из костного мозга:

1 — лейкопеническая форма острого лейкоза;

2 — гиперспленизм.

3. – синдром «ленивых лейкоцитов».

В. Лейкопении, обусловленные повышенным разрушением лейкоцитов:

1 — иммунные лейкопении.

Развивающийся иммунный процесс сопровождается изменением антигенных свойств белковых клеточных структур и появлением в сыворотке крови антилейкоцитарных антител (лейкоагглютининов). Под влиянием лейкоагглютининов клетки крови становятся менее стойкими, укорачивается продолжительность их жизни, нарушаются их функциональные свойства. Все это в ко­нечном счете приводит к разрушению лейкоцитов. Однако следует отметить, что аутоиммунный процесс развивается не у всех лиц, а лишь при определенной лабильности и измененной реактивности. Чаще всего такие лейкопении возникают в результате сенсибилизации организма к тому или иному медикаменту (амидопирин, анальгин, сульфадимезин, антибиотики, туберкулостатические препараты). При этом медикамент действует подобно гаптену, который в соединении с лейкоцитарным белком образует новый антиген, стимулирующий образование антител в организме.

При лекарственном агранулоцитозе, помимо образования антилейкоцитарных антител, ведущих к гибели и разрушению клеток в самом кровяном русле, нередко наблюдаются нарушения и костномозгового кроветворения, вплоть до панмиелофтиза (чахотки костного мозга, полного опустошения костного мозга).

2. -лейкопении при инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).

Г. Неэффективный миелопоэз. В гранулоцитарном ростке отмечается «сдвиг вправо», преобладающие клетки напоминают дегенеративные сегментоядерные с плотным пикнотическим хроматином. Из костного мозга в кровь выбрасывается мало гранулоцитов и полупериод их жизни короткий. Основной дефект заключается в гибели нейтрофилов в костном мозге.

Д. Перераспределительные лейкопении:

1 — условнорефлекторые и пищеварительные перераспределительные реакции;

2 — перераспределение лейкоцитов под влиянием ваготропных веществ при шоке, ознобе, коллапсе, различных невротических реакциях;

3 — Leucopenia innocens (безвредная лейкопения).

Ведущее место в патогенезе этой лейкопении принадлежит вегетативной нервной системе — повышению тонуса парасимпатического отдела. При этой лейкопении лейкоциты морфологически и функционально являются полноценными. Общее количество их в организме вполне достаточно, но основная их масса находится в сосудистом (в маргинальном пуле лейкоцитов) и тканевом (в частности в синусах костного мозга) депо. В результате при определении количества лейкоцитов в единице объема крови врач и выявляет лейкопению. Однако при суммарной оценке числа циркулирующих и депонированных лейкоцитов лейкопения отсутствует.

Лейкопения может быть связана со снижением одного из видов клеток.

Нейтропения встречается при поражении клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов, при применении лекарственных препаратов (сульфаниламидов, цитостатиков, антиметаболитов), при аутоиммунной патологии, врожденных аномалиях метаболизма (гиперглицемия, изовалерическая ацидемия, метиломалоновая ацидемия и др.), при недостаточности поджелудочной железы. Особое место занимает синдром «ленивых» лейкоцитов, при котором периферическая нейтропения объясняется нарушенной подвижностью нейтрофилов, что препятствует их выходу из костного мозга и миграции к очагам инфекции.

Эозинопения развивается при введении АКТГ (если адренокортикотропная функция нормальная), при стрессорных ситуациях, при болезни Кушинга (реакция на повышение адренокортикотропной активности), истощение костномозговой продукции эозинофилов.

Лимфопения формируется у детей и в инфантильных организмах в связи с гипоплазией тимуса, при тимической лимфопении, при облучении, при стрессе, в терминальную стадию почечной и сердечной недостаточности, при врожденных и приобретенных ИДС.

Агранулоцитоз — лейкопения, характеризующаяся резким снижением количества зернистых лейкоцитов в крови (менее 0,75х10⁹/л) вплоть до полного исчезновения. Может развиться при действии инфекционных агентов (брюшной тиф, милиарный туберкулез, малярия, сифилис); токсических и лекарственных веществ и препаратов (бензол, пирамидон, фенацитин, сульфамиды, препараты сурьмы, золота, висмута, левомицитин, ПАСК, хинин и др.), ионизирующей радиации.

Механизм развития агранулоцитоза преимущественно иммунный и миелотоксический.

Картина крови характеризуется развитием резкой лейкопении, почти полным отсутствием нейтрофилов, исчезновением эозинофилов. Уцелевшие клеточные формы — лимфоциты, моноциты (наблюдается относительный лимфоцитоз). При миелотоксическом агранулоцитозе кроме того выявляется анемия и тромбоцитопения. В бедном клеточными элементами костном мозге почти полностью отсутствуют зрелые гранулоциты. Обнаруживаются клетки ретикулярной основы, а вместе с ними незрелые формы миелоидного ряда — миелобласты, промиелоциты.

Выраженные лейкопении обусловливают снижение специфических и неспецифических механизмов защиты (фагоцитоз, иммунитет). Это приводит к: а) возникновению и многократным рецидивам различных инфекционно-воспалительных заболеваний; б) развитию язвенно-некротических процессов; в) сепсису.

 

5. Понятие о гемобластозах

Гемобластозами называют группу опухолей, возникающих из кроветворных клеток. К ним принадлежат:

1. Лейкозы.

2. Гематосаркомы

3. Лимфоцитомы.

Лейкозы - это опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Гематосаркомы – опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным внекостномозговым разрастанием бластных форм.

К лимфоцитомам относят внекостномозговые опухоли кроветворной ткани, состоящие из зрелых лимфоцитов.

