Лейкоцитарная формула крови здорового человека представлена в таблице 2.

Лейкоцитарная формула позволяет определять еще один показатель — ядерный индекс (ЯИ) или индекс сдвига ядра нейтрофилов (ИСЯ) – соотношение суммы всех несегментированных (миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные) к сумме сегментированных нейтрофилов. В норме он равен 0,05-0,08 (0,065).

На основании лейкоформулы можно также определить вид сдвига ядра нейтрофилов (методичка).

3. Лейкоцитарный профиль по Ш.Д.Мошковскому (абсолютные числа содержания лейкоцитов).

Лейкоцитарный профиль - это графическое изображение абсолютного содержания различных форм лейкоцитов в единице объема крови.

Для подсчета абсолютного содержания определенного вида лейкоцитов необходимо знать общее количество лейкоцитов в единице объема крови и процентное содержание этого вида лейкоцитов в крови (из лейкоцитарной формулы).

4. Качественные особенности лейкоцитов (дегенеративные изменения в лейкоцитах).

Появление дегенеративных изменений в лейкоцитах свидетельствует о токсикоинфекционном процессе и повреждении костного мозга. Обычно дегенеративные признаки наблюдаются в цитоплазме и ядре клетки.

Наиболее часто встречаются:

1). Токсогенная зернистость нейтрофилов - крупная, грубая зернистость, интенсивно окрашивающаяся в темный (базофильный) цвет. Встречается при гнойно-септических заболеваниях, крупозной пневмонии, дифтерии, лейкемоидных реакциях миелоидного типа и связана с коагуляцией белков цитоплазмы.

2). Вакуолизация цитоплазмы - круглые бесцветные пятна и вакуолизация ядра - прозрачные, округлые образования в хроматине ядра. Встречаются при лучевой болезни, дифтерии, пневмонии, септических состояниях.

3). Базофильная пятнистость цитоплазмы (тельца Князькова-Дэле) - круглые и неправильной формы мелкие пятна, окрашивающиеся в светло-синий цвет. Появляются при пневмонии, скарлатине, дифтерии связаны с опережающим ростом ядра и незрелостью цитоплазмы.

4) Гиперсегментация ядра нейтрофилов. Нормальные нейтрофильные клетки имеют 3-4 ядерные части. При В12-дефицитных анемиях, лучевой болезни, септических состояниях ядра нейтрофилов имеют 5-12 сегментов.

5) Усиленный пикноз ядра -ядерные сегменты уплотняются и могут быть совершенно бесструктурными в виде темных гомогенных комочков. Встречается при выраженных токсикоинфекционных процессах.

6). Анизоцитоз нейтрофилов - наличие в крови отличающихся от нормальных (9-15 микрон) по размерам клеток. Например: гигантские нейтрофилы (>16 микрон) иногда наблюдаются при лейкозах, анемии Аддисона-Бирмера и ДР.

5. Миелограмма. Это показатель, который характеризует количественный и качественный состав клеток красного костного мозка.

В системе белой крови возможны 3 вида патологических изменений:

1. Лейкоцитозы - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше нормы (4-9х10⁹/л).

2. Лейкопении - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы.

3. Лейкозы - системное поражение ростков кроветворения опухолевым процессом.

3. Определение и виды лейкоцитозов. Лейкемоидные реакции

Лейкоцитоз — это увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 9* 10⁹/л. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, он является всего лишь симптомом, сопровождающим развитие многих заболеваний.

Классификация лейкоцитозов.

I. В зависимости от причин развития выделяют физиологический и патологический лейкоцитозы.

Физиологический лейкоцитоз является физиологической реакцией организма на те или иные воздействия. К его разновидностям относятся:

а) эмоциогенный лейкоцитоз — возникает во время сильных эмоций;

б) миогенный — развивается во время интенсивной физической работы;

в) статический — характерен для перехода человека из горизонтального в вертикальное положение;

г) алиментарный — развивается после приема пищи;

д) лейкоцитоз у беременных (истинный, до 15—20х10⁹/л, а во время родов и ЗОх10⁹/л),

е) лейкоцитоз у новорожденных (истинный, в первые 2-е суток жизни количество лейкоцитов достигает 15—20х10⁹/л),

Патологический лейкоцитоз связан с протеканием в организме патологического процесса. Он, как правило, развивается при:

а) инфекционных заболеваниях; б) воспалительных и аллергических процессах; в) интоксикации экзо- и эндогенного происхождения.

II. Лейкоцитоз может быть абсолютным и относительным. Для абсолютного лейкоцитоза характерно увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови. Об относительном лейкоцитозе речь идет в том случае, когда возрастает относительное содержание отдельных форм лейкоцитов в периферической крови. Большее диагностическое значение имеет абсолютный лйкоцитоз.

