Пальпация пупочного и паховых колец

· Показания:

– диагностика пупочных и паховых грыж

· Алгоритм проведения манипуляции:

– исследование проводится осторожно, тёплыми сухими руками

– пупочное кольцо пальпируют в горизонтальном и вертикальном положениях больного

– при горизонтальном положении грыжевое выпячивание в области пупочного кольца обычно легко удаётся вправить в БП

– при пальпации паховых областей в горизонтальном положении больного грыжевое выпячивание обычно тоже свободно удаётся вправить в БП

– после вправления грыжевого содержимого кончиком указательного пальца легко удаётся пройти в наружное паховое кольцо (это легче сделать через кожу мошонки в силу её хорошей подвижности)

– не убирая пальца из пахового кольца, просят больного покашлять для определения с-ма «кашлевого толчка»

– для дифференциальной диагностики пахово-мошоночной грыжи от водянки оболочек яичка определяют симптом «диафаноскопии», или

с-м «просвечивания», для чего мошонку просвечивают источником

света (лампой, фонариком)

· Интерпретация результатов:

– оценивают консистенцию грыжевого выпячивания

– иногда при вправлении паховой грыжи можно услышать характерное «урчание» (за счёт перистальтирующей кишки)

– оценивают ригидность грыжевых ворот (пупочного или пахового колец)

– размеры колец (в см или указывается, что кольцо пропускает 1-2 пальца или только кончик пальца)

– при паховой грыже – можно выявить симптом «кашлевого толчка» (при покашливании ребёнка, пальцем, введённым в паховое кольцо, исследующий ощущает толчок)

– при пахово-мошоночной грыже с-м «диафаноскопии» отрицателен, в отличие от водянки яичка, где он положителен за счёт прохождения светового потока через прозрачную жидкость.

 

Методика консервативного лечения пупочной грыжи у детей

До 1 года

· Показания:

– в связи с возможностью «замыкания» пупочного кольца, то есть излечения пупочной грыжи без применения оперативного вмешательства, детям до 1 года проводят мероприятия, способствующие решению этой задачи

· Схема методики:

– начинают лечение в возрасте 1 месяца с укладывания ребёнка на живот на 1-3 минуты 5-10 раз в сутки (в таком положении дети напрягают мышцы спины, стараясь поднять голову, делают движения руками и ногами, что спобствует укреплению общего тонуса и развитию мышц, в т. ч. и брюшного пресса

– в дальнейшем целесообразно применение массажа и комплекса упражнений, назначаемых методистом по лечебной физкультуре

– кроме массажа и гимнастики, необходимы правильный режим,ванны, рациональное питание

– важное значение придаётся применению лейкопластырной повязки на область пупочного кольца при вправленном грыжевом содержимом

– лента лейкопластыря должна иметь достаточную длину (во избежание отклеивания), приклеивается от боковой поверхности живота с одной стороны до другой

– смена лейкопластырной ленты производится по мере отклеивания,

может удерживаться до 1-2 недель

– в последующие разы направление полоски лейкопластыря можно ме -

нять на вертикальное или косые во избежание мацерации кожи

· Интерпретация результатов:

– излечение пупочной грыжи наступает в большинстве случаев примерно к возрасту 1 – 1,5 – 2 лет.

 

Профилактика, лечение выпадения и

вправление выпавшей слизистой прямой кишки

 

· Показания:

– выпадение слизистой прямой кишки

· Алгоритм лечения:

– наладить режим питания (послабляющая диета для профилактики запоров)

– наладить режим регулярного опорожнения кишечника

– испражняться только лёжа или стоя (запретить испражняться на унитазе или горшке, чтобы свести к минимуму напряжение, натуживание)

Манипуляция при выпадении (вправление):

– ребёнка укладывают на спину

– выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом

– осторожно захватывают кишку через марлевую салфетку или полиэтиленовую плёнку пальцами обеих рук

– постепенно, без большого усилия, начинают вправлять кишку от центральной части

– по мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами

– после вправления кишки ребёнка кладут на живот и сводят ягодицы

· Интерпретация результатов:

– своевременное вправление слизистой оболочки прямой кишки предотвращает её некроз

– всё лечение и профилактику выпадений проводят в течение длительного времени – до 6 месяцев - 1 года.

