Временное проживание необходимо.

Сведения о заявителе

1. Фамилия Устименко

 

Имя (имена) Евгения

 

Отчество Станиславовна

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 16.04.1978г.

 

Г. Луганск Украинская ССР

 

 

 

3. Семейное положение не замужем

 

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

 

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

 

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕК 000409 выдан

Жовтневым РО УМВД Украины в Луганской области 30.06.1995г.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

 

Украина

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

 

которого имеется (имелось прежде),

 

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) русская

(по желанию)

8. Вероисповедание православие

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

 

 

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации французский читаю и перевожу со словарем

 

 

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Украина

 

 

 

12. Образование высшее, Восточноукраинский национальный университет, диплом АН 16236688, выдан 26.06.2001г. подъемно-транспортные, строительные, дорожные, мелиоративные машины и оборудование, специалист (вкладыш с оценками утерян)

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание не имею

 

 

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею

 

 

 

15. Профессиональные знания и навыки инженер отдела охраны

окружающей среды –пол года, специалист, методист факультета -10 лет,

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

Ведущий специалист информационных технологий пол года

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения
01.2004	01.2010	Специалист Луганского института труда и социальных технологий	г. Луганск Украина
01.2010	12.2011	Методист Луганского института труда и социальных технологий	г. Луганск Украина
01.2012	07.2012	Диспетчер Восточноукраинского национального университета	г. Луганск Украина
02.2014	06.2014	Ведущий специалист информационных технологий Восточноукраинского национального университета	г. Луганск Украина
06.2014	01.2016	Временно не работала	Ленинградская обл., г. Сосновый Бор, ул. Ленинградская, д. 6 кв. 30
01.2016	По наст. время	Лаборант МБОУ «СОШ №9 им. В.И. Некрасова»	Ленинградская обл., г. Сосновый Бор, Липовский проезд, 13

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

 

Невоеннообязанная

 

 

 

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации

(в случае подачи заявления

 

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании Ленинградская область, г. Сосновый Бор,

(в случае подачи заявления в территориальный

Ул. Ленинградская, 6-30, тел. 8-813-692-44-12

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

Свидетельство о предоставлении временного убежища на территории

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,