Острые и хронические воспалительные заболеваниях СОПР и ККГ герпес-вирусной этиологии

Острый герпетический гингивостоматит - первичная герпетическая инфекция в полости рта, вызываемая вирусом простогогерпеса (ВПГ-1, -2).

Ветряная оспа - первичная системная инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер (ВГЧ-3), поражающая в том числе и полость рта.

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, вызванное ВЭБ и поражающее в том числе и полость рта.

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит и рецидивирующие формы локализованного герпеса губ, слизистой оболочки нёба и кожи лица - вторичная герпетическая инфекция полости рта и челюстно-лицевой области при поражении вирусом простого герпеса.

Опоясывающий лишай ветвей тройничного нерва - вторичная герпетическая инфекция, вызванная вирусом варицелла-зостер.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) приводит к инфекционным сиалоадениту и стоматиту (см. ниже).

Перечисленные заболевания имеют общие характерные клинические признаки, на которых, главным образом, основывается диагностика: появление на фоне катаральных явлений на слизистых и коже мелких, 1-2 мм в диаметре, чаще сгруппированных пузырьков, после вскрытия которых образуются точечные эрозии или эрозии более крупных размеров с мелкофестончатыми краями (рис. 27-29, цветная вклейка).

Следует помнить, что везикулярный стоматит с образованием пузырьков и эрозий не обязательно имеет герпетическую этиологию!

Некоторые энтеровирусы также способны вызывать везикулез (см. ниже) и дают при осмотре сходную с поражениями, вызванными Herpeviridae, картину.

Поэтому точная диагностика требует лабораторных, в частности, серологического, патоморфологического и вирусо-генетического исследований.

Образование пузырьков связано с вакуольной и баллонирующей дистрофией клеток шиповатого слоя. В результате этих процессов формируются небольшие полости, заполненные жидкостью, где свободно плавают характерные кантолитические клетки Тцанка, выявление которых является одним из диагностических цитологических тестов. Другой типичный патоморфологический признак - формирование в клетках эозинофильных включений внутриклеточного гиали на, связанное с агрегацией при некробиозе элементов цитоскслета - промежуточных микрофиламентов. Окончательный диагноз может быть верифицирован в специализированных лабораториях с использованием методов идентификации вируса. Проводятся различные иммунологические методы исследования, в том числе наиболее простой и быстрый метод флюоресцирующих противовирусных специфических антител (МФА), позволяющий идентифицировать возбудителя в течение 2,5-3 часов. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из современных молекулярных, биологических тестов, позволяющих распознать следовые количества характерной вирусной ДНК внутри генома клетки, выявить репликацию вируса и ее фазу.

В развитии острого герпетического гингивостоматита (ОГГС) выделяют следующие периоды: инкубационный, продромальный, катаральный, высыпания, угасания и выздоровления.

Заболевание может проявится в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. У взрослых чаще встречаются более тяжелые формы. ОГГС начинается с повышения температуры тела иногда до 38°С и выше. Появляются головная боль, боли в мышцах и суставах, общая слабость (результат системного действия цитокинов при ответе острой фазы). Продолжительность продромального периода колеблется от 24-48 ч до 4-7 дней в тяжелых случаях. Затем появляются характерные для ОГГС признаки - нарастающий диффузный катаральный гингивит и подчелюстной, а в тяжелых случаях — и шейный лимфаденит. В катаральном периоде появляются выраженные катаральные изменения в зеве, сопровождающиеся болями при глотании, отеком слизистой носа, нарастающим насморком и явлениями ларинготрахеита. В периоде высыпаний на различных участках СОПР (вирус обладает выраженной эпителиотропностью) появляются сгруппированные мелкие напряженные пузырьки, которые быстро вскрываются, и на их месте формируются мелкоточечные эрозии 1-2 мм в дм. На месте вскрывшихся сгруппированных пузырьков эрозии имеют мелкофестончатый характер краев. Они окружены четким гипере- мированным венчиком. Элементы поражения чаще локализуются на СОПР повсеместно, но больше на красной кайме губ, на слизистой оболочке твердого неба, прикрепленной десны, дорсальной поверхности языка, т.е. на участках ороговевающего эпителия, а также на коже лица и других участков тела. Высыпания носят волнообразный характер. Им соответствует интермиттирующий характер лихорадки. ОГГС у взрослых и иногда у ослабленных детей осложняется вторичной бактериальной инфекцией в виде язвенно-некротического стоматита. Период угасания характеризуется нормализацией температуры тела, эпителизацией эрозий, регрессией катаральных явлений и лимфаденита. В общей сложности продолжительность среднетяжелой формы ОГГС составляет 10-14 дней. В крови атипичные лимфоцитозы, сходные по морфологии с инфекционным мононуклеозом (см. ниже), но менее выраженные и продолжительные, связывают с системным поражением вирусом герпеса серотипа 6 и серотипа 2.