 

Очистительная клизма

· Показания:

– копростаз

– метеоризм

– подготовка к операциям на органах БП

· Алгоритм манипуляции и оценка результата:

– предварительно приготовить 1 % раствор хлорида натрия (1 чайная ложка соли на 1 литр кипячёной воды)

– надеть резиновые перчатки

– набрать приготовленный раствор в стандартную резиновую клизму или в кружку Эсмарха

– уложить ребёнка на левый бок с поджатыми к животу ногами

– наконечник клизмы обильно смазать вазелином и ввести в прямую кишку больному

– раствор из резервуара ввести в прямую кишку, объём вводимого р-ра различен в зависимости от возраста (от 50 мл у новорождённых до 1 литра у детей 13-15 лет)

– при позыве на дефекацию (обычно через 3-5 минут) ребёнок высаживается на горшок или унитаз

– после дефекации обязательно проверяется объём выделенного содержимого, который должен превышать количество введённой жидкости

– при необходимости процедуру можно повторить

– после опорожнения кишечника от каловых масс для отведения газов можно минут на 10-15 ввести в прямую кишку газоотводную трубку

– опорожнение кишечника от каловых масс и газов говорит об эффективности проведенной процедуры.

 

 

Гипертоническая клизма

· Показания:

– копростаз

– метеоризм

– парез кишок

· Алгоритм манипуляции и оценка результата:

– предварительно приготовить 10 % раствор хлорида натрия (100гр. соли на 1 литр кипячёной воды)

– надеть резиновые перчатки

– набрать приготовленный раствор в стандартную резиновую клизму

– уложить ребёнка на левый бок с поджатыми к животу ногами

– наконечник клизмы обильно смазать вазелином и ввести в прямую кишку больному

– раствор из резервуара ввести в прямую кишку, объём вводимого р-ра различен в зависимости от возраста и составляет, в среднем, 100-200 мл (у новорождённых этот вид клизм не применяется)

– при позыве на дефекацию (обычно через 3-5 минут) ребёнок высаживается на горшок или унитаз

– после дефекации обязательно проверяется объём выделенного содержимого, который должен превышать количество введённой жидкости

– при необходимости процедуру можно повторить

– после опорожнения кишечника от каловых масс для отведения газов можно минут на 10-15 ввести в прямую кишку газоотводную трубку

– опорожнение кишечника от каловых масс и газов говорит об эффективности проведенной процедуры.

 

 

Лечебная клизма

· Показания:

– воспалительный процесс в прямой кишке (прокто-сигмоидит)

– НЯК

· Алгоритм манипуляции:

– предварительно приготовить раствор лечебных препаратов по показаниям (ромашка, календула, облепиха, салофальк и др.)

– надеть резиновые перчатки

– приготовленный тёплый раствор лечебногопрепарата в объёме 20-50 мл в зависимости от возраста набрать в стандартную резиновую клизму

– лечебная клизма проводится, как правило, после акта дефекации, на ночь

– введение лечебного препарата в клизме проводится ребёнку, находящемуся в положении на левом боку, с поджатыми к животу ногами

– наконечник клизмы обильно смазывают вазелином

– после введения препарата ягодицы ребёнка сжимают, укладывают в кровать и успокаивают

· Интерпретация результатов:

– купирование воспаления после курса описываемых ежедневных процедур (10-15).

