Первичный и совместный осмотр с отв.реаниматологом Есимжановым М.Е

Первичный и совместный осмотр с отв.реаниматологом Есимжановым М.Е

12.11.2017

Вр: 03:20 22. ж. 1 д.г.

Т-36,8⁰ С

ЧСС-150В¹

ЧД- 45В¹

Вес – 2700гр.

БР –2,0 *2,0см

МР-1*1см

Окр гол – 34см

Окр груди – 32см

Осмотр

o Антропометрия

o Взвешивание

o Взяты анализы

Жалобы со слов врача на возбуждение, сменяющиеся угнетением, желтушность кожных покровов, со слов мамы на судороги, резкое замирание, скованность, болезненный крик, судорожную готовность.

Anamnesis morbi: Ребенок заболел остро со слов мамы в течении 2-х суток. С 09.11.17 днем состояние ребенка изменилось, в виде резкого плача, беспокойства, отмечался тремор ручек и подбородка, ничего не делали, спустя время прошло самостоятельно. На 11.11.17 в 23 часов ночи, ребенок проснулся, покормив,спустя какое-то время, ребенок со слов мамы резко запрокинул голову в левую сторону, отмечалось замирание, зрачки глаз были сведены к центру, не двигался,не дышал, отмечалась скованность, судорожная готовность с сжиманием ручек, и замиранием тела, спустя минуту-2 мин, ребенок начал подсасывать язык, постепенно пришел в себя. гипертермии не отмечалось на фоне покоя, резкий крик, и выделением пенисто-слизистого отделяемого изо рта, тремор век. В экстренном порядке вызвана бригада СМП, в связи с чем доставлены в ГКП на ПХВ РБС с. Боролдай, был осмотрен педиатром,откуда направлен в центр перинатологии и детской кардиохирургии. Выставлен диагноз: ППЦНС. Период новорожденности. ОНМК.? Рекомендовано:консультация невропатолога,неонатолога, реаниматолога. Направлен в АРДКБ.

Ребенок по экстренным показаниям госпитализирован в АРДКБ отделение неонатологии.

Anamnesis vitae: Беременность – 1. Роды – 1. На Д учете с 11-12 недель. На 9-10 неделе переболела ОРВИ,с симптомами интоксикации, АБ не получала. Беременность протекала на фоне преэклампсии, анемии, пиелонефрита хронического. На УЗИ ВПР ВПС ДМЖП. Со слов 35-36 недель находилась на стационарном лечении в родильном доме №2 с АГ, вызванная беременностью. Допегит принимала по 250мг*3раза. Роды: 1период 5ч 30мин, 2период 55 мин. Безводный период 8ч 55 мин. Характер околоплодных вод светлые, умеренные. Тяжелый акушерский анамнез: Наложение низких щипцов. Срочные индуцированные роды в 37-38 нед. Преэклампсия легкой степени. Осл: ВПР ВПС ДМЖП у плода. Угрожающее состояние у плода. Амниотомия. Родовозбуждение. Эпизиотомия, эпизиорафия. Родился ребенок мужского пола, масса тела при рождении- 2562,0 г, ростом 48 см., окр. головы- 34см, окр. груди – 33 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Закричал не сразу, были проведены реанимационные мероприятии, через 2ч к груди приложили. Прививки в роддоме не проведены. Мед.отвод. Выписались на 12 сутки с роддома. Педиатром осмотрены через 3 суток. Наследственность не отягощена

Аллергоанамнез: на сладкое аллергическая реакция.

Эпидемиологический анамнез: за последние _21 дней за пределы области не выезжали. Контакт с инфекционными больными: туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ больными отрицает. Последний стул кашицеобразный, без патологических примесей

Трансфузионный анамнез: без особенностей

Status praesens: Состояние ребенка при поступлении тяжелое, за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, аффективно-респираторного синдрома?, судорожной готовности, обусловлено воспалительными процессами с очагами в голове, легких? ВПС, желтушного синдрома, билирубиновой энцефалопатии, реализацией внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, ВЖК?.

Выставляется предварительный диагноз:

Осн: Церебральная ишемия 2 степени, острый период, средне тяжелая форма. Аффективно-респираторный синдром. Неонатльные судороги.

Соп: неонтальная желтуха затяжное течение.

ДМПП вторичный, аневризма МПП ДХЛЖ. ОАП. СНФКо. Риск по реализации ВУИ, геморрагическому синдрому.

Фон: маловесный к сроку гестации

Обоснование госпитализации.

Жалобы со слов врача на возбуждение, сменяющиеся угнетением, желтушность кожных покровов, со слов мамы на судороги, резкое замирание, скованность, болезненный крик, судорожную готовность.

Anamnesis morbi: Ребенок заболел остро со слов мамы в течении 2-х суток. С 09.11.17 днем состояние ребенка изменилось, в виде резкого плача, беспокойства, отмечался тремор ручек и подбородка, ничего не делали, спустя время прошло самостоятельно. На 11.11.17 в 23 часов ночи, ребенок проснулся, покормив,спустя какое-то время, ребенок со слов мамы резко запрокинул голову в левую сторону, отмечалось замирание, зрачки глаз были сведены к центру, не двигался,не дышал, отмечалась скованность, судорожная готовность с сжиманием ручек, и замиранием тела, спустя минуту-2 мин, ребенок начал подсасывать язык, постепенно пришел в себя. гипертермии не отмечалось на фоне покоя, резкий крик, и выделением пенисто-слизистого отделяемого изо рта, тремор век. В экстренном порядке вызвана бригада СМП, в связи с чем доставлены в ГКП на ПХВ РБС с. Боролдай, был осмотрен педиатром,откуда направлен в центр перинатологии и детской кардиохирургии. Выставлен диагноз: ППЦНС. Период новорожденности. ОНМК.? Рекомендовано:консультация невропатолога,неонатолога, реаниматолога. Направлен в АРДКБ.