III. По механизму развития лейкоцитоз бывает а) реактивным (истинным); б) перераспределительным.

Реактивным называют лейкоцитоз, который возникает как реакция красного костного мозга на патогенные воздействия. Он закономерно развивается при инфекционных заболеваниях, воспалении, действии низких доз токсических веществ.

В основе развития реактивного лейкоцитоза могут лежать два механизма.

1. Усиление пролиферации и созревания лейкоцитов в красном костном мозге. Это может быть связано либо с увеличением образования в организме лейкопоэтинов — веществ, стимулирующих образование лейкоцитов, либо с уменьшением содержания ингибиторов лейкопоэза.

Среди лейкопоэтинов наиболее изученным в настоящее время является колониестимулирующий фактор — вещество, секретируемое активированными макрофагами и стимулирующее образование гранулоцитов в красном костном мозге.

На роль ингибиторов лейкопоэза претендуют высокомолекулярный ингибитор сыворотки крови — липопротеин, кейлоны и лактоферрин.

2. Увеличение перехода резервных лейкоцитов из красного костного мозга в кровь. Этому способствуют интерлейкин-1 и бактериальные эндотоксины, повышающие проницаемость стенки кровеносных сосудов красного костного мозга.

Перераспределительным называют лейкоцитоз, который возникает в результате перехода лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий.

Его особенностями являются:

а) кратковременный характер с быстрым возвращением количества лейкоцитов к норме после окончания действия причины;

б) сохранение нормального количественного соотношения разных видов лейкоцитов (лейкоцитарная формула не меняется);

в) отсутствие дегенеративных изменений лейкоцитов. Большинство форм физиологического лейкоцитоза по механизму своего развития являются перераспределительными.

IV. В зависимости от видов лейкоцитов, содержание которых в крови увеличено, выделяют: а) нейтрофилъный лейкоцитоз (нейтрофилез); б) эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия); в) базофилъный лейкоцитоз; г) лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз); д) моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для: а) гнойно-воспалительных процессов, вызванных гноеродными бактериями (абсцессы, флегмоны, сепсис); б) тяжелого кислородного голодания (большая острая кровопотеря, острый гемолиз); в) эндогенной интоксикации (уремия); г) асептического воспаления (инфаркт миокарда).

Эозинофильный лейкоцитоз развивается при: а) аллергических реакциях I типа по классификации Кумбса и Джелла; б) гельминтозах; в) хроническом миелолейкозе; г) недостаточности коры надпочечников.

Базофилъный лейкоцитоз бывает очень редко. Он может сопровождать развитие: а) хронического миелолейкоза; б) гемофилии; в) болезни Вакеза (полицитемии).

Лимфоцитарный лейкоцитоз часто бывает при: а) острых инфекционных заболеваниях (коклюш, вирусный гепатит); б) некоторых хронических инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис, бруцеллез); в) хроническом лимфолейкозе.

Моноцитарный лейкоцитоз характерен для: а) хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез); б) инфекционного мононуклеоза; в) инфекций, вызванных риккетсиями и простейшими (сыпной тиф, малярия).

Хотя перечисленные выше лейкоцитозы и называют патологическими, это не совсем верно, так как в данных случаях лейкоцитоз носит явно выраженный защитный характер, а защитная реакция, пока она является адекватной раздражителю, не может быть патологической. Поэтому правильнее их называть лейкоцитозами при патологических поцессах.

Патологический лейкоцитоз — возникает в случае неадекватной реакции системы крови на раздражитель, либо в результате нарушения лейкопоэза. В качестве примеров патологических лейкоцитозов можно отметить лейкемоидные реакции и лейкозы.

Лейкемоидные реакции – состояния, характеризующиеся изменениями в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходными с теми, которые наблюдаются при гемобластозах, главным образом при лейкозах, что и объясняет название. Характеризуются значительным увеличением количества лейкоцитов в периферической крови с появлением большого числа молодых форм (вплоть до бластов). Общее количество клеток белой крови до десятков (50—80)х10⁹/л, в более редких случаях до сотен (400—500)* 10⁹/л. Встречаются и цитопенические лейкемоидные реакции. Лейкемоидные реакции в своей основе представляют симптоматические состояния, так как их развитие обусловлено большей частью инфекционными и токсическими причинами. Отличительной особенностью этих реакций служит их исчезновение и нормализация картины крови и миелограммы после прекращения действия этилогического фактора. Отличия между лейкозами и лейкемоидными реакциями приведены в таблице в методической разработке.

В зависимости от изменения взаимоотношений между раздражителем и организмом, условно можно выделить несколько фаз в течении лейкемоидных реакций: 1-я — выраженная лейкемоидная реакция, 2-я — фаза спада лейкемоидной реакции, 3-я — фаза нормализации со следовыми реакциями.