При опоясывающем лишае типичные герпетические элементы появляются по ходу пораженных нервов на одной стороне кожи лица и СОПР (вирус обладает выраженной нейротропностью). Появлению высыпаний при этой форме герпетической инфекции предшествует и сопутствует герпетический гангилионеврит, сопровождающийся крайне выраженным болевым синдромом. Как правило, опоясывающий лишай не рецидивирует, но в последние годы все чаще встречаются случаи рецидивирующего течения. Опоясывающий лишай стал встречаться и у детей, что свидетельствует о нарастании пора- женности иммунодефицитными состояниями среди детского населения. При хронической инфекции варицелла-зостер челюстно-лицевые боли могут носить приступообразный и даже пароксизмальный характер, может быть неврит тройничного нерва с характерными приступами болей, которые провоцируются неспецифическими воздействиями на курковые зоны.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай, вызываемые ДНК- содержащим герпес- вирусом Varicella-Zoster, чаще протекают с умеренным относительным лимфоцитозом и нейтроиенией (лейкопенией). Но у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом возможны и выраженные лимфоидные лейкемоидные реакции, изредка обнаруживаются атипичные вироциты типа клеток Дауни (см. ниже) в крови, костном мозге и селезенке (Воробьев А.И., 1986).

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) - первичная герпетическая инфекция вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), поражает, в основном, детей, подростков и молодых взрослых (описана отечественным педиатром Н.Ф. Филатовым, эпонимическое название - железистая лихорадка Филатова-Пфейффера). ИМ - весьма распростаненное заболевание, и его механизмы нуждаются в особой характеристике. Из-за наличия стертых форм и пестроты клиники истинная заболеваемость намного выше выявляемости. Более 15% людей, по анамнезу не болевших ИМ, на деле имеют IgG к антигенам ВЭБ. ИМ чаще наблюдается весной, и его эпидемические вспышки характерны для коллективов с тесным бытовым контактом (призывники, студенты). В американской литературе его иногда фигурально именуют “ поцелуйной болезнью ”. Заражение происходит воздушно-капельным или контактно-бытовым путём, возможен трансмиссивный перенос через кровь. Согласно данным Р. Эванса (1960, 1974), этот возбудитель внедряется (с использованием рецептора CD21) в лимфоидные элементы носоглотки (типичный ранний симптом болезни - затруднение носового дыхания без насморка). Далее ВЭБ поражает В-лимфоциты и фолликулярные дендроциты, вначале - в лимфоэпителиальном глоточном кольце (отсюда такой симптом, как выраженный тонзиллит), а затем - системно. При системном поражении развиваются лимфаденопатия с крайне выраженной гиперплазией Т-лимфоцитов и накоплением иммунобластов, гепатоспленомегалия, выделяются цитокины (интерфероны, ИЛ-2, ИЛ-1, ИЛ-6). Цитокиновый ответ ведет к лихорадке и другим острофазным проявлениям. В ядрах В-лимфоцитов появляются множественные копии генома ВЭБ, встраивающиеся в ядерную ДНК. Происходит поликлональная иммуностимуляция множества клонов В-лимфоцитов, в том числе - аутореактивных. Этот механизм, а также аберрантная экспрессия антигенов ГКГС II класса на соматических клетках, развивающаяся под влиянием многократно усилившегося системного действия цитокинов, обусловливают аутоиммунные проявления болезни - тромбоцитопению, гемолитическую анемию, характерную энантему. В ответ на появление зараженных клонов в кровь выходят во множестве НК-клетки, атакующие зараженные вирусами В-лимфоциты, а Т-лимфоциты организуют на вирусные антигены, представляемые В-клетками, интенсивный клеточный иммунный ответ, сами при этом претерпевая стимуляцию и бласттрансформацию. Из-за поликлональной стимуляции В-клеток в крови появляются гетерофильные гемагглютинины - в высоких титрах (1/40 и более), регистрируются антитела IgM против эритроцитов (Эр) барана. Они могут возникать как аутоантиидиотипы против антител к CD2- рецептору бараньих эритроцитов, имеющемуся у НК; но более вероятно, что их появление связано с иммунным ответом на ВЭБ. Последний использует лиганд СО,-антиген В-клеток и фолликулярных дендроцитов CD21 - для проникновения в заражаемые клетки. Возможно, аутоантиидиотипический ответ против антивирусных антител к эпитопам, связывающим CD21, приводит к появлению гетерофильных гемагглютининов. Так или иначе, но данный феномен используется для серологической диагностики ИМ - с помощью реакции Пауля- Буннеля. Помимо антител к бараньим Эр, регистрируются гетерофильные гемагглютинины против Эр верблюда, козы, морской свинки и кролика, а также противобычьи антиэритро- цитарные гемолизины. Имеется положительный иммунофлюоресцентный тест на антитела к капсиду ВЭБ {реакция Гоффа-Бауэра). Вначале появляются IgM против капсидных антигенов ВЭБ, затем - IgG. Еще позже формируются антитела против мембранного и нуклеинового антигена ВЭБ, которые, однако, наблюдаются в течение всей последующей жизни.

