Диагностические критерии неспецифического аортоартериита у детей

(EULAR/PRINTO/PreS, 2010)

 

КРИТЕРИИ	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
1. Синдром отсутствия пульса	Ассиметрия пульса на конечностях, отсутствие пульса на 1 или 2 лучевых или других артериях
2. Несоответствие артериального давления (АД)	Разница систолического АД на правой и левой конечности > 10 мм рт. ст
3. Патологические сосудистые шумы	Грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой
4. Синдром артериальной гипертензии	Развитие стойкого повышения АД> 95 –го перцентиля по росту
5. Увеличение СОЭ	Стойкое повышение СОЭ >20 мм/час или концентрации СРБ выше нормы
Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом подтверждении патологии аорты: аневризма/дилятация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, её главных ветвей или лёгочных артерий (приисключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с острой ревматической лихорадкой, СКВ, узелковым полиартериитом, другими васкулитами, инфекционныи эндокардитом ВИЧ и др.

Лечение. РЕЖИМ щадящий, в период обострения ограничение двигательной активности. Исключить психоэмоциональные нагрузки и инсоляции.

ДИЕТА. Ограничить употребление углеводов и жиров. Диета должна быть физиологичной для этого возраста, богата калием, кальцием.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 1. Глюкокортикоиды. Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 месяцев, далее постепенно снижается до поддерживающей дозы 0,3- 0,7 мг/кг в сутки, даётся длительно.

2. Пульс терапия метилпреднизолон + циклофосфан (1 день), далее (2,3 день только метилпреднизолон). Циклофосфан вводится в дозе 0,5 – 0,75 мг/м^2, далее 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев.

3. Метотрексат 12,5 – 17,5 мг в неделю. Сочетание метотрексата с небольшими дозами преднизолона позволяет добиться ремиссии в 80% случаев заболевания.

При рефрактерном течении применяют ежедневный 2-х объёмный плазмообмен в течение 5 или 10 дней, внутривенный иммуноглобулин в дозе 2 гр/кг на курс и генно-инженерные биологические препараты: ритуксимаб в дозе 375 мг/м² на введение в течение 4 последовательных недель или инфликсимаб в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно 2 раза в месяц. Так применяют препараты простагландинов – алпростадил в дозе 1-20 нг/кг/мин в/в в 2 приёмачерез инфузомат со скоростью 50-75 мл/час, не менее 2-х часов. Длительность терапии составляет 14 дней, затем дозу снижают до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней и отменяют. Алпростадил оказывает выраженное сосудорасширяющее действие на уровне артериол, прекапиллярных сфинктеров, мышечных артериол, антиагрегантное и ангипротекторное, улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение. Используются сосудорасширяющие препараты (пентоксифиллин).

Также применяют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксопарин, фрагмин), дипиридамол 2,5 мг/кг в сутки.

Лечение артериальной гипертензии и мониторирование АД у ряда пациентов может представлять существенную проблему.Во-первых, в связи с частым стенозированием подключичных артерий измерение АД на руках не всегда отражает истинные показатели артериального давления, которые могут быть заниженными вследствие гипоперфузии плечевой артерии. Выходом из подобной ситуации может служить контроль АД на нижних конечностях.
В таких ситуациях следует использовать широкую манжетку диаметром, достаточным, чтобы охватить нижнюю треть бедра пациента, головка фонендоскопа располагается в проекции подколенной артерии в области подколенной ямки. Любые показатели АД выше 160/90 мм рт.ст. следует расценивать как гипертензию. Исследование глазного дна на предмет гипертонической ретинопатии и ЭхоКГ с целью выявления гипертрофии левого желудочка (при отсутствии аортальной недостаточности) могут свидетельствовать о длительном повышении АД. Необходимо помнить, что снижение АД у больных со значительным стенозом сонных и позвоночных артерий создает опасность неврологических осложнений. В ситуациях, когда причиной гипертензии является стеноз почечных артерий, хирургическое вмешательство нередко - наилучшее решение проблемы.