Лейкемоидные реакции можно разделить на две группы: миелоидного типа (напоминающие хронический миелолейкоз; реакции эозинофильного типа) и лейкемоидные реакции лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа, например, монолимфатическая реакция при инфекционном мононуклеозе, лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом при малосимптомном инфекционном лимфоцитозе, лимфатическая реакция с гиперлейкоцитозом при инфекциях у детей (краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина), симптоматический лимфоцитоз с гиперлейкоцитозом при септических и воспалительных процессах.

4. Определение и виды лйкопений. Агранулоцитозы

Лейкопения — этот термин означает снижение числа лейкоцитов в периферической крови ниже физиологической нормы. Лейкопения, так же как и лейкоцитоз, как правило, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом многочисленных патологических процессов и болезней, приводящих на том или ином этапе к уменьшению в циркулирующей крови количества лейкоцитов.

Лейкопении классифицируются следующим образом:

А. Лейкопении, связанные с нарушениями лейкопоэза:

1 — аплазия костного мозга с почти полным исчезновением миелоидных элементов из ткани костного мозга;

2 — метаплазия костного мозга:

а) опухоли гемопоэтических клеток,

б) вытеснение миелоидных элементов другой растущей тканью (остеосклероз, метастазы опухоли в костный мозг и др.);

3 — токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг:

а) химическими веществами (бензол, золото, мышьяк и др.),

б) лекарственными препаратами (салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики и др.);

4 — воздействие на гемопоэтическую ткань физических факторов (радиация, вызывающая гибель в первую очередь стволовых клеток, холод, механические повреждения кроветворной ткани и др.);

5 — наследственные и врожденные нейтропении:

а) врожденная наследственная нейтропения грудных детей (бо­лезнь Костмана). Впервые описана в Швеции в 1956 г. Болезнь наследуется по рецессивному признаку и характеризуется врож­денным дефектом утилизации серосодержащих аминокислот, что приводит к дефекту сульфгидрильных групп в миелобластах, вслед­ствие чего созревание гранулоцитов обрывается на промиелоцитарной стадии,

б) семейная нейтропения, вызванная дефицитом плазменного фак­тора (очевидно, речь идет о недостатке выработки лейкопоэтинов),

в) циклическая нейтропения — у больных регулярно через 2—4 недели развивается гранулоцитопения, которая продолжает­ся 4—10 дней. Этиология и патогенез этого заболевания до насто­ящего времени не изучены;

6 — дефицитные лейкопении:

а) лейкопении при железо-, В12- и фолиеводефицитных состояниях. Дело в том, что при дефиците этих веществ нарушается и лейкопоэз. Генез возникающих при дефиците железа лейкопений связан как с «переключением» кроветворения на эритропоэз, так и с эндогенным дефицитом белков и витаминов. В тоже время дефицит железа в организме вызывает снижение количества со­держащих железо ферментов, необходимых для окислительно-вос­становительных реакций и выраженное нарушение обмена в пред­шественниках лейкоцитов,

б) нейтропения грудных детей, вызванная неправильным вскармливанием;

7 — лейкопении при патологии клеток, образующих гемопоэтические факторы роста и цитокины (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.).

Б. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов (элиминации) из костного мозга:

1 — лейкопеническая форма острого лейкоза;

2 — гиперспленизм.

3. – синдром «ленивых лейкоцитов».

В. Лейкопении, обусловленные повышенным разрушением лейкоцитов:

1 — иммунные лейкопении.

Развивающийся иммунный процесс сопровождается изменением антигенных свойств белковых клеточных структур и появлением в сыворотке крови антилейкоцитарных антител (лейкоагглютининов). Под влиянием лейкоагглютининов клетки крови становятся менее стойкими, укорачивается продолжительность их жизни, нарушаются их функциональные свойства. Все это в ко­нечном счете приводит к разрушению лейкоцитов. Однако следует отметить, что аутоиммунный процесс развивается не у всех лиц, а лишь при определенной лабильности и измененной реактивности. Чаще всего такие лейкопении возникают в результате сенсибилизации организма к тому или иному медикаменту (амидопирин, анальгин, сульфадимезин, антибиотики, туберкулостатические препараты). При этом медикамент действует подобно гаптену, который в соединении с лейкоцитарным белком образует новый антиген, стимулирующий образование антител в организме.

При лекарственном агранулоцитозе, помимо образования антилейкоцитарных антител, ведущих к гибели и разрушению клеток в самом кровяном русле, нередко наблюдаются нарушения и костномозгового кроветворения, вплоть до панмиелофтиза (чахотки костного мозга, полного опустошения костного мозга).

2. -лейкопении при инфекциях и обширных воспалительных процессах (обширное разрушение лейкоцитов в очаге воспаления).