Таким образом, клинически ИМ характеризуется триадой симптомов: выраженной лихорадкой, лимфаденопатией и тонзиллитом. Наиболее активно в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные и затылочные лимфоузлы. Нередко инфекционный мононуклеоз сопровождается острым гингивитом(катаральным, гипертрофическим, язвенно-некротическим) и мелкопузырьковыми высыпаниями. Особенно необычна картина крови при инфекционном мононуклеозе. В гемограмме отмечаются абсолютный и относительный (>50%) лимфоцитоз с преобладанием атипичных крупных, широкоплазменных, гипербазофильных, с подковообразными дольчатыми или зубчатыми ядрами лимфоцитов. Характерно выраженное перинуклеарное просветление цитоплазмы, структура хроматина - без грубой глыбчатости, нередко, особенно у детей, в ядрах видны нуклеолы. В культуре эти клетки проявляют свойства лимфоцитов, в основном — Т-линии, но некоторые из них синтезируют иммуноглобулины и принадлежат к В-клеткам. Тем не менее, по внешнему виду в световом микроскопе эти элементы напоминают моноцит. Это послужило основой для традиционного наименования таких клеток в отечественной литературе — “лимфомоноциты” (Воробьев А.И., Кассирский И.А., 1986), что, однако, не является гистологической характеристикой. И.А. Кассирский (1946) обозначает их как “вироциты” - термин, кажущийся вполне приемлемым, так как в них персистирует ВЭБ и имеется его геном. Вироциты в разгар болезни составляют более 10% от всех лейкоцитов. В зарубежной литературе данные клетки известны как большие трансформированные лимфоциты или клетки Дауни. На фоне лимфоцитарной лейкемоидной реакции пациенты с ИМ страдают от нейтропении, что имеет последствия для картины болезни, так как нехватка гранулоцитов снижает иммунитет к пиогенным бактериям и грибкам. Характерны вторичные поражения стрептококком, а иногда Т. vincenti - в частности, этим и объясняются упомянутые выше типичные тяжелые назофарингит и тонзиллит. Эти изменения крови могут сохраняться более 6 месяцев после выздоровления. Поскольку инфекционный мононуклеоз имеет клиническое сходство с острой стадией ВИЧ- инфекции и острым лейкозом, а ВЭБ является причинным фактором лимфогранулематоза и лимфомы Беркитта, рекомендуется наблюдение и неоднократное тестирование рековаленсцентов на ВИЧ и повторные анализы крови до исчезновения клеток Дауни. При самом ИМ изменения в крови лейкемоидные, реактивные. В вироцигах нет патологической экспрессии протоонкогенов. Острые проявления ИМ исчезают на протяжении 4-6 недель. Но вироциты могут персистировать у реконвалесцентов и более 1 года, в связи с чем после ИМ рекомендуется продолжительная диспансеризация (Самарина В.Н., Сорокина Т.И., 1999). Кроме того, при ИМ лейкемоидная реакция вызвана потенциально онкогенным агентом - ВЭБ.

