год Обоснование клинического диагноза

 

Ребенок Усенов 19.09.2017 г.р. находится на стационарном лечении с 12.10.2017г.

Жалобы со слов мамы на судороги, резкое замирание, скованность, болезненный крик, судорожную готовность, на возбуждение, сменяющиеся угнетением, желтушность кожных покровов.

Anamnesis morbi: Ребенок заболел остро со слов мамы в течении 2-х суток. С 09.11.17 днем состояние ребенка изменилось, в виде резкого плача, беспокойства, отмечался тремор ручек и подбородка, ничего не делали, спустя время прошло самостоятельно. На 11.11.17 в 23 часов ночи, ребенок проснулся, покормив,спустя какое-то время, ребенок со слов мамы резко запрокинул голову в левую сторону, отмечалось замирание, зрачки глаз были сведены к центру, не двигался,не дышал, отмечалась скованность, судорожная готовность с сжиманием ручек, и замиранием тела, спустя минуту-2 мин, ребенок начал подсасывать язык, постепенно пришел в себя. гипертермии не отмечалось на фоне покоя, резкий крик, и выделением пенисто-слизистого отделяемого изо рта, тремор век. В экстренном порядке вызвана бригада СМП, в связи с чем доставлены в ГКП на ПХВ РБС с. Боролдай, был осмотрен педиатром,откуда направлен в центр перинатологии и детской кардиохирургии. Выставлен диагноз: ППЦНС. Период новорожденности. ОНМК.? Рекомендовано:консультация невропатолога,неонатолога, реаниматолога. Направлен в АРДКБ.

Ребенок по экстренным показаниям госпитализирован в АРДКБ отделение неонатологии.

Anamnesis vitae: Беременность – 1. Роды – 1. На Д учете с 11-12 недель. На 9-10 неделе переболела ОРВИ,с симптомами интоксикации, АБ не получала. Беременность протекала на фоне преэклампсии, анемии, пиелонефрита хронического. На УЗИ ВПР ВПС ДМЖП. Со слов 35-36 недель находилась на стационарном лечении в родильном доме №2 с АГ, вызванная беременностью. Допегит принимала по 250мг*3раза. Роды: 1период 5ч 30мин, 2период 55 мин. Безводный период 8ч 55 мин. Характер околоплодных вод светлые, умеренные. Отягощенный акушерский анамнез: Наложение низких щипцов. Срочные индуцированные роды в 37-38 нед. Преэклампсия легкой степени. Осл: ВПР ВПС ДМЖП у плода. Угрожающее состояние у плода. Амниотомия. Родовозбуждение. Эпизиотомия, эпизиорафия. Родился ребенок мужского пола, масса тела при рождении- 2562,0 г, ростом 48 см., окр. головы- 34см, окр. груди – 33 см, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Закричал не сразу, были проведены реанимационные мероприятии, через 2ч к груди приложили. Прививки в роддоме не проведены. Мед.отвод. Выписались на 12 сутки с роддома. Педиатром осмотрены через 3 суток. Наследственность не отягощена

Аллергоанамнез: на сладкое аллергическая реакция.

Status praesens: Состояние ребенка тяжелое, за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, аффективно-респираторного синдрома?, судорожной готовности, желтушного синдрома, реализацией внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемическим поражением головного мозга.

Проведены обследования:

Общий анализ крови: от 09.11.2017 HB – 100 г/л, эрит – 2,95, *10¹², гемотакрит – 28,3%,тромбоциты -376* 10⁹/л, лейк –6,3 * 10⁹/л, лимфоциты – 68,8 %, СОЭ-25 мм/час.

Биохимия крови от 09.10.2017г. общ белок 47 г/л,альбумин 36,13 ммоль/л, мочевина 3,6 ммоль/л, креатинин 52 ммоль/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, общ билирубин -424,4 мкмоль/л, прямой биллирубин 12,21 мкмоль/л, Алт – 6 м/с Ед/л, АСТ-20 Ед/л.

Общий анализ мочи от 10.10.2017 год - колич-10,0, цвет-соломенный, плос.эпит-1-2, лейк-1-2, оксолаты ++.

Копрограмма от 10.10.17г: форма- неоформл, цвет-желтый, консист-мягкий, жир.кисл-+, мыла-+, лейк-0-1.

На основании вышеуказанных данных выставляется клинический диагноз:

Осн: Церебральная ишемия 2 степени, острый период, средне тяжелая форма. Аффективно-респираторный синдром. Неонатальные судороги.

Соп: неонатальная желтуха затяжное течение.

ДМПП вторичный, аневризма МПП ДХЛЖ. ОАП. СНФКо. Риск по реализации ВУИ, геморрагическому синдрому.

Фон: маловесный к сроку гестации.

Врач: Алимбекова А.Т

Врач-интерн: Исупова Л.А.

14.11.2017

Вр: 08:05 24. ж. 3 д.г.

Т-36,8⁰ С

ЧСС-150В¹

ЧД- 45В¹

Вес – 2700гр.

Состояние ребенка по-прежнему характеризуется как тяжелое за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения, желтушного синдрома, билирубиновой энцефалопатии, реализациии внутриутробной инфекции, гипоксически-ишемического поражения головного мозга. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует вялой двигательной активностью.

Плач средней силы. Кормление СГМ усваивают по 5,0мл. Грудь сосет активно. Глазки открывает, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Рефлексы врожденного автоматизма вызываются, но быстро истощаются. Двигательная активность снижена. Кожные покровы иктеричные, по шкале Крамера 3 зоны. Дыхание самостоятельное. Аускультативно: дыхание ослабленное с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, симметричный, мягкий. Пупок чистый, край печени выступает на +2,0см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стула на момент осмотра не было. Мочится самостоятельно в подгузник.

 

 

Врач: Алимбекова А.Т

Врач-интерн: Исупова Л.А.