 

6. Причины и патогенез лейкозов. Стадии развития лейкозов.

Причиной лейкозов могут быть все факторы, которые способны вызывать развитие злокачественных опухолей вообще.

К ним относятся: 1) физические факторы (ионизирующая радиация); 2) химические агенты (химические канцерогены); 3) факторы биологического происхождения (онкогенные вирусы), а также наследственные и иммунные факторы (см. метод разработку).

Свойства лейкозных клеток

Гиперплазия. Использо­вание современных радиоизотопных методов изучения кроветво­рения у больных лейкозами показало, что пролиферативная актив­ность костномозговых клеток при хроническом лейкозе незначи­тельно снижена (или не изменена), а при остром лейкозе снижена резко. Наряду со снижением митотической активности бластов, митотический цикл их значительно более продолжительный. Од­нако, несмотря на снижение митотической активности, благодаря наличию способных к постоянному делению клеток абсолютное количество пролиферирующих клеток значительно возрастает. Резкое увеличение количества лейкоцитов в организме больного обусловлено и удлинением сроков жизни лейкоцитов, поскольку в физиологических условиях нейтрофилы очень быстро покидают циркуляцию, а при лейкозе они находятся в периферической крови более длительное время. Однако, нельзя развитие лейкоцитоза при лейкозе свести только к этому механизму.

У здоровьк людей соотношение между депонированными в тканях лейкоцитами и лейкоцитами периферической крови составляет 60:1. У больных лейкозом резерв депонированных лейкоцитов уменьшен и при содержании клеток 6,2х10⁹/л, указанное соотношение уже 1:1.

Функциональный атипизм.

• снижена фагоцитарная активность лейкоцитов,

• снижена двигательная активность лейкоцитов

• снижена ферментативная активность лейкоцитов (пероксидазы, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы и др.),

• снижена осмотическая стойкость лейкоцитов в случае лимфолейкоза и повышена — в случае миелолейкоза.

Анаплазия. Как опухолевые лейкозные клетки характеризуются анаплазией т.е. изменяют свою морфологию уподобляясь недифференцированным формам.

Лейкемическая метаплазия характеризуется появлением очагов кроветворения в негемопоэтических органах, при этом они первоначально обнаруживаются в органах, выполнявших кроветворную функцию в период эмбриогенеза (печени, селезенке), а затем и в других органах, что ведет к нарушению их функций.

Метастазирование — поскольку и нормальные гемопоэтические клетки способны покидать органы кроветворения и мигрировать в организме, то и лейкозные клетки, сохраняя эту способность, мигрируют и дают новые очаги измененного гемопоэза.

 

8. Классификация лейкозов

I. В зависимости от особенностей патогенеза и связанной с ними гематологической картины лейкозы подразделяют на острые и хронические.

II. В зависимости от того, какие кроветворные клетки вовлекаются в опухолевый процесс, лейкозы подразделяют на лимфолейкозы (поражается лимфоцитарный росток), миелолейкозы (поражается гранулоцитарный росток), эритпромиелозы и др.

III. В зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови лейкозы бывают лейкемическими (выраженный лейкоцитоз — от 50х10⁹/ л), сублейкемическими (умеренный лейкоцитоз от 20х10⁹/л до 50х10⁹/ л), алейкемическими (содержание лейкоцитов не меняется), лейкопеническими (количество лейкоцитов уменьшается).

Основной чертой патогенеза острых лейкозов является то, что лейкозные клетки, приобретя способность к беспредельному неконтролируемому росту, полностью потеряли способность созревать, т.е. дифференцироваться в последующие формы.

В то же время при хронических лейкозах лейкозные клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы.

Таким образом при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических — делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания

Источником острых лейкозов могут быть кроветворные клетки первых четырех классов.

Если лейкоз развивается из клеток I-III классов, не имеющих специфических морфологических и цитохимических признаков, то такой лейкоз называют недифференцированным.

Если лейкоз развивается из клеток IV класса, то с помощью морфологических и цитохимических методов можно установить клетку, от которой происходит опухоль Для этого используют семь цитохимических реакций- 1) реакцию на пероксидазу (при миелобластных-положительная, при лимфобластных- отрицательная), 2) реакцию с суданом черным на липиды (при миелобластных-положительная, при лимфобластных- отрицательная),; 3) реакцию на кислую фосфатазу; 4) РАS-реакцию на гликоген (положительная при миелобластных и при лимфобластных – в виде глыбок); 5) реакцию на a-нафтилацетатэстеразу; 6) реакцию на хлорацетатэстеразу; 7) реакцию на сульфатированные гликозаминогликаны.

Если источником лейкозных клеток является лимфобласт, то такой лейкоз называется острым лимфобластным, если миелобласт — острым миелобластным, если монобласт — острым монобластным и т.д.

9. Виды острых лейкозов.

Характеристика картины крови при острых лейкозах.

В основу классификации острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы). Кроме того. существуют варианты острых миелоидных лейкозов по классификации ВОЗ 1999г., а также цитогенетические и иммунофенотипические варианты острых лейкозов (см. метод. разработку).

Показатели, характеризующие изменения белой крови при патологии

3. Определение и виды лейкоцитозов. Лейкемоидные реакции

4. Определение и виды лйкопений. Агранулоцитозы

5. Понятие о гемобластозах

6. Причины и патогенез лейкозов. Стадии развития лейкозов.

Свойства лейкозных клеток

8. Классификация лейкозов

9. Виды острых лейкозов. Характеристика картины крови при острых лейкозах.

10. Виды хронических лейкозов. Картина крови при хронических лейкозах.

11. Клинические признаки лейкозов

12. Принципы терапии гемобластозов