Острый сиалоаденит и мононуклеозоподобный синдром - формы первичной герпетической инфекции, вызываемой вирусом цитомегалии (ЦМВ или ВГ-5). Носительство вируса цигомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) охватывает почти 100% популяции. Чаще всего, при нормальном иммунитете, оно бессимптомно. Но ЦМВИ поражает плод, а в постнатальном онтогенезе - индивидов со сниженным иммунитетом. Это типичное, обязательное осложнение ВИЧ-инфекции, а также частая проблема при других иммунодефицитах (у пациентов, леченных иммунодепрессантами - “цитостатическая болезньпри нестерильных перфузионных и трансфузионных процедурах у послеоперационных больных и реципиентов содержащих ЦМВ трансплантатов - “постперфузионный синдромЦМВИ встречается при лейкозах, что особенно запутывает дифференциальную диагностику причин лимфоцитоза).

ЦМВ персистирует в слюнных железах и провоцирует там ГЗТ. При ГЗТ лимфоциты и макрофаги инфильтрата заражаются вирусом и разносят его из очага сиалоаденита по организму. На фоне иммунодефицитарных и иммунодепрессивных состояний типичны обострения с генерализацией ЦМВИ. При этом инфицированные мононуклеары вторично активируют НК-клетки. К сиалоадениту присоединяется поражение многих других органов (в том числе при тяжелых случаях - даже надпочечников и островков Лангерганса с последующим развитием надпочечниковой недостаточности, инсулита и инсулинозависимого сахарного диабета.

Повсюду развиваются лимфоидная инфильтрация, аутоаллергические проявления (аутоантитела к ядерным антигенам, холодовые гемагглютинины, ревматоидные факторы), формируются гигантоклеточный метаморфоз и характерные ацидофильные включения, состоящие из вирионов и обусловливающие у зараженных клеток вид “совиного глаза”. Сиалоденит характеризуется инфекционными симптомами и преимущественным увеличением, и болезненностью подчелюстных слюнных желез в отличие от эпидемического паротита, когда больше поражены околоушные слюнные железы. Мононуклеозоподобный синдром отличается от инфекционного мононуклеоза отсутствием генерализованной лимфоаденопатии и менее выраженным тонзиллитом. Гематологически для ЦМВИ характерны менее выраженные лейкемоидные лимфоидные реакции с атипичными вироцитами, неотличимыми от наблюдающихся при ИМ. При среднетяжелом течении ЦМВИ картина может быть идентичной ИМ, но без положительной реакции Пауля-Буннеля. В крови (если речь не идет о тяжелойВИЧ-инфекции) всегда имеется лимфоцитоз, от 15 до 60% Лф имеют вид “вироцитов”. Отмечаются нейтропения, тромбоцитопения, изредка - анемия. Лимфоцитоз держится менее долго, чем при ИМ.

Как опухолеродные Herpeviridae могут быть этиологическими агентами ряда неоплазий, в том числе - системных и поражающих полость рта и ЛОР-органы (лимфогранулематоз, саркома Капоши, лимфома Беркитта, рак носоглотки, рак губы и др.).

Среди герпес-вирусов, подозреваемых в онкогенных потенциях, выделяется вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ). Интересно, что вначале была показана его важная роль при возникновении лимфомы Беркитта, из клеток которой он впервые и был получен Барр и Эпстайном (1964). Только затем супруги Хенл доказали его этиологическую роль при ИМ.

Лимфома Беркитта - злокачественная неоплазия из лимфоцитов неинкапсулированных лимфоидных скоплений MALT- системы, первично чаще всего развивается в лимфоидных элеменах гайморовой и других пазух лица. Для лимфомы Беркитта характерны единичные или множественные новообразования челюстей, слюнных желез и других локализаций. Заболевание распространено в эндемических очагах центральной Африки и на острове Папуа, преимущественно у детей 3-7 лет. Спорадические случаи этого заболевания регистрируют в США и Европе, чаще у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в том числе с ВИЧ-инфекцией.

При лимфоме Беркитта антитела к ВЭБ присутствуют у 100% больных, а у 98% пациентов эндемических районов (Тропическая Африка и остров Папуа) выявляется методом 11ЦР в клеточных ядрах неопластических клонов геном ВЭБ и его ядерные антигены. Как уже отмечалось выше, ВЭБ проникает в В-лимфоциты через рецептор третьего фактора комплемента. Его гены частично переписываются в геном В-лимфоцита. Вследствие действия продуктов генов ВЭБ - белков BHRF1 и LMP-1,2 - в клетке индуцируется экспрессия блокатора апоптоза, гена bcl-2 (кроме того, ген BHRF1 сам работает как гомолог bcl-2). Блокаторы апоптоза нарушают выход кальциевых катионов из митохондрий и кальцисом в цитозоль и препятствуют активации главных инструментов апоптоза - каспаз. К тому же белок LMP-1 связывается с пострецепторными передатчиками апоптогенных рецепторов клетки - белками TRAF2, позволяя сработать сфингомиелин-церамидзависимому антиапоптотическому пути передачи информации в В-лимфоците. Белок LMP-2 - тирозиновая протеинкиназа - необратимый активатор рецепторов эпидермального ростового фактора. Комплекс из 2-го и 5-го ядерных антигенов ВЭБ активирует G1,-циклин.