Хирургическое лечение. Во время острой фазы пациентам с фиброзными изменениями требуется хирургическое лечение.

Чрескожная баллонная ангиопластика аорты. Чрескожная баллонная ангиопластика аорты нормализует систолическое и диастолическое кровяное давление в течение 24 ч, и приводит к восстановлению периферического пульса. Исчезают вазоренальная артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность вследствие увеличения постнагрузки. Полное выздоровление отмечается в течение 3-5 лет.

Эндоваскулярное стентирование. Эндоваскулярное стентирование используется у больных с тяжелым стенозом, артериальной гипертензией или ишемией при фиброзной фазе болезни Такаясу. У детей могут быть использованы множественные стенты, чтобы уменьшить стенозы почечных артерий и сопутствующую вазоренальную артериальную гипертензию. Проведенное стентирование снижает артериальное давление и уменьшает потребность в гипотензивных средствах.

Осложнения. Основные осложнения болезни Такаясу:

- застойная сердечная недостаточность вследствие аортальной недостаточности, миокардита и/или артериальной гипертензии;

- аневризмы аорты, формирование тромба и разрыв аортальной стенки;

- инсульт мозга;

- вазоренальная гипертензия, гипертонический криз;

- ишемия почек, хроническая почечная недостаточность.

Прогноз. Артериит Такаясу – хроническая рецидивирующая болезнь. У половины пациентов с артериитом Такаясу существует высокая вероятность рецидива. 15-летняя выживаемость достигает 95%.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, УП) – системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Относится к группе системных васкулитов с исключительным клиническим полиморфизмом. Болеют преимущественно мальчики и молодые мужчины.

Этиология УП. УП развивается после перенесенных респираторных (в том числе стрептококковых) инфекций, лекарственной непереносимости (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, тиоурацил, препараты висмута, гипотиазид), после введения вакцин и сывороток. Очень часто при УП находят маркеры хронического гепатита В.

Патогенез УП. Разнообразие патогенных факторов (стрептококковая инфекция, вирусы, серотерапия, антибиотики, сульфаниламиды) указывают на то, что в развитии УП решаюшее значение имеет гиперергическая реакция организма. По современным представлениям при УП имеется как немедленная, так и замедленная реакция гиперчувствительности с нарушением гуморальных и клеточных иммунных механизмов. Основные изменения при гиперергической реакции развиваются в мелких и средних артериях. Важную роль играют иммунные комплексы, приводящие к активации комплемента и накоплению лейкоцитов в зоне их фиксации (в средних и мелких артериях). В острой стадии нейтрофилы инфильтрируют все слои стенки сосуда, что ведет к ее дегенерации. По мере хронизации процесса происходит инфильтрация сосудистой стенки мононуклеарами с развитием фибриноидного некроза, что ведет к сужению просвета сосуда, тромбозу, инфарктам. По мере заживления в зоне поражения откладывается коллаген, что приводит к дальнейшей окклюзии сосуда.

Таким образом, при УП происходит одновременное поражение эндотелия сосуда (отложение иммунокомплексов), внутренней эластической мембраны (полиморфно-клеточное воспаление) и периваскулярной ткани (инфильтрация, рубцевание).

Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий («узелковый периартериит»), аневризм диаметром до 1 см, обнаруживаемые в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.

Классификация УП. У детей различают следующие клинические варианты заболевания: с преимущественным поражением периферических сосудов, с преимущественным поражением внутренних органов и изолированным поражением кожи или внутренних органов. По течению – острое (с бурной генерализацией процесса за короткое время), подострое (постепенное начало, с сохранением активности в течение 1-2 лет) и хроническое (чередование обострений и ремиссий). Выделяют также клинические синдромы: кожный, тромбангитический, мышечный, суставной, неврологический, кардиальный, абдоминальный, почечный и лёгочный. Осложнения: кровоизлияние в головной мозг, лёгочное кровотечение, разрыв коронарной аневризмы, разрыв печени, селезёнки, почки, перфорация язвы кишечника, перитонит. Исходы: полная ремиссия, относительная клинико-лабораторная ремиссия, инвалидность.

