Дифференциальный диагноз. Верификацию диагноза проводят со многими заболеваниями, сопровождающимися суставным синдромом или сходными висцеральными проявлениями.

1. Ревматический артрит. Суставной синдром чаще проявляется после ангины или ОРВИ через 2-3 недели. Для ревматического артрита характерны летучесть поражения, в течение 1-2 суток или даже нескольких часов воспалительный процесс может охватить несколько суставов, затем стихает или переходит на другие. Воспалительные явления как бы «перескакивают» с одного сустава на другой, отличаясь непрочностью, беглостью. Часто суставы поражаются симметрично, воспалительный процесс сначала захватывает крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные, лучевые). Тазобедренные суставы, кисти, позвоночный столб поражаются очень редко. К диагностическим критериям относятся летучесть боли, быстрая обратная динамика, отсутствие скованности и деформации сустава, наличие признаков поражения сердца и (или) центральной нервной системы, повышение титра антител к стрептококку и стрептококковый анамнез.

2. Артриты при коллагенозах (системная красная волчанка, узелковый периартериит) характеризуются острым, мигрирующим течением, нередко с асимметричным вовлечением суставов и умеренно выраженной периартикулярной реакцией. Острый артрит наблюдается в раннем периоде заболевания и редко рецидивирует. Для коллагенозных поражений суставов не характерен стойкий артрит с выпотом. При лечении наступает обратная динамика суставного синдрома. С развитием висцеритов суставной синдром отступает на второй план или часто полностью ликвидируется. К диагностическим критериям коллагенозных артритов относятся: наличие кожных проявлений («бабочка» на лице), панцитопении, гипергаммаглобулинемии и LE – клеток в сыворотке крови и быстрая обратная динамика суставного синдрома при лечении основного заболевания.

3. Бруцеллезный артрит. Поражение суставов встречается у детей в виде полиартралгий от умеренно выраженных до нестерпимых болей, которая буквально приковывает больного к постели. Артралгии постоянные, летучие, усиливаются при охлаждении и уменьшаются при проведении тепловых процедур, массажа. Продолжительность болей различная, наблюдается выраженная потливость, может быть повышение температуры тела. Внезапность появления болей, припухлость, ограничения движения, летучесть по патогенезу больше относятся к аллергическим синовиитам. Чаще поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Артрит длится от 1 до нескольких недель, последствий в виде деформаций не бывает. В процесс могут вовлекаться околосуставные ткани – пери-параартриты. Конфигурация суставов обычно не меняется, имеется резкое нарушение его функции. При пальпации можно обнаружить строго локализованную болезненную область, иногда отмечается пастозность или небольшая отёчность в области сустава. Также характерны для бруцелёзного артрита бурситы, тендиниты и тендовагиниты. Клинически тендовагиниты сопровождаются сильными болями по ходу соответствующих сухожилий, припухлостью, ограничением движения, местной температурой, напряженностью. В анализах крови выявляются анемия, лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренное увеличение СОЭ. Рентгенологически при хроническом течении заболевания может развиваться остеопороз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, эпидемиологической ситуации и специфической реакции Райта и Хеддельсона.

4. Реактивные артриты. Под реактивным артритом понимают воспалительное поражение сустава, развивающееся в результате иммунологической реакции на предшествующую инфекцию, когда инфекционный агент в полости сустава отсутствует. Этиологическая диагностика связана с выявлением основного заболевания. Наиболее изученным из этой группы является иерсиниозный артрит. Для этих артритов характерна сезонность (осенне-зимний период), дети болеют в любом возрасте. Необходимость проведения дифференциальной диагностики с ЮРА возникает при иерсиниозе как в период острых явлений, особенно при септической форме, так и при затяжном и рецидивирующем течении. Полисистемность поражения у больных с генерализованным иерсинозом во многом сходна с симптоматикой начального периода суставно-висцеральной формы ЮРА (аллергосептического варианта). В пользу последнего могут свидетельствовать длительно сохраняющиеся аллергические высыпания и гиперлейкоцитоз нейтрофильного характера, а также формирующийся в конечном итоге стойкий суставной синдром. При затяжном рецидивирующем течении может быть сходство иерсиниозного артрита с ревматоидным, особенно при олигоартрите. Для иерсиниозного артрита характерны возникновение его через 1,5-2 недели после кишечной инфекции, процесс преимущественно локализуется в суставах нижних конечностей, асимметричность поражения. Редко развиваются деформации и выраженные рентгенологические изменения. Лабораторно выделяют возбудитель из кала, мочи, крови и определяют возрастающий титр антител к возбудителю уже к концу первой недели (диагностический титр 1:200). Реактивный артрит при носоглоточной инфекции начинается остро, у части больных может быть быстрая обратная динамика в течение 7 дней, у некоторых он может затягиваться до 2-4 недель. Характерно асимметричное поражение коленных, голеностопных суставов. Нет утренней скованности, атрофии и уплотнения мягких тканей. У больных отмечается минимальная местная активность и отсутствуют признаки общей активности. Возможно рецидивирование суставного синдрома, но без признаков прогрессирования.