В итоге клеточный клон, куда интегрировался ВЭБ, если не произошло переписывания и чтения поздних вирусных белков и репликации вируса, становится потенциально бессмертным и утрачивает способность к онтогенетически предначертанной гибели. Большая часть инфицированных клеток воспроизводит вирус и будет так или иначе уничтожена иммунной системой. Дело может ограничиться самоизлечивающимся инфекционным мононуклеозом. Бессмертные В-лимфоциты нуждаются для размножения в ростовых факторах и не формируют неоплазм при перевивке мышам. Но при некоторых дополнительных условиях обессмертившийся клон может претерпеть дальнейшую многошаговую прогрессию и стать злокачественым, неопластическим. Еще первооткрыватель лимфомы Беркитта на основании эпидемиологических исследований предполагал, что в эндемической зоне происходит “проэпидемичивание” населения неизвестным возбудителем, после которого у части зараженных формируются лимфомы (Беркитт М., 1958). Гипотетически, возбудитель мог передаваться комарами. Действительно, ВЭБ может персистировать у кровососущих насекомых, которые, теоретически, способны накапливать его дефектные, онкогенные формы, не дающие полного цикла репликации и интегрируемые в геном лимфоцитов. Ареалы лимфомы Беркитта и малярии совпадают. Таким образом, важными условиями дальнейших шагов онкогенеза служат хроническая малярия, создаваемый ею и иными причинами дефицит иммунитета и, скорее всего, дополнительные мутации.

ВЭБ и малярийный плазмодий могут быть занесены в организм одновременно, при укусе. Малярия снижает Т-клеточный иммунитет, что препятствует уничтожению патологического клона. Кроме того, при малярии резко активизируется производство ростового фактора В- клеток, ускоряющего пролиферацию В-клонов. Природа В- клеток, располагающих терминальной дезоксинуклеотидтрансферазой, такова, что при их пролиферации происходят спонтанные соматические мутации, направленные на поддержание разнообразия иммуноглобулинов. В ходе таких изменений генома или же под действием любых иных (не обязательно вирусных) мутагенов может происходить транслокация участка 8-й хромосомы на 14-ю, где закодированы варианты тяжёлых цепей иммуноглобулинов. Это ведет к гиперэкспрессии клеточного протоонкогена, регулятора апоптоза - с-mус, что довершает злокачественную трансформацию В-клона.

Вне основного ареала распространения малярии и лимфомы Беркитта, например - в Европе, случаи этой неоплазмы у 80% больных протекают без интеграции генома ВЭБ, что свидетельствует о возможности заместить данный вирус и сопутствующие факторы в онкогенезе другими агентами.

ВЭБ вызывает хроническое лимфопролиферативное заболевание и лимфомы ЦНС у лиц, чей иммунитет подавлен в результате ВИЧ-инфекции.

ВЭБ причастен и к возникновению другой эндемической формы неоплазии - рака носоглотки. Рак носоглотки часто встречается на Тайване (где его частота в 100 раз выше, чем в климато-географически сходном регионе острова Окинава), нередко наблюдается в Южном Китае, а также среди эскимо­сов Арктики. В 100% случаев у больных выявляются антитела к ВЭБ (причем IgA предшествуют возникновению опухоли), все больные имеют гены ВЭБ в геноме опухолевых клеток, в том числе - трансформирующие и блокирующие апоптоз гены ВЭБ, упоминавшиеся выше. Вероятность рака носоглотки у выходцев из эндемичных районов сохраняется высокой и при переселении в неэндемичные области, снижаясь лишь при смешанных браках в ряду поколений. В связи с этим полагают, что при данной форме рака этиологическая роль ВЭБ допол­няется важными особенностями реактивности китайцев и эс­кимосов, например, определенным гаплотипом ГКГС.

Геном ВЭБ выделяется и из клеток Березовского-Штернберга-Рида при лимфогранулематозе, однако это отмечается далеко не во всех случаях. Кроме того, при лимфогранулематозе злока­чественный клон содержит не только ВЭБ, но и онкорнавирусы.