Клиническая картина УП. Вследствие обширности поражения мелких и средних артерий, клиническая картина полиморфная. Начало обычно острое, с лихорадкой, мышечными болями и быстро нарастающим похуданием, слабостью, отсутствием аппетита, потливостью, болями различной локализации. На этом фоне выявляются характерные для УП клинические синдромы – ведущие, которые определяют тяжесть состояния больного, и сопутствующие, отражающие системность поражения. У детей чаще встречаются кожный, тромбангитический, мышечный, суставной, неврологический и кардиальный синдромы. Абдоминальный, почечный и лёгочный синдромы наблюдаются реже.

Кожный и тромбангитический синдромы обусловлены в основном поражением мелких и средних периферических артерий и характеризуются самыми разнообразными высыпаниями, чаще геморрагическими (эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные), включают подкожные и внутрикожные узелки, ливедо, локальные отеки, в последующем на месте высыпаний могут возникать некрозы, атрофии, дистальная гангрена. Дистальная гангрена у детей в 8 раз чаще встречается, чем у взрослых.

Наиболее часто обнаруживается ливедо («синдром стаза»), которое проявляется в первые дни или в разгар заболевания на фоне лихорадки, ему может предшествовать гиперестезия. Ливедо - стойкий и длительный кожный симптом, напоминает по форме сеть или ветви дерева багрово-цианотичного цвета и локализуется на разгибательных поверхностях дистальных отделов рук и ног, иногда на бедрах, ягодицах, плечах, спине, лице.

Болезненные подкожные узелки диаметром до 1 см, пальпируемые по ходу пораженных сосудов (гранулемы или аневризмы), давшие название заболеванию («узелковый периартериит»), располагаются в области предплечий, голеней, бёдер, живота, лица, волосистой части головы, определяются не всегда. Число узелков непостоянно – от единичных до множественных; размер от проса до горошины и ореха. Обычно регрессируют в течение 1-2 недель.

Локальные отёки располагаются над крупными суставами или распространяются на кисти, стопы, поясницу, лицо по типу отёка Квинке. При прогрессировании кожа в области отёка становится цианотичной, холодной, затем возникают разлитые геморрагии, на месте которых образуются сухие некрозы. В тяжёлых случаях развивается дистальная гангрена.

Наряду с некротическими изменениями кожи и дистальной гангреной на высоте активности процесса наблюдается поражение слизистых оболочек, стоматит, клиновидный некроз языка, некрозы мягкого нёба, некротическая ангина.Чем меньше возраст ребёнка, тем острее течение заболевания с выраженным гиперергическим компонентом и частой гангреной пальцев.

Суставной и мышечный синдромы – проявляются в виде симметричных артралгий и миалгий приступообразного характера. Для этих поражений характерна полная функциональная обратимость.

Неврологический синдром. Нервная система поражается одновременно на всех уровнях или последовательно на разных уровнях. В основе мозговых сосудистых нарушений лежит сочетание двух взаимодействующих факторов – артериальной гипертонии вследствие поражения почек и церебрального васкулита. Симптомы поражения развиваются остро, чаще в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения и церебрального сосудистого криза (головная боль, рвота, менингеальный синдром, эпилептиформные припадки, судорожный синдром, потеря сознания от нескольких часов до 2 суток с последующей афазией, нарушение психики). На фоне церебрального криза могут появиться симптомы очагового поражения головного мозга, преимущественно с двигательными нарушениями. Кроме этого могут быть признаки поражения зрительных и слуховых нервов. О заинтересованности диэнцефально-гипоталамической области свидетельствуют такие клинические симптом как анорексия, прогрессирующая кахексия, диффузная симметричная мраморность кожных покровов, резкая потливость.