План обследования

Лабораторные:

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи.

ИФА на ВУИ

Мазок из зева

Инструментальные:

Нейросонография

Рентгенография ОГК и ОБП

Консультация невролога

План лечения:

1. Лечебно-охранительный режим (уход)

2. Туалет новорожденных

3. СГМ через рожок

4. Инфузионная терапия 10% глюкоза +вит С.

5. Противосудорожная терапия (фенобарбитал по 1пор*2раза)

6. Симптоматическая и синдромальная терапия

 

Расчет питания: вес – 2700грамм, из расчета по калорийному методу вес*ккал*100/70

2700*120*100/70=462мл за сутки. Должен кормиться 57 мл каждые 3 часа, кормление грудью матери, усваивает.

 

Деж. В рач: Жантилеева Г.Е

13.11.2017

Вр: 08:20 23. ж. 2 д.г.

Т-36,8⁰С

ЧСС-150В¹

ЧД- 45В¹

Вес – 2700гр.

 

Состояние ребенка тяжелое, за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, судорожной готовности, желтушного синдрома, билирубиновой энцефалопатии, реализациии внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Ребенок в сознании, угнетен, на осмотр реагирует спокойно, вялой двигательной активностью. Плач средней силы. Кормление СГМ усваивают по 5,0мл. Глазки открывает неохотно, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Рефлексы врожденного автоматизма: поисковый+, сосательный слабый, хватательный+-, Бабкина+-, Бабинского+-, Моро1,2-, Галанта-, опоры угнетен, снижены. Отмечается мышечная слабость, гипорефлексия. Двигательная активность снижена. Кожные покровы иктеричные,по шкале Крамера 3 зоны. Дыхание самостоятельное. Аускультативно: дыхание ослабленное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, симметричный, мягкий. Пупок чистый, край печени выступает на +2,0см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стула на момент осмотра не было. Со слов матери стул отсутствует в течение последних суток. Мочится самостоятельно в подгузник.

В анализах: ОАК гемог -196 г/л эрит 5,57 тромбоциты 328 лейкоциты 9,9 сегмент 51,3 моноциты 10,4 лимфоциты 38,3 гемоконцентрация

Биохимия белок 58г/л альбумин 36 г/л алт 17 аст 45 общий билирубин 267,5 ммоль/л СРБ 0,13мг/л гипербилирубинемия за счет не прямой фракции

Коагулограмма АЧТВ 61,2 сек фибриноген 2,16г/л тромбоновое время 20,3 сек дефицит коагуляционного гемостаза. учиытвая по анализам признаки гипокоагуляции назначено СЗП л/ф АВ(IV) положительной гр.

 

Врач: Алимбекова А.Т

Врач-интерн: Исупова Л.А.

Врач: Алимбекова А.Т

Врач-интерн: Исупова Л.А.

14.11.2017

Вр: 08:05 24. ж. 3 д.г.

Т-36,8⁰ С

ЧСС-150В¹

ЧД- 45В¹

Вес – 2700гр.

Состояние ребенка по-прежнему характеризуется как тяжелое за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, желтушного синдрома, билирубиновой энцефалопатии, реализациии внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует вялой двигательной активностью.

Плач средней силы. Кормление СГМ усваивают по 5,0мл. Грудь сосет активно. Глазки открывает, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Рефлексы врожденного автоматизма вызываются, но быстро истощаются. Двигательная активность снижена. Кожные покровы иктеричные, по шкале Крамера 3 зоны. Дыхание самостоятельное. Аускультативно: дыхание ослабленное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, симметричный, мягкий. Пупок чистый, край печени выступает на +2,0см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было. Мочится самостоятельно в подгузник.

 

 

Врач: Алимбекова А.Т

Врач-интерн: Исупова Л.А.

 

Первичный и совместный осмотр с отв.реаниматологом Есимжановым М.Е

12.11.2017

Вр: 03:20 22. ж. 1 д.г.

Т-36,8⁰ С

ЧСС-150В¹

ЧД- 45В¹

Вес – 2700гр.

БР –2,0 *2,0см

МР-1*1см

Окр гол – 34см

Окр груди – 32см

Осмотр

o Антропометрия

o Взвешивание

o Взяты анализы

Жалобы со слов врача на возбуждение, сменяющиеся угнетением, желтушность кожных покровов, со слов мамы на судороги, резкое замирание, скованность, болезненный крик, судорожную готовность.

Anamnesis morbi: Ребенок заболел остро со слов мамы в течении 2-х суток. С 09.11.17 днем состояние ребенка изменилось, в виде резкого плача, беспокойства, отмечался тремор ручек и подбородка, ничего не делали, спустя время прошло самостоятельно. На 11.11.17 в 23 часов ночи, ребенок проснулся, покормив,спустя какое-то время, ребенок со слов мамы резко запрокинул голову в левую сторону, отмечалось замирание, зрачки глаз были сведены к центру, не двигался,не дышал, отмечалась скованность, судорожная готовность с сжиманием ручек, и замиранием тела, спустя минуту-2 мин, ребенок начал подсасывать язык, постепенно пришел в себя. гипертермии не отмечалось на фоне покоя, резкий крик, и выделением пенисто-слизистого отделяемого изо рта, тремор век. В экстренном порядке вызвана бригада СМП, в связи с чем доставлены в ГКП на ПХВ РБС с. Боролдай, был осмотрен педиатром,откуда направлен в центр перинатологии и детской кардиохирургии. Выставлен диагноз: ППЦНС. Период новорожденности. ОНМК.? Рекомендовано:консультация невропатолога,неонатолога, реаниматолога. Направлен в АРДКБ.