По косвенным данным, герпес-вирусы причастны и к раз­витию других неоплазм человека. Их геном выявляется в трансформированных клетках при карциномах шейки матки. Эпидемиологически показана связь между генитальной гер­петической инфекцией этим типом герпес-вируса и раком шейки матки; у пациенток с карциномой, как правило, имеет­ся высокий титр антител к вирусу. При облучении вирус гер­песа типа 2 мутирует и даёт дефектные формы, которые начи­нают трансформировать в культуре и при введении сирийским хомячкам нормальные клетки дермы в саркоматозные. У жи­вотных доказана роль герпес-вирусов в этиологиии рака поч­ки лягушек и лимфосаркомы жабы Xenopus, лимфом и лейко­за мартышек и болезни Марека у фазановых птиц. Последнее заболевание важно для ветеринарии, так как зараженность кур его вирусом достигает 90%, и до получения вакцины из ослаб­ленного вируса оно приносило птицеводству большие убытки. Небезинтересно оно и для патофизиологии, так как представ­ляет собой нейролимфоматоз и является естественной зараз­ной моделью гемобластоза у птиц. Болезнь Марека распространяется горизонтально, заражение происходит при контакте с пылью, инфицированной выделениями волосяных фолли­кулов и испражнениями больных птиц. Вертикальная передача через яйцо также отмечена (Бергольц В.М. и соавт. 1978). Опухолевый компонент болезни - лимфомы.

Болезнь Марека первое неопластическое заболевание, при котором оказалась успешной попытка вакцинопрофилактики. Для человека она не считается опасной.

Большое прогностическое значение в онкостоматологии имеет волосатая лейкоплакия. Это предраковое диспластическое заболевание вызывается вирусом Эпштейна-Барр в совокупности с вирусом папилло­мы человека у лиц с выраженными нарушениями иммунной системы. Впервые она была описана у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов, по-видимому, ее развитию способствуют орогенитальные контакты. На СОПР, чаще боковой поверх­ности языка, реже - на половых органах появляются возвыша­ющиеся участки серо-белого цвета размером до 2-3 см. Гра­ницы очага поражения четкие, поверхность шероховатая, не­ровная, ворсинчатая. Субъективные ощущения отсутствуют. В отличие от других форм лейкоплакии (лейкоплакии куриль­щиков, кандидозной), клиника исчезает на фоне лечения про­тивовирусными препаратами.

“Саркома” Капоши, вызываемая вирусом герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8), - пролиферативное поликлональное заболевание сосудов - ангиоретикулез. В последние годы ее часто диагностируют у ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому она отнесена к маркерам СПИДа. Это - один из наиболее загадочныхэлементов клинической картины ВИЧ-инфекции. Доказано, что это не типичная саркома, более того - вероятно, вообще не опухолевая, а реактивная поликлональная гиперплазия сосудистых эндотелиальных и гладкомышечных клеток, в которой не экспрессированы онкогены и нет мутаций. Само название - еще один пример вводящего в заблуждение традиционного термина.

Патогенез пролиферации Капоши связан с действием вирусного ростового фактора герпес-вируса 8-го типа tat и паракринных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1р, ГМ-КСФ, основного фактора роста фибробластов и онкостатина М) на сосудистые клетки. Еще одна загадка явления Капоши - его особая эпидемиологическая связь с гомосексуализмом. ВИЧ-инфекция у гетеросексуалов чаще протекает без этого симптома. Предполагают, что дело может быть в ректальной передаче со спермой неких ростовых факторов или в наличии еще какого-то неизвестного, параллельно передаваемого инфекционного агента.

Саркома Капоши в практике стоматолога может быть обнаружена на любом участке полости рта, но чаще на твердом небе. Начинается процесс с изменения цвета слизистой оболочки - появляются одно-два пятна застойно-красного цвета. Постепенно поражение приобретает опухолевидный характер в виде единичных или множественных безболезненных узлов эластической консистенции с фиолетовым оттенком. Наибольшее внешнее сходство в полости рта заболевание имеет с гемангиомой, меланомой и пиогенной гранулемой. Окончательный диагноз устанавливает патоморфологическое исследование, выявляющее хаотическое формирование сосудов и характерные для саркомы Капоши веретенообразные клетки (вид “швейцарского сыра”).

Некоторые вирусные стоматиты вызваны возбудителями, принадлежащими к семейству энтеровирусов.