Г. Неэффективный миелопоэз. В гранулоцитарном ростке отмечается «сдвиг вправо», преобладающие клетки напоминают дегенеративные сегментоядерные с плотным пикнотическим хроматином. Из костного мозга в кровь выбрасывается мало гранулоцитов и полупериод их жизни короткий. Основной дефект заключается в гибели нейтрофилов в костном мозге.

Д. Перераспределительные лейкопении:

1 — условнорефлекторые и пищеварительные перераспределительные реакции;

2 — перераспределение лейкоцитов под влиянием ваготропных веществ при шоке, ознобе, коллапсе, различных невротических реакциях;

3 — Leucopenia innocens (безвредная лейкопения).

Ведущее место в патогенезе этой лейкопении принадлежит вегетативной нервной системе — повышению тонуса парасимпатического отдела. При этой лейкопении лейкоциты морфологически и функционально являются полноценными. Общее количество их в организме вполне достаточно, но основная их масса находится в сосудистом (в маргинальном пуле лейкоцитов) и тканевом (в частности в синусах костного мозга) депо. В результате при определении количества лейкоцитов в единице объема крови врач и выявляет лейкопению. Однако при суммарной оценке числа циркулирующих и депонированных лейкоцитов лейкопения отсутствует.

Лейкопения может быть связана со снижением одного из видов клеток.

Нейтропения встречается при поражении клеток-предшественников гранулоцитов и макрофагов, при применении лекарственных препаратов (сульфаниламидов, цитостатиков, антиметаболитов), при аутоиммунной патологии, врожденных аномалиях метаболизма (гиперглицемия, изовалерическая ацидемия, метиломалоновая ацидемия и др.), при недостаточности поджелудочной железы. Особое место занимает синдром «ленивых» лейкоцитов, при котором периферическая нейтропения объясняется нарушенной подвижностью нейтрофилов, что препятствует их выходу из костного мозга и миграции к очагам инфекции.

Эозинопения развивается при введении АКТГ (если адренокортикотропная функция нормальная), при стрессорных ситуациях, при болезни Кушинга (реакция на повышение адренокортикотропной активности), истощение костномозговой продукции эозинофилов.

Лимфопения формируется у детей и в инфантильных организмах в связи с гипоплазией тимуса, при тимической лимфопении, при облучении, при стрессе, в терминальную стадию почечной и сердечной недостаточности, при врожденных и приобретенных ИДС.

Агранулоцитоз — лейкопения, характеризующаяся резким снижением количества зернистых лейкоцитов в крови (менее 0,75х10⁹/л) вплоть до полного исчезновения. Может развиться при действии инфекционных агентов (брюшной тиф, милиарный туберкулез, малярия, сифилис); токсических и лекарственных веществ и препаратов (бензол, пирамидон, фенацитин, сульфамиды, препараты сурьмы, золота, висмута, левомицитин, ПАСК, хинин и др.), ионизирующей радиации.

Механизм развития агранулоцитоза преимущественно иммунный и миелотоксический.

Картина крови характеризуется развитием резкой лейкопении, почти полным отсутствием нейтрофилов, исчезновением эозинофилов. Уцелевшие клеточные формы — лимфоциты, моноциты (наблюдается относительный лимфоцитоз). При миелотоксическом агранулоцитозе кроме того выявляется анемия и тромбоцитопения. В бедном клеточными элементами костном мозге почти полностью отсутствуют зрелые гранулоциты. Обнаруживаются клетки ретикулярной основы, а вместе с ними незрелые формы миелоидного ряда — миелобласты, промиелоциты.

Выраженные лейкопении обусловливают снижение специфических и неспецифических механизмов защиты (фагоцитоз, иммунитет). Это приводит к: а) возникновению и многократным рецидивам различных инфекционно-воспалительных заболеваний; б) развитию язвенно-некротических процессов; в) сепсису.

 

5. Понятие о гемобластозах

Гемобластозами называют группу опухолей, возникающих из кроветворных клеток. К ним принадлежат:

1. Лейкозы.

2. Гематосаркомы

3. Лимфоцитомы.

Лейкозы - это опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

Гематосаркомы – опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным внекостномозговым разрастанием бластных форм.

К лимфоцитомам относят внекостномозговые опухоли кроветворной ткани, состоящие из зрелых лимфоцитов.

 

6. Причины и патогенез лейкозов. Стадии развития лейкозов.

Причиной лейкозов могут быть все факторы, которые способны вызывать развитие злокачественных опухолей вообще.

К ним относятся: 1) физические факторы (ионизирующая радиация); 2) химические агенты (химические канцерогены); 3) факторы биологического происхождения (онкогенные вирусы), а также наследственные и иммунные факторы (см. метод разработку).