5. Болезнь Рейтера. Вызывается хламидиями, а также ее связывают с возбудителями дизентерии, салмонеллеза и некоторых других кишечных инфекций. У большинства больных характеризуется триадой симптомов – уретритом, конъюктивитом и артритом. Начинается заболевание подостро или остро с поражением уретры и глаз и, в последующем, суставов (такая последовательность не всегда постоянная). Иногда сочетается с поражением кожи и слизистых оболочек (уртикарные, пустулезные, пузырьковые высыпания и псориазоподобные элементы). Они могут быть очаговыми или распространенными с локализацией на любых участках тела. Суставной синдром появляется через 1-5 недель после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции и характеризуется упорной артралгией, экссудативными явлениями. Довольно рано развивается атрофия мышц. Суставы поражаются чаще по типу асимметричных олигоартритов нижних конечностей с «лестничным» вовлечением их снизу вверх (плюсневые, предплюсневые, голеностопные, коленные). Может быть поражение позвоночника в грудном, поясничном отделах и крестцово-подвздошном сочленении. Также характерно наличие бурситов, ахилодинии, подпяточного бурсита (боли в пятках). При болезни Рейтера изредка встречается поражение глаз в виде увеита, эписклерита и кератита.

6. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Поражение суставов протекает по типу асимметричных олиго- и моноартритов. Поражаются в основном крупные суставы (плечевые, тазобедренные) и позвоночник. В качестве раннего признака довольно часто появляются боли в пяточных областях, реже в грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленениях. Характерны энтезопатии, ахилобурсит, тарзит (своеобразное поражение суставного и сухожильно-связочного аппарата стопы, клинически проявляющееся дефигурацией предплюсны и болевым компонентом). Процесс в позвоночнике носит восходящий характер и захватывает, в первую очередь крестцово-подвздошные сочленения. Рентгенологически у детей с болезнью Бехтерева выявляется сакроилеит при отсутствии изменений со стороны периферических суставов длительное время. К дополнительным диагностическим критериям можно отнести отягощенную по болезни Бехтерева наследственность, мужской пол, возраст начала заболевания старше 6 лет, наличие доброкачественного переднего увеита, HLA B27- позитивность.

7. Туберкулезный артрит. Наиболее благоприятные условия для развития туберкулёзного очага в кости имеются в период активного роста и перестройки, когда она наиболее ранима. В этот период костная ткань богато кровоснабжена сосудами с широким руслом и замедленным кровотоком, что способствует оседанию в ней микобактерий туберкулёза. Туберкулёз суставов чаще возникает в период первичного инфицирования туберкулёзом. Патогенез заболевания связан прежде всего с распространением лимфогенным путём туберкулёзной инфекции в миелоидный костный мозг, что и обуславливает преимущественное поражение отделов костей состоящих из губчатой костной ткани (эпифиз, метафиз). Прогрессирование процесса сопровождается нарушением структуры кортикального слоя кости с переходом процесса на сумку и периартикулярные ткани. Захватывая соединительнотканную клетчатку межмышечных пространств, абсцесс может распространяться далеко от основного очага в кости, а подходя к коже – образовывать свищи. Легкое проникновение вторичной инфекции по длинным извилистым свищевым ходам поддерживает длительный нагноительный процесс, который может привести к амилоидозу паренхиматозных органов и смерти больного.