Наиболее тяжелая энтеровирусная инфекция полости рта и JIOP-органов известна как энтеровируспый везикулярный фаринготонзиллит (старое традиционное название - герпетическая ангина или герпангина). Современные молекулярно-вирусологические исследования больных с этим заболеванием показали, что его возбудитель - не вирус герпеса, а энтеровирусы Коксаки группы А или В, либо вирусы-сиротки ECHO. Несмотря на это, из-за сходства клинической картины с инфекциями Herpeviridae, болезнь традиционно считалась по этиологии герпетической и сохраняет свое историческое, не соответствующее реальной этиологии название. Для заболевания типичны:

· лихорадка;

· лимфоцитоз с лимфаденопатией;

· для лиц с антигенами ГКГС DR₃ и DR₄ болезнь чревата последующим развитием аутоиммунного инсулинозависимого сахарного диабета.

Энтеровирусную этиологию имеет и вирусный везикулярный стоматит - пузырчатка полости рта и конечностей. Это заболевание вызывается энтеровирусами Коксаки, серо- тип А16 и ECHO (энтероцитопатогенные человеческие вирусы-сиротки). Клинически заболевание протекает по типу везикулеза, но легче герпетического фарингита. Особенность патогенеза данной болезни состоит в том, что энтеровирус с помощью белка G нарушает работу аппарата Гольджи в клетках, пластинчатый комплекс последних заполняется продуктами биосинтеза и утрачивает распределительные функции, затем следуют баллонирующая дистрофия, некроз клеток и везикулообразование.

 

Бактериальные поражения

Бактериальные воспаления СОПР и ККГ имеют разнообразную этиологию. Наибольшее значение в практике стоматолога имеют следующие возможные формы бактериальных воспалений СОПР и ККГ:

- Язвенно-некротический фузоспириллезный гингивит (этиологические факторы-сочетанная инфекция Fusobacterium fusiformis и Treponema Vincentii, большую роль играют условия: болезнь возможна только на фоне выраженного стрессорного или иного иммунодефицита, ее развитию в особенности способствуют нейтропения и агранулоцитоз).

Данное заболевание комбинируется с язвенно-пленочной ангиной Венсана и может прогрессировать в острый колликвационный некроз мягких тканей полости рта и лица - ному (традиционный неточный синоним - “водяной рак”). Классическое яркое описание фатального случая номы дано выдающимся отечественным писателем И.А. Ефремовым в его знаменитом научно-фантастическом романе “Лезвие бритвы”. Нома - влажный гангренозный стоматит, вызванный комбинированной инфекцией Bacteroidesmelaninogenicus и Treponema Vincentii. Токсины возбудителей и цитокины острофазного ответа дают клинику токсико-септического шока с острой почечной недостаточностью и тромбогеморрагическим синдромом.

- Язвенно-пленчатая ангина Симановского - Плаута - Венсана часто сочетается с данными формами бактериального стоматита. Как указывает Э.А. Цветков (2003), она может комбинироваться с дифтерией. Ее клиническая картина впервые описана Н.П. Симановским (1890). Развивается у больных, у которых снижены защитные силы организма: недоедающих, страдающих авитаминозом С и группы В, иммунодефицитом, кахексией, нейтропенией. Тяжесть состояния зависит от фона основного заболевания. В воспалительном процессе преобладают явления некроза с серовато-желтоватыми налетами, которые, как правило, распространяются за пределы миндалин.

Шейно-лицевой актиномикоз (возбудитель - бактерии Actinomyces Israelii, основной механизм патогенеза - ГЗТ и внесосудистая иммунокомплексная реакция. Патоморфологически характерны гранулематоз, микроабсцессы и “серные гранулы” - колонии актиномицетов.

Туберкулез - (возбудитель - палочка Коха, основное звено патогенеза - формирование гранулем ГЗТ - туберкулезных бугорков, иногда – с изъязвлением).