Сифонная клизма

· Показания:

– болезнь Гиршпрунга

– другие виды мегаколон

– тяжёлые парезы кишок

– элемент консервативного лечения спаечной кишечной непроходимости

· Алгоритм манипуляции:

– предварительно готовят 1,0 % раствор хлорида натрия (водой сифонить категорически нельзя во избежание отёка мозга, т.к. по закону осмоса вода и токсины застойного содержимого толстой кишки всасываются в ней в большом количестве)

– вводимый раствор должен быть комнатной температуры (тёплый вводить нельзя, т.к. он лучше всасывается, а холодный может привести к переохлаждению организма)

– систему, состоящую из наконечника, длинной резиновой трубки достаточного диаметра (желудочный зонд) и стеклянной воронки, заполняют приготовленным р-ром

– ребёнка укладывают на левый бок с поджатыми к животу ногами

– наконечник клизмы обильно смазывают вазелином и вводят в прямую кишку больному

– при б-ни Гиршпрунга вслед за трубкой в прямую кишку вводят указательный палец и под его контролем продвигают конец трубки в сигмовидную кишку, при этом конец трубки должен находиться выше аганглионарной зоны в супрастенотическом отделе (этот момент чрезвычайно важен, т. к. неконтролируемая пальцем трубка, дойдя до суженной зоны, сворачивается в ампуле прямой кишки, вследствие чего сифонная клизма не удаётся: большая часть введённой жидкости выливается обратно, а часть проходит суженную зону, скапливается в расширенном отделе и обратно не выливается, что может привести к тяжёлым осложнениям в виде острой каловой интоксикации и отёка мозга)

– иногда создаёт препятствие для прохождения трубки дополнительная петля сигмовидной кишки; в этих случаях преодоление препятствия достигается изменением положения тела больного: его поворачивают на бок, придают вертикальное положение приподниманием за ноги

– процедуру начинают только при полной уверенности, что конец трубки находится в расширенном сегменте

– после введения первых порций жидкости убеждаются в её свободном оттоке

– принцип сифонной клизмы основан на законе сообщающихся сосудов,

и чтобы удалась сифонная клизма, важно соблюдать прицип сифона: недопускать попадания воздушной пробки между слоями жидкости, для чего следует заполнять систему обязательно ниже уровня больного

– затем, меняя высоту поднятия воронки (когда она выше уровня тела, раствор уходит в кишку, при опускании ниже уровня – размытые каловые массы поступают в воронку и их выливают в ёмкость), производят сифонную клизму

– многократно меняют раствор до чистых «промывных вод», используя до 10 литров в зависимости от возраста (в среднем, 1 л. на год жизни)

– очень важным условием является контроль за количеством введённой ивыведенной жидкости (обязательно измерять!)

– у больных с длительным каловым завалом, особенно с каловыми камнями, могут встретиться затруднения: отходят лишь газы без каловых масс

– в таких случаях левой рукой через брюшную стенку вначале камень осторожно проталкивают по направлению к заднепроходному отверстию, а указательным пальцем правой руки, введённым в прямую кишку, разрушают камни и удаляют их; только после этого приступают к сифонной клизме, при этом процедура удлиняется до 1 часа, а количество израсходованного раствора значительно увеличивается (здесь очень важен контроль за выводимой жидкостью!)

– после окончания процедуры в прямой кишке на 20-30 минут оставляют газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости и газов

 

· Интерпретация результатов:

– правильно выполненная клизма приводит к опорожнению кишечника и, следовательно, к улучшению состояния больного

– при нарушении правил сифонной клизмы могут развиться тяжелейшие осложнения в виде острой водно-каловой интоксикации, гипергидра –тации с отёком мозга, лёгких и летальным исходом

 

 

Рентгенодиагностика в абдоминальной хирургии

· Показания:

Острые хирургические заболевания органов БП:

– ОКН

– кишечная инвагинация

– острый панкреатит

– прободение полых органов БП

– перитонит

– кровотечения из ЖКТ

«Плановая» хирургическая патология БП:

– синдром портальной гипертензии

– заболевания селезёнки

– болезнь Гиршпрунга

– другие виды мегаколон

· Алгоритм выполнения:

Обзорные рентгенограммы:

– в вертикальном положении (в прямой и боковой проекциях)

Рентгеноконтрастные исследования:

желудка:

– больному натощак даётся выпить 5%-ная взвесь сернокислого бария

– проводится рентгеноскопия (графия)

тонкой кишки:

– после приёма через рот взвеси бария снимки производятся в динамике (через 2, 4, 6 и т. д. часов)