Поражение периферической нервной системы встречается реже. Оно проявляется симптомами мононеврита, ассиметричного полиневрита и полирадикулоневрита.

А бдоминальный синдром. Абдоминальный синдром может быть обусловлен ангиоспазмом, компенсированным нарушением мезентериального кровообращения, парезом кишечника, артериитом сосудов, питающих червеобразный отросток и жёлчный пузырь, инфарктом и некрозом кишки, перитонитом.

При абдоминальном синдроме наряду с кожными высыпаниями отмечаются боли в животе приступообразного характера на фоне повышения температуры тела, без чёткой локализации и нередко сопровождаются диспепсическими явлениями (анорексия, рвота, чередование поносов с запорами). По мере развития процесса болевые приступы возникают чаще и становятся упорнее, развивается картина острого живота.

Достаточно быстро присоединяется поражение внутренних органов – почек (в виде гематурической формы нефрита со стойкой артериальной гипертензией), сердца (миокардиты), ЖКТ (язвенные поражения с возможными кишечными кровотечениями, перфорацией кишечника, панкреатит), нервной системы (периферические невриты, полинейропатия, потеря зрения, инфаркты мозга, судороги, психозы), легких (синдром бронхиальной астмы со стойкой эозинофилией, легочные васкулиты с кровохарканьем, одышкой и инфильтратами по типу гриппозных), суставов (артральгии, мигрирующие артриты крупных суставов), мышц (миалгии) и т.д. Ишемические боли в области сердца. Характерна стойкая гипертермия (у 2/3 больных антибиотики неэффективны). Похудание больных (вплоть до кахексии) коррелирует с активностью процесса.

Болезненные подкожные узелки диаметром до 1 см, пальпируемые по ходу пораженных сосудов (гранулемы или аневризмы), давшие название заболеванию, определяются лишь в 5-10% случаев.

Клинико-лабораторная диагностика УП. Для заболевания характерна высокая лабораторная активность. В периферической крови определяются лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, в биохимических анализах крови – нарастание мочевины, в мочевом осадке – протеинурия, гематурия.

Иммунологические исследования в ½ случаев выявляют положительные маркеры вирусного гепатита В. Ревматоидный и антинуклеарный факторы в низком титре или отсутствуют. СРБ – положительный. Выявляются ЦИК. Характерен высокий титр комплемента при поражении кожи или почек.

Катетер-селективная висцеральная цифровая субтракционная артериография выявляет микроаневризмы пораженных артерий, сужение артерий с обеднением периферического сосудистого дерева (лечение глюкокортикоидами приводит к ложноотрицательным результатам).

Биопсия тканей. Проводят биопсию кожи или мышц. Характерным является фибриноидный некроз стенок артерий среднего и малого калибра с выраженным воспалением в периваскулярной области.

К основным клинико-диагностическим критерями УП относятся:

1. Персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной патологии.

2. Необъяснимое ишемическое поражение сердца и ЦНС (коронарит, инфаркт миокарда, церебральные сосудистые кризы).

3. Клинические признаки острого живота (аппендикулярный артериит, острая перфоративная язва кишечника, множественные инфаркты кишечника).

4. Активный мочевой осадок и/или остро развившаяся артериальная гипертензия.

5. Миопатия или нейропатия, гиперестезия.

6. Кожные изменения (включая пурпуру, древовидное ливедо, некрозы кожи и слизистых оболочек, острая сухая гангрена пальцев, подкожные или внутрикожные узелки).

7. Лабораторные данные: лейкоцитоз значительный, увеличение СОЭ до 50-70мм/час, диспротеинемия, СРБ, повышение уровня серомукоида, фибриногена.

 

Применяются также международные диагностические критерии УП у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010).

 

КРИТЕРИИ	ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
1. Патоморфология	Наличие некротизирующего васкулита мелких и (или) средних артерий
2. Ангиографические изменения	Аневризмы, стенозы или окклюзии мелких и (или) средних артерий, не свзанных с фибромышечной дисплазией или другими невоспалительными состояниями
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
1. Поражение кожи	Сетчатое ливедо, кожные узелки, поверхностные и глубокие кожные некрозы
2.Миалгии и мышечная боль	Мышечная боль или слабость
3. Гипертензия	Систолическое/диастолическое А/Д > 95 перцентиля по росту
4. Периферическая нейропатия	Моторный мононеврит и сенсорная периферическая нейропатия
5. Поражение почек	Протеинурия > 0,3 г/сут или альбумин в моче/креатинин > 30 ммоль/мг в утренней порции. Гематурия или число эритроцитов > 5 клеток в поле зрения. Снижение клубочковой фильтрации по формуле Шварца < 50% от нормы

 

Диагноз УП устанавливается при наличии как минимум 1 обязательного и 1 дополнительного критериев.

Лечение. Лечение больных должно проводиться в стационаре, желательно в специализированном отделении.

В начале заболевания ограничивается двигательный РЕЖИМ. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

ДИЕТА. Рекомендуется ограничить углеводы, жиры, жареные и копчёные блюда, газированные цветные напитки. При органных поражениях (сердце, почки) и при назначении гормонального лечения рекомендуются специальные диеты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Препаратами первого ряда являются глюкокортикоиды (ГК), обладающие противоспалительным, иммуномодулирущим и антидеструктивным действием

Преднизолон назначается в дозе 1-2 мг/кг в сутки (но не более 60-65 мг/сут). Лечение максимальной подавляющей дозой проводят до достижения клинического эффекта и снижения активности патологического процесса (4-6 недель) с последующим уменьшением дозы до индивидуально подобранной поддерживающей дозы до 0,3- 0,5 мг/ кг в течение 6-8 недель. Так подбирается минимальная поддерживающая доза, которая принимается длительно.

Длительный приём поддерживающей дозы ГК способствует сохранению ремиссии, а нарушение режима приёма или их быстрая отмена могут привести к обострению заболевания или развитию синдрома «отмены». Полная отмена ГК проводится только по индивидуальным показаниям при наличии многолетней клинико-лабораторной ремиссии и при условии сохранения функциональных возможностей надпочечников.

Пероральный приём преднизолона сочетается с пульс-терапией метилпреднизолоном (МП), который вводится внутривенно капельно в дозе 15-20 мг/кг в сутки на 150 мл физраствора за 20-40 минут 3 дня или пульс-терапией циклофосфаном в дозе 0,5-0,75 мг/м² 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев.

В случае рефрактерного течения можно применить плазмаферез (в течение 5 или 10 дней), ВВИГ (2 г/кг на курс), ГИБП (ритуксимаб в дозе 375 мг/м²на введение в течение 4 последовательных недель или инфликсимаб в дозе 5 мг/кг на введение в/в дважды в месяц.

При некрозах и гангренах применяют простагландины (алпростадил в/в в 2 приёма через инфузомат со скоростью не менее 50-75 мл/час не менее 2-х часов, в дозе 1-20 нг/кг/мин, под контролем ЭКГ (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, снижение АД).Длительность терапии составляет 14 дней, затем доза препарата снижается до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней, после чего препарат отменяют.

При лечении также применяются как прямые, так и непрямые антикоагулянты (гепарин, варфарин). Дозу гепарина подбирают индивидуально и до его отмены за 2 суток назначают антикоагулянт непрямого действия и антиагрегант (дипиридамол 2,5 мг/кг, 2 раза в день).