Сифилис - эпидемиологически важнейшая причина бактериальных воспалительных заболеваний СОПР и ККГ в практике стоматолога. Это инфекционное венерическое заболевание с хроническим рецидивирующим характером течения, поражающее кожу, слизистые оболочки, различные системы и органы. Этиология сифилиса — инфекция бледной трепонемой (Treponema pallida) из семейства спирохет. Бактерия была открыта в 1905 году немецкими микробиологами Шаудинном и Гофманом. Бледная трепонема размножается делением каждые 33 часа во влажных средах организма (сперма, кровь, слюна, ликвор). Оптимальная температура для ее роста - 35-36 °С; микроб весьма термочувствителен, что было использовано еще Л. С. Розенблюмом (1876) и Ю. Вагнером-Яуреггом (1887) в экспериментальной пиротерапии сифилиса. При 40 °С трепонема перестает размножаться, при 55 °С - гибнет в течение 15 минут. Микроорганизм проявляет свою контагиозность до момента высыхания. Сифилис может быть приобретенным (заражение половым путем, гемотрансфузионно, во время врачебных манипуляций, иногда в быту) и врожденным (заражение трансплацентарно). Ранний период болезни характерен поражением покровов тела, запущенные поздние формы сифилиса - связаны с поражением внутренних органов и известны как нейросифилис, висцеросифилис, сифилис костей и суставов.

Различают четыре периода приобретенного сифилиса: инкубационный, а затем первичный, вторичный и третичный с волнообразными рецидивами клинических признаков на коже и на слизистых оболочках, в том числе - в полости рта (в среднем стоматологические проявления выражены не менее, чем в 50% случаев). Специфический иммунитет при сифилисе возникает нестойкий, поэтому больные после лечения могут заразиться вновь. Длительность периодов зависит от иммунитета.

Инкубационный период заболевания в среднем длится 3-4 недели и может выражаться в острофазном ответе и сопутствующем ему продромальном симптомокомплексе, без специфических проявлений.

Первичный сифилис (Syphilis primaria, Lues 1) в среднем длится 6-8 недель и характеризуется клинически эволюционным развитием воспалительного инфильтрата в области инфицирования бледной трепонемой: появляется очаг воспалительной гиперемии - катаральное пятно, затем очаг ГЗТ туберкулинового типа - м икрогранулематозныйузелок, после его разрушения - твердый шанкр (от французского» chancre - язва). В зависимости от глубины погружения инфекционного инфильтрата твердый шанкр может быть либо эрозией, либо язвой. Клинически - это округлый или овальный дефект ткани от 0,3 см. до 1,5 см в диаметре с блестящим мясо- | красного цвета или цвета “испорченного сала” дном. В отделяемом (серуме) с поверхности эрозии можно под микроскопом “в темном поле” определить возбудителя заболевания - бледную трепонему. Особенностью воспалительной реакции, вызванной бледной трепонемой, является возникновение индурации (уплотнения) в дерме или собственно-слизистом слое под высыпными элементами, а также появление плотных лимфатических узлов. При этом чувствительность болевых рецепторов значительно снижается. Таким образом, в основании твердого шанкра определяется плоский тонкий хрящеподобный безболезненный инфильтрат (напоминающий “вшитую в ткань пуговицу”). Твердый шанкр может появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, часто на красной кайме и слизистой оболочке губ, па кончике, боковых и дорсальной поверхностях языка, на миндалинах. Иногда клиническая картина твердого шанкра атипична. На красной кайме губ он может появиться в виде корки, трещин, заеды с инфильтратом в основании и по краям. У лиц со складчатым языком твердый шанкр может локализоваться вдоль складки и иметь щелевидную форму. Такая же форма может появиться при расположении шанкра на переходной складке. На десне он имеет вид ярко-красной эрозии, в виде полумесяца, прилегает к нескольким зубам. На миндалинах при первичном инфицировании возможны три клинические формы его проявления: язвенная,ангиноподобная (амигдалит) и комбинированная. При язвенной форме на внешней малоизменной миндалине появляются эрозия или язва (типичный твердый шанкр). Сифилитический тонзиллит (амигдалит) характеризуется инфицированием и появлением индурата в глубине лакуны миндалины, поэтому она увеличивается в размере, плотная при пальпации, но визуально дефект ткани в миндалине не заметен. Процесс либо безболезненный, либо, при присоединении вторичной инфекции (стафилококковой или фузо-спирохетозной), может сопровождаться значительными болевыми ощущениями и изменением клинической картины, например, появлением гнойного или некротического налета и т. д. Редко, но встречаются случаи, когда бледная трепонема поражает слюнные железы. Это касается больше околоушной слюнной железы, тогда развивается клиническая картина сифилитического сиалоаденита.

Через 5-7 дней существования твердого шанкра появляется второй признак первичного сифилиса - увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный склераденит). Лимфатические узлы диаметром до 2-3 см, безболезненные, плотные, не спаянные с кожей и между собой. Самый крупный из них носит название бубон.

Если твердый шанкр л