Туберкулез сустава проходит 4 стадии развития: активную, потери активности, затихания и излечения. Определяющей исход заболевания является активная стадия туберкулёзного процесса, во времякоторой возникают специфические изменения в лёгких, лимфатических узлах, почках, глазах, мозговых оболочках, коже.

Деструктивным изменениям в костях сопутствуют абсцессы, свищи, а также параспецифические изменения в виде дистрофического остеопороза, атрофии мыщц, утолщения подкожно-жирового слоя конечности, нарушение правильного роста костей, что приводит к большим деформациям и нарушению функции поражённого органа.

При туберкулёзе чаще поражается позвоночник, тазобедренные, коленные суставы. Заболевание протекает по типу моноартритов. Туберкулезный процесс начинается с костного очага и лишь в единичных случаях – с синовиальной оболочки. Если процесс начинается с костной ткани, то клиника очень бедна. Появляется прихрамывание при продолжительной ходьбе, утомляемость конечности, её слабость, боли неясной локализации в суставе. Для клиники туберкулезного синовита характерно постепенное начало, незначительные боли или неудобство при ходьбе, припухлость, умеренное ограничение сгибания, быстрое развитие атрофии мышц бедра и голени, удлинение конечности. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, реакцию Манту. Для рентгенолгической картины этого периода характерны небольшой остеопороз костей суставов, наличие мелких очагов разрежения костной структуры в эпифизе и метафизе, которые улавливаются главным образом томографическими методами исследования.

При распространении туберкулёзного процесса из очага на сустав симптоматика становится более выраженной, постоянной. Появляется небольшая противоболевая котрактура, обусловливающая ограничение подвижности в суставе, хромоту. Увеличивается инфильтрация сумки сустава, возникают отраженные боли типа невритов. Ребёнок вскрикивает по ночам, что связано с противоболевой защитной котрактурой. Увеличивается атрофия мышц конечности. Определяется утолщение подкожно-жировой клетчатки. На рентгенограмме отмечается остеопороз костей и увеличение ядер окостенения эпифизов. Выявляют первичный туберкулёзный остит с нечёткими контурами.

8. Псориатический артрит. Псориаз (чешуйчатый лишай) -хронический дерматоз волнообразного течения с характерным эритемо-папулосквамозными элементами на коже.

Этиология. Неизвестна (инфекционные факторф, нейро-эндокринно-обменные нарушения).

Помимо изменений на коже псориаз может сопровождаться поражением отдельных органов, систем и суставов.

Патоморфологические изменения в суставах характеризуются остеокластическим разрушением кости, эрозиями внесуставных отделов кортикального слоя кости, остеопластическим образованием кости в области суставной капсулы и надкостницы, перестройкой структуры кости. Как следствие синовита – деструкция и рассасывание костной ткани концевых фаланг, неровность, зазубренность контура трубчатых костей.

Артрит может проявляться на фоне существующего кожного псориаза, но может и предшествовать кожным изменениям. Процесс может локализоваться в любых суставах. Наиболее типичным является поражение дистальных межфаланговых суставов кистей рук, пальца нижних конечностей (дактилит).

У детей клиника псориатического артрита сходна с таковой при ревматоидном артрите с медленно прогрессирующим течением. В отличие от взрослых у детей реже вовлекаются суставы стоп и кистей. Заболевание может начинаться с ассиметричного моно - или олигоартрита, склонного к рецидивированию. Кожа над суставом может быть гиперемирована, пальцы в виде колбасок. Характерны трофические изменения ногтей: исчерченность, точечные вдавления – «симптом наперстка» и др. Встречается линейное поражение всех суставов одного пальца кисти или стопы с поражением сухожилий, периостальной реакцией вдоль костей этого пальца. Возможно одностороннее вовлечение в процесс крестцово-подвздошного сочленения, при генерализованном поражении могут вовлекаться другие отделы позвоночника, грудино-ключичный, височно-нижнечелюстной суставы. На рентгенограмме – признаки остеопороза, узурации, сужение суставной щели.

В лабораторных анализах – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилия, анемия. Часто HLA B27 положительный.