Для поддержания ремиссии применяют преднизолон 0,2-0,3 мг/кг в сочетании с азатиоприном в дозе 2-3 мг/кг в день. Азатиоприн назначают сразу после окончания курса циклофосфана. Для поддержания ремиссии также можно использовать метотрексат, или циклоспорин-А в дозе 2-5 мг/кг в 2 приёма, или микофенолата мофитил и продолжить приём дипиридамола в дозе 2,5 мг/кг.

 

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Этиология гранулематоза Вегенера неизвестна. Среди возможных причин более вероятной считается микробный или вирусный фактор. Симптомы гранулематоза Вегенера нередко возникают после ОРВИ, переохлаждения или инсоляции, вакцинаций, антибиотикотерапии, но может развиться и среди полного здоровья.

В патогенезе гранулематоза Вегенера большое значение имеют нарушения гуморального и клеточного иммунитета, образование и фиксация в пораженных органах иммунных комплексов, а также активация системы свертывания крови.

Патологическая анатомия. Основные патологические процессы при гранулематозе Вегенера происходят в артериях мелкого и среднего калибра, сосудах микроциркуляторного русла и венах, где отмечается картина деструктивно-продуктивного и продуктивного панартериита, артериолитов, капилляритов и венулитов. Характерны гранулемы, располагающиеся вначале в местах язвенно-некротического поражения дыхательного тракта, а после генерализации процесса - в других органах. Гранулемы состоят из лимфоцитов, гистиоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов, плазмоцитов и часто подвергаются некротизированию. Вследствие этого при аутопсии обнаруживаются:

· некрозы, язвы слизистой оболочки носа, полости рта, глотки, пищевода, трахеи, нередко с сопутствующим гнойным процессом и деструкцией окружающих тканей (в том числе и кости);

· инфаркты, пневмония, полости распада в легких с частыми абсцессами и хроническим деформирующим бронхитом;

· кровоизлияния, инфаркты и очаги атрофии почек;

· кровоизлияния, некрозы миокарда, явления кардиосклероза;

· геморрагии, некрозы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, головного мозга.

Указанные изменения могут быть ярко- и слабовыраженными и проявляться только в верхних или нижних отделах дыхательного тракта или во многих внутренних органах. Однако при микроскопическом исследовании обычно обнаруживают системный панваскулит, сочетающийся с некротизирующими полиморфно-клеточными гранулемами.

Клиника. Клинически это заболевание характеризуется следующими симптомами: длительным повышением температуры, некротическими изменениями верхних отделов дыхательного тракта или легких с последующей генерализацией процесса и присоединением гломерулонефрита. В дальнейшем возможны клиническая ремиссия или смертельный исход. Течение гранулематоза Вегенера бывает острым или подострым. При остром течении клиническая картина ярко выражена, генерализация наступает через несколько недель или месяцев, быстро развивается почечная недостаточность. Подострое течение характеризуется медленным развитием клинических симптомов, постепенным возникновением язвенно-некротических изменений; генерализация патологического процесса отмечается не ранее, чем через год. Заболевание чаще начинается постепенно: появляется субфебрильная температура, ухудшается аппетит; через несколько дней или недель температура тела достигает 38-39°С и приобретает гектический характер, нередко ребенок жалуется на боли в суставах, мышцах; присоединяются характерные воспалительные и язвенно-некротические изменения в дыхательных путях.

Локализованная стадия

Локализованная стадия гранулематоза Вегенера проявляется двумя вариантами.

При первом варианте первично поражается верхний дыхательный тракт: носовая полость, придаточные пазухи носа, полость рта, гортань. У таких больных отмечаются следующие симптомы: упорный насморк с кровянисто-гнойным отделяемым, боли в области придаточных пазух носа, боли в горле, затруднение при глотании, тонзиллит. В дальнейшем местные воспалительные изменения прогрессируют. Некротизируется слизистая оболочка носовых ходов, миндалин, задней стенки глотки, а затем возникает деструкция носовой перегородки, раковин.

При втором варианте первично поражаются трахеобронхиальное дерево и легкие. У больных наблюдаются такие симптомы гранулематоза Вегенера как боли в грудной клетке, упорный кашель, нередко - кровохарканье. Рентгенологически в легких определяются усиленный сосудистый рисунок и различной величины очаги инфильтрации с нечеткими контурами, которые могут подвергаться распаду с образованием полостей. Реже отмечаются мелкоочаговая диссеминация на фоне интерстициальных изменений легких или инфильтративное затемнение долей.

Первичное поражение различных отделов дыхательного тракта - классический симптом гранулематоза Вегенера. Но иногда в начале болезни патологический процесс может локализоваться в области орбит, кожи, почек, а типичная картина заболевания развивается позже.

Через несколько недель или месяцев (иногда лет) на фоне прогрессирующего некротического процесса в первичном очаге начинается стадия генерализации. Появляются геморрагические и язвенно-некротические поражения кожи, нередко - изменения глаз в виде корнеосклеральных язв, некротического кератита, гранулематозного склероувеита. У ряда больных отмечается миокардит, возможны менингеальный синдром, экзофтальм. Однако самым грозным в прогностическом отношении является присоединяющийся в этой стадии гломерулонефрит. Он протекает без артериальной гипертонии и характеризуется быстрым развитием почечной недостаточности.

Лабораторные исследования гранулематоза Вегенера. При лабораторном исследовании обнаруживаются анемия, тромбоцитоз, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, увеличение уровня иммунноглобулинов М, G, Е.. При гранулематозе Вегенера в сыворотке крови обнаруживаются специфические антинуклеарные антитела к протеиназе 3, что указывает на патогенетическую роль аномальной экспрессии этого фермента. В ряде исследований показано, что PIZ вариант а1-антитрипсина увеличивает риск гранулематоза Вегенера.

В пораженных органах, в том числе в слизистой оболочке полости носа и носовых пазух, коже и легких, образуются некротические гранулемы. В легких находят также инфильтраты, паренхиматозные

При поражении почек выявляются умеренная протеинурия, микроэритроцитурия, цилиндрурия. Нефротический синдром встречается редко. При развитии почечной недостаточности появляются азотемия, гиперкалиемия.

Течение гранулематоза Вегенера бывает острым или подострым. При остром течении клиническая картина ярко выражена, генерализация наступает через несколько недель или месяцев, быстро развивается почечная недостаточность. Подострое течение характеризуется медленным развитием клинических симптомов, постепенным возникновением язвенно-некротических изменений; генерализация патологического процесса отмечается не ранее чем через год.

Осложнения гранулематоза Вегенера у детей:

· увеличивающиеся в размерах гранулемы нарушают строение органов;

· гранулемы в придаточных пазухах носа могут прорастать в глазницы;

· гранулематозные изменения сосудов уха грозят односторонней глухотой;

· возможны также кровоизлияния в легкие и обструкция верхних дыхательных путей (вследствие стеноза диафрагмы гортани);

· следствием обструкции и инфицирования гранулем может быть синусит;

· следствием гломерулонефрита — хроническая болезнь почек.

Диагностика гранулематоза Вегенера. Гранулематоз Вегенера у детей устанавливается на основе сопоставления клинической картины и данных биопсии слизистой оболочки носа, глотки, легкого, почки и данных лабораторного исследования. Диагностическими критериями являются прогрессирующий язвенно-некротически-деструктивный процесс в носоглотке или легких в сочетании с развивающимся в различные периоды гломерулонефритом; в анализах крови обнаруживаются анемия, тромбоцитоз, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия, увеличение уровня иммунноглобулинов М, G, Е, специфические антинуклеарные антитела к протеиназе 3; панваскулит и полиморфно-клеточные гранулемы в биоптатах пораженных органов.

Существуют диагностические критерии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организации по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейского общества детских ревматологов (PreS